Tavoitteeseen kohdistettu hemodynaaminen hoito potilailla, joille tehdään suuri maksaresektio (GOAL-HEMO)

Tutkimus suoritettiin prospektiivisena satunnaistettuna tutkimuksena Espanjan Universitario de Ciudad Realin sairaalan anestesiologian ja tehohoitolääketieteen osastolla ja kirurgian osastolla. Paikallinen eettinen komitea hyväksyi tutkimuksen. Kaikki potilaat, joille oli suunniteltu maksan resektio useammasta kuin kahdesta segmentistä, todettiin kelvollisiksi tutkimukseen. Poissulkemiskriteerit olivat: ikä alle 18, paino alle 50 kg tai yli 150 kg, epäsäännöllinen sydämen rytmi, vakava sydän- ja verisuonisairaus (krooninen sydämen vajaatoiminta, läppäpoikkeavuus, kardiomyopatia jne.), vaikea maksan toimintahäiriö (Child Pugh -pistemäärä B tai C). Kaikki osallistujat allekirjoittivat tietoisen suostumuksen ennen tutkimukseen osallistumista.

Tutkimuksen pöytäkirja.

Tukikelpoiset potilaat satunnaistettiin tasaisesti kahteen tutkimusryhmään: 1) Normaali perioperatiivinen (vertailuryhmä) ja 2) hemodinaminen hoito, joka perustuu säteittäisen valtimon pulssin ääriviivaanalyysiin (GDHT-ryhmä). Satunnaistuksen suoritti leikkausta edeltävänä päivänä anestesian toimittamisesta vastaava tutkimusjäsen käyttäen suljettua läpinäkymätöntä kirjekuoritekniikkaa, joka oli säilytetty läpinäkymättömissä säiliöissä ja ryhmät jaettiin suhteessa 1:1. Vain potilaat sokeutuivat ryhmien jakamiseen. Hoitohenkilöitä ja tutkijoita ei voitu sokeuttaa sydänindeksin trendimittarin läsnäolon vuoksi.

Intraoperatiivinen hallinta.

Kaikki koehenkilöt saivat tasapainoisen anestesian, i.v. anestesia-induktio ja hermolihasrelaksantit; pragmaattisista syistä niiden antaminen oli nukutuslääkärin harkinnan varassa. Anestesian syvyyden seurantaan käytettiin kaksispektristä indeksiä. Sevofluraania käytettiin anestesian ylläpitoon, BIS-tavoitealueella 40-60. Keskuslaskimokatetrin asennus ja invasiivinen radiaalisen valtimoverenpaineen seuranta suoritettiin nukutuslääkärin toiveiden mukaan.

Kaikilla koehenkilöillä oli peruspuudutusseuranta viisikytkentäisellä EKG:llä, pulssioksimetrialla ja oskillometrisellä verenpaineella; vähintään yksi perifeerinen i.v. linja perustettiin. Kaikki koehenkilöt saivat standardinmukaisia ​​toimenpiteitä happisaturaation ylläpitämiseksi pulssioksimetrialla > 94 %, normotermiaa ja sykettä < 100 lyöntiä min-1. Ilmanvaihtoa 60 % sisäänhengitetyllä happifraktiolla ohjattiin mekaanisesti PaCO2:n pitämiseksi välillä 4,7 - 6,0 kPa, positiivisella uloshengityspaineella 4-6 mm Hg ja hengityksen tilavuudella 6-8 ml kg-1.

Tapauksissa, joissa käytettiin PM:ää, hemodynaamiset tiedot tallennettiin minuutti ennen puristusta, minuutti puristimen jälkeen ja minuutti PM:n vapautumisen jälkeen. Efedriiniä annettiin hemodynaamisen epävakauden (keskimääräinen valtimopaine < 65 mmHg) tapauksessa ja jos toistetut bolukset eivät olleet tehokkaita, aloitettiin noradrenaliini-infuusio.

Akuutin verenhukan tapauksessa (yli 150 ml/min tai yli 500 ml) annettiin kolloidi-infuusiota suhteessa enimmäisannokseen (30 ml/kg).

Molemmissa ryhmissä verenhukka kompensoitiin kolloidin infuusiolla suhteessa 1:1. Pakatuista punasoluista siirrettiin hemoglobiini <10 g dl-1 potilailla, joilla oli sydänsairauksia, tai <7 g dl-1 niillä, joilla ei ollut sydänsairauksia.

Hemodynaamiset tiedot dokumentoitiin 15 minuutin välein. Maksaresektion alussa otettiin verinäytteitä valtimo- ja keskuslaskimoverikaasuanalyysiä varten leikkauksen keskeltä ja lopussa. Leikkauksen lopussa katekoliamiinin kokonaisanto, arvioitu verenhukka, virtsan eritys ja infusoidut nesteet kirjattiin. Leikkauksen päättymisen ja ekstuboinnin välinen aika kirjattiin.

GDHT ryhmä.

Valtimolinja liitettiin lisäksi sydänindeksin trendimittariin (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Saksa).

Nesteterapiaa annettiin. Ennen maksaresektiota (staattinen vaihe) kaikki potilaat saivat jatkuvan tasapainotettujen kristalloidisten nesteiden (Ringerin laktaatti) infuusion 1 ml:lla kg-1h-1 Maksaresektion (dynaaminen vaihe) jälkeen potilaat saivat alustavan hemodynaamisen arvioinnin PPV:n, CI:n perusteella. ja MAP, kuten kuvassa 1. Ensin esikuormitus optimoitiin nestelatauksella, kunnes PPV oli <14 % tai VVS <12 %, koehenkilöille annettiin 4 ml kg-1 boluksia kolloidiliuosta 5 minuutin välein. Tässä vaiheessa potilaan yksilöllinen esikuormitukselle optimoitu CI määritettiin ja sitä käytettiin hemodynaamisena tavoitteena leikkauksen loppuun asti. Ainoastaan ​​jos tämä arvo oli alle 2,5 l/min/(m2), inotrooppeja käytettiin tämän vähimmäisluvan saavuttamiseksi, mikä toimii turvallisuusparametrina estämään potilaita alhaisesta sydämen minuuttitilavuudesta. Jos PPV ja CI olivat tavoitealueella, mutta MAP oli alle 65 mmHg tai PPV/VVS > 1,2, vasopressorit aloitettiin. Alkuarvioinnin jälkeen potilaat arvioitiin uudelleen 15 minuutin välein leikkauksen aikana arvojen säilyttämiseksi