Terapia Hemodinâmica Objetivo-dirigida em Pacientes Submetidos a Grandes Ressecções Hepáticas (GOAL-HEMO)

O estudo foi realizado como um estudo prospectivo randomizado no Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva e no Departamento de Cirurgia do Hospital Universitário de Ciudad Real, Espanha.Faculdade. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local. Todos os pacientes agendados para ressecção hepática de mais de dois segmentos foram considerados elegíveis para inclusão no estudo. Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos, peso corporal inferior a 50 kg ou superior a 150 kg, ritmo cardíaco irregular, doença cardiovascular grave (insuficiência cardíaca crónica, anomalia valvular, cardiomiopatia, etc.), disfunção hepática grave (escore B de Child Pugh ou C). Todos os participantes assinaram consentimento informado antes da inclusão no estudo.

Protocolo do estudo.

Os pacientes elegíveis foram igualmente randomizados em dois grupos de estudo: 1) perioperatório padrão (grupo controle) e 2) manejo hemodinâmico baseado na análise do contorno do pulso da artéria radial (grupo GDHT). A randomização foi realizada um dia antes da cirurgia pelo membro do estudo responsável pela administração da anestesia usando a técnica de envelope opaco lacrado armazenado em recipientes não transparentes com alocação de grupo na proporção de 1:1. Apenas os pacientes eram cegos para a alocação do grupo. Os prestadores de cuidados e os investigadores não puderam ser cegados devido à presença do monitor de tendência do índice cardíaco.

Manejo intraoperatório.

Todos os indivíduos receberam anestesia balanceada, i.v. indução anestésica e relaxantes neuromusculares; por razões pragmáticas, sua administração ficou a critério do anestesista. O monitoramento do índice biespectral foi usado para monitorar a profundidade da anestesia. O sevoflurano foi usado para manutenção da anestesia, com uma faixa-alvo de BIS de 40-60. A colocação do cateter venoso central e o monitoramento invasivo da pressão arterial radial foram realizados de acordo com a preferência do anestesista.

Todos os indivíduos tiveram monitoramento anestésico básico com ECG de cinco derivações, oximetria de pulso e pressão arterial oscilométrica; pelo menos um periférico i.v. linha foi estabelecida. Todos os indivíduos receberam medidas padrão para manter a saturação de oxigênio por oximetria de pulso >94%, normotermia e frequência cardíaca <100 batimentos min-1. A ventilação com fração inspirada de oxigênio de 60% foi controlada mecanicamente para manter a PaCO2 entre 4,7 e 6,0 kPa, com pressão expiratória final positiva de 4-6mm Hg e volume corrente de 6-8 ml kg-1.

Nos casos em que foi utilizado MP, os dados hemodinâmicos foram registrados um minuto antes da pinça, um minuto após a pinça e um minuto após a liberação da MP. A efedrina foi administrada em caso de instabilidade hemodinâmica (pressão arterial média < 65 mmHg) e se repetidos bolus foram ineficazes, a infusão de noradrenalina foi iniciada.

Em caso de perda aguda de sangue (mais de 150 mL/min ou mais de 500 mL), a infusão de colóide foi administrada em relação à dose máxima recomendada (30 mL/kg).

Em ambos os grupos, a perda de sangue foi compensada pela infusão de colóide na proporção de 1:1. Os concentrados de hemácias foram transfundidos para hemoglobina <10 g dl-1 em indivíduos com comorbidades cardíacas, ou <7 g dl-1 naqueles sem comorbidades cardíacas.

Os dados hemodinâmicos foram documentados a cada 15 minutos. No início da ressecção hepática, no meio e no final da cirurgia, amostras de sangue foram coletadas para gasometria arterial e venosa central. No final da cirurgia, foram registrados a administração total de catecolaminas, perda estimada de sangue, produção de urina e fluidos infundidos. O tempo entre o término da cirurgia e a extubação foi registrado.

Grupo GDH.

A linha arterial foi adicionalmente conectada ao monitor de tendência do índice cardíaco (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Munique, Alemanha).

Foi administrada fluidoterapia. Antes da ressecção hepática (fase estática), todos os pacientes receberam infusão contínua de fluidos cristaloides balanceados (Ringer,s lactato) a 1 ml kg-1h-1 Após a ressecção hepática (fase dinâmica), os pacientes receberam uma avaliação hemodinâmica inicial baseada em VPP, IC e MAP, como mostrado na Figura 1. Primeiro, a pré-carga foi otimizada pela carga de fluido até que o PPV fosse <14% ou VVS <12%, os indivíduos receberam 4 ml kg-1 de solução coloidal a cada 5 minutos. Nesse ponto, o IC otimizado de pré-carga individual do paciente foi determinado e usado como meta hemodinâmica até o final da cirurgia. Somente se esse valor fosse inferior a 2,5 L/min/(m2), os inotrópicos eram aplicados para atingir esse IC mínimo, servindo como parâmetro de segurança para evitar que os pacientes apresentassem baixo débito cardíaco. Se VPP e IC estivessem dentro da faixa-alvo, mas a PAM estivesse abaixo de 65 mmHg ou VPP/VVS>1,2, os vasopressores eram iniciados. Após a avaliação inicial, os pacientes foram reavaliados a cada 15 minutos no intraoperatório para manter os valores