Målrettet hæmodynamisk terapi hos patienter, der gennemgår større leverresektion (GOAL-HEMO)

Undersøgelsen blev udført som et prospektivt randomiseret forsøg på afdelingen for anæstesiologi og intensivmedicin og afdelingen for kirurgi på Hospital Universitario de Ciudad Real, Spanien. Fakultetet. Undersøgelsen blev godkendt af den lokale etiske komité. Alle patienter, der var planlagt til leverresektion af mere end to segmenter, blev fundet kvalificerede til undersøgelsesinklusionen. Eksklusionskriterier var: alder under 18 år, kropsvægt mindre end 50 kg eller mere end 150 kg, uregelmæssig hjerterytme, alvorlig hjerte-kar-sygdom (kronisk hjertesvigt, hjerteklapabnormalitet, kardiomyopati osv.), alvorlig leverdysfunktion (Child Pugh score B eller C). Alle deltagere underskrev informeret samtykke forud for undersøgelsens inklusion.

Protokol for undersøgelsen.

Kvalificerede patienter blev ligeligt randomiseret i to undersøgelsesgrupper: 1) Standard perioperativ (kontrolgruppe) og 2) hæmodinamisk behandling baseret på radial arterie-pulskonturanalyse (GDHT-gruppe). Randomisering blev udført dagen før operationen af ​​undersøgelsesmedlemmet, der var ansvarlig for anæstesiafgivelse ved brug af forseglet uigennemsigtig kuvertteknik opbevaret i ikke-gennemsigtige beholdere med gruppetildeling i forholdet 1:1. Kun patienter blev blindet for gruppetildeling. Plejeudbydere og efterforskere kunne ikke blindes på grund af tilstedeværelsen af ​​hjerteindekstrendmonitoren.

Intraoperativ ledelse.

Alle forsøgspersoner fik balanceret bedøvelse, i.v. bedøvelsesinduktion og neuromuskulære afslappende midler; af pragmatiske årsager var deres administration efter anæstesilægens skøn. Bispektral indeksovervågning blev brugt til at overvåge dybden af ​​anæstesi. Sevofluran blev brugt til vedligeholdelse af anæstesi med et BIS-målområde på 40-60. Placering af centralt venekateter og invasiv radial arteriel blodtryksovervågning blev udført efter anæstesilægens præference.

Alle forsøgspersoner havde grundlæggende anæstesimonitorering med femaflednings-EKG, pulsoximetri og oscillometrisk blodtryk; mindst én perifer i.v. linje blev etableret. Alle forsøgspersoner modtog standardmål for at opretholde iltmætning ved pulsoximetri >94 %, normotermi og hjertefrekvens <100 slag min-1. Ventilation med indåndet oxygenfraktion på 60 % blev mekanisk styret for at opretholde PaCO2 mellem 4,7 og 6,0 kPa, med et positivt slutekspiratorisk tryk på 4-6 mm Hg og tidalvolumen på 6-8 ml kg-1.

I tilfælde, hvor PM blev brugt, blev hæmodynamiske data registreret et minut før klemmen, et minut efter klemmen og et minut efter PM's frigivelse. Efedrin blev givet i tilfælde af hæmodynamisk ustabilitet (gennemsnitligt arterielt tryk <65 mmHg), og hvis gentagne bolusdoser var ineffektive, blev noradrenalininfusion startet.

I tilfælde af akut blodtab (mere end 150 ml/min eller mere end 500 ml) blev kolloidinfusion af givet med hensyn til maksimal anbefalet dosis (30 ml/kg).

I begge grupper blev blodtab kompenseret ved infusion af kolloid i forholdet 1:1. Pakkede røde blodlegemer blev transfunderet for hæmoglobin <10 g dl-1 hos forsøgspersoner med hjertekomorbiditet eller <7 g dl-1 hos dem uden hjertekomorbiditet.

Hæmodynamiske data blev dokumenteret hvert 15. minut. Ved begyndelsen af ​​leverresektionen blev der udtaget blodprøver i midten og i slutningen af ​​operationen til arteriel og central venøs blodgasanalyse. Ved slutningen af ​​operationen blev total katekolaminadministration, estimeret blodtab, urinproduktion og infunderede væsker registreret. Tiden mellem afslutningen af ​​operationen og ekstubationen blev registreret.

GDHT gruppe.

Den arterielle linje var desuden forbundet til hjerteindekstrendmonitoren (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Tyskland).

Væskebehandling blev givet. Før leverresektion (statisk fase) modtog alle patienter kontinuerlig infusion af balancerede krystalloide væsker (Ringer,s lactate) på 1 ml kg-1h-1 Efter leverresektion (dynamisk fase) modtog patienterne en indledende hæmodynamisk vurdering baseret på PPV, CI og MAP, som vist i figur 1. For det første blev preload optimeret ved væskefyldning, indtil PPV var <14 % eller VVS <12 %, forsøgspersonerne fik 4 ml kg-1 bolus kolloidopløsning hvert 5. minut. På dette tidspunkt blev patientens individuelle præbelastningsoptimerede CI bestemt og brugt som det hæmodynamiske mål indtil slutningen af ​​operationen. Kun hvis denne værdi var under 2,5 l/min/(m2), blev inotroper anvendt for at nå dette minimum CI, hvilket tjente som en sikkerhedsparameter til at forhindre patienter i at få lavt hjertevolumen. Hvis PPV og CI var inden for målområdet, men MAP var under 65 mmHg eller PPV/VVS>1,2, blev vasopressorer startet. Efter den indledende vurdering blev patienterne revurderet hvert 15. minut intraoperativt for at opretholde værdierne