Målinriktad hemodynamisk terapi hos patienter som genomgår större leverresektion (GOAL-HEMO)

Studien utfördes som en prospektiv randomiserad studie vid avdelningen för anestesiologi och intensivvårdsmedicin och avdelningen för kirurgi vid sjukhuset Universitario de Ciudad Real, Spain.Faculty. Studien godkändes av den lokala etiska kommittén. Alla patienter schemalagda för leverresektion av mer än två segment befanns vara kvalificerade för studieinkludering. Uteslutningskriterier var: ålder mindre än 18, kroppsvikt mindre än 50 kg eller mer än 150 kg, oregelbunden hjärtrytm, allvarlig hjärt-kärlsjukdom (kronisk hjärtsvikt, valvulär abnormitet, kardiomyopati, etc.), allvarlig leverdysfunktion (Child Pugh poäng B eller C). Alla deltagare undertecknade informerat samtycke innan studieinkludering.

Studiens protokoll.

Berättigade patienter randomiserades lika mycket i två studiegrupper: 1) Standard perioperativ (kontrollgrupp) och 2) hemodinamisk behandling baserad på radial artärens pulskonturanalys (GDHT-grupp). Randomisering utfördes dagen före operationen av studiemedlemmen ansvarig för anestesitillförseln med förseglad ogenomskinlig kuvertteknik förvarad i icke-transparenta behållare med grupptilldelning i förhållandet 1:1. Endast patienter var blinda för grupptilldelning. Vårdgivare och utredare kunde inte förblindas på grund av närvaron av trendmätaren för hjärtindex.

Intraoperativ ledning.

Alla försökspersoner fick balanserad anestesi, i.v. bedövningsinduktion och neuromuskulära avslappnande medel; av pragmatiska skäl var deras administrering efter narkosläkarens gottfinnande. Bispektral indexövervakning användes för att övervaka djupet av anestesi. Sevofluran användes för underhåll av anestesi, med ett BIS-målintervall på 40-60. Central venkateterplacering och invasiv radiell arteriell blodtrycksövervakning utfördes enligt narkosläkarens preferens.

Alla försökspersoner hade grundläggande anestesiövervakning med femavlednings-EKG, pulsoximetri och oscillometriskt blodtryck; minst en perifer i.v. linje upprättades. Alla försökspersoner fick standardmått för att upprätthålla syremättnad genom pulsoximetri >94 %, normotermi och hjärtfrekvens <100 slag min-1. Ventilation med inandad syrefraktion på 60 % kontrollerades mekaniskt för att bibehålla PaCO2 mellan 4,7 och 6,0 kPa, med ett positivt slutexpiratoriskt tryck på 4-6 mm Hg och tidalvolym på 6-8 ml kg-1.

I de fall då PM användes, registrerades hemodynamiska data en minut före klämman, en minut efter klämman och en minut efter PM:s släppning. Efedrin gavs vid hemodynamisk instabilitet (medelartärtryck <65 mmHg) och om upprepade bolusdoser var ineffektiva påbörjades noradrenalininfusion.

I ett fall av akut blodförlust (mer än 150 ml/min eller mer än 500 ml) administrerades kolloidinfusion med avseende på maximal rekommenderad dos (30 ml/kg).

I båda grupperna kompenserades blodförlusten genom infusion av kolloid i förhållandet 1:1. Packade röda blodkroppar transfunderades för hemoglobin <10 g dl-1 hos patienter med hjärtkomorbiditet, eller <7 g dl-1 hos de utan hjärtkomorbiditet.

Hemodynamiska data dokumenterades var 15:e minut. I början av leverresektionen togs blodprover i mitten och i slutet av operationen för arteriell och central venös blodgasanalys. Vid slutet av operationen registrerades total katekolaminadministrering, uppskattad blodförlust, urinproduktion och infunderade vätskor. Tiden mellan slutet av operationen och extuberingen registrerades.

GDHT-gruppen.

Artärlinjen var dessutom ansluten till trendmätaren för hjärtindex (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Tyskland).

Vätskebehandling gavs. Före leverresektion (statisk fas) fick alla patienter kontinuerlig infusion av balanserade kristalloida vätskor (Ringer,s laktat) vid 1 ml kg-1h-1 Efter leverresektion (dynamisk fas) fick patienterna en initial hemodynamisk bedömning baserad på PPV, CI och MAP, som visas i figur 1. Först optimerades förbelastningen genom vätskeladdning tills PPV var <14 % eller VVS <12 %, försökspersonerna fick 4 ml kg-1 bolus kolloidlösning var 5:e minut. Vid denna tidpunkt bestämdes patientens individuella förbelastningsoptimerade CI och användes som det hemodynamiska målet fram till slutet av operationen. Endast om detta värde var under 2,5 l/min/(m2) applicerades inotroper för att nå detta lägsta CI, vilket tjänade som en säkerhetsparameter för att förhindra patienter från låg hjärtminutvolym. Om PPV och CI låg inom målintervallet men MAP var under 65 mmHg eller PPV/VVS>1,2 startade vasopressorer. Efter den första bedömningen omvärderades patienterna var 15:e minut intraoperativt för att bibehålla värden