Målrettet hemodynamisk terapi hos pasienter som gjennomgår større leverreseksjon (GOAL-HEMO)

Studien ble utført som en prospektiv randomisert studie ved avdelingen for anestesiologi og intensivmedisin og avdelingen for kirurgi ved sykehuset Universitario de Ciudad Real, Spania. Fakultetet. Studien ble godkjent av den lokale etiske komiteen. Alle pasienter som var planlagt for leverreseksjon av mer enn to segmenter ble funnet kvalifisert for studieinkludering. Eksklusjonskriterier var: alder under 18 år, kroppsvekt mindre enn 50 kg eller mer enn 150 kg, uregelmessig hjerterytme, alvorlig hjerte- og karsykdom (kronisk hjertesvikt, klaffeavvik, kardiomyopati osv.), alvorlig leverdysfunksjon (Child Pugh score B eller C). Alle deltakerne signerte informert samtykke før studieinkludering.

Protokoll for studien.

Kvalifiserte pasienter ble like randomisert i to studiegrupper: 1) Standard perioperativ (kontrollgruppe) og 2) hemodinamisk behandling basert på radial arteriepulskonturanalyse (GDHT-gruppe). Randomisering ble utført dagen før operasjonen av studiemedlemmet ansvarlig for anestesilevering ved bruk av forseglet ugjennomsiktig konvoluttteknikk lagret i ugjennomsiktige beholdere med gruppetildeling i forholdet 1:1. Bare pasienter ble blindet for gruppetildeling. Pleieleverandører og etterforskere kunne ikke blindes på grunn av tilstedeværelsen av hjerteindekstrendmonitoren.

Intraoperativ ledelse.

Alle forsøkspersoner fikk balansert anestesi, i.v. bedøvelsesinduksjon og nevromuskulære avslappende midler; av pragmatiske grunner var administrasjonen deres etter anestesilegens skjønn. Bispektral indeksovervåking ble brukt for å overvåke dybden av anestesi. Sevofluran ble brukt til vedlikehold av anestesi, med et BIS-målområde på 40-60. Plassering av sentralt venekateter og invasiv radial arteriell blodtrykksmåling ble utført etter anestesilegens preferanser.

Alle forsøkspersonene hadde grunnleggende anestesiovervåking med femavlednings-EKG, pulsoksymetri og oscillometrisk blodtrykk; minst én perifer i.v. linje ble etablert. Alle forsøkspersoner fikk standardmål for å opprettholde oksygenmetning ved pulsoksymetri >94 %, normotermi og hjertefrekvens <100 slag min-1. Ventilasjon med inspirert oksygenfraksjon på 60 % ble mekanisk kontrollert for å opprettholde PaCO2 mellom 4,7 og 6,0 kPa, med et positivt endeekspirasjonstrykk på 4-6 mm Hg og tidalvolum på 6-8 ml kg-1.

I tilfeller der PM ble brukt, ble hemodynamiske data registrert ett minutt før klemmen, ett minutt etter klemmen og ett minutt etter PMs utløsning. Efedrin ble gitt ved hemodynamisk ustabilitet (gjennomsnittlig arterielt trykk <65 mmHg) og hvis gjentatte boluser var ineffektive, ble noradrenalininfusjon startet.

I et tilfelle av akutt blodtap (mer enn 150 ml/min eller mer enn 500 ml), ble kolloidinfusjon administrert med hensyn til maksimal anbefalt dose (30 ml/kg).

I begge gruppene ble blodtap kompensert ved infusjon av kolloid i forholdet 1:1. Pakkede røde blodlegemer ble transfundert for hemoglobin <10 g dl-1 hos personer med hjertekomorbiditet, eller <7 g dl-1 hos de uten hjertekomorbiditet.

Hemodynamiske data ble dokumentert hvert 15. minutt. Ved begynnelsen av leverreseksjonen ble det tatt blodprøver i midten og ved slutten av operasjonen for arteriell og sentral venøs blodgassanalyse. Ved slutten av operasjonen ble total katekolaminadministrering, estimert blodtap, urinproduksjon og infunderte væsker registrert. Tiden mellom avsluttet operasjon og ekstubasjon ble registrert.

GDHT-gruppen.

Den arterielle linjen ble i tillegg koblet til hjerteindekstrendmonitoren (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Tyskland).

Væskebehandling ble gitt. Før leverreseksjon (statisk fase) fikk alle pasienter kontinuerlig infusjon av balanserte krystalloide væsker (Ringer,s lactate) ved 1 ml kg-1h-1 Etter leverreseksjon (dynamisk fase) fikk pasientene en initial hemodynamisk vurdering basert på PPV, CI og MAP, som vist i figur 1. Først ble forhåndsbelastningen optimalisert ved væskefylling til PPV var <14 % eller VVS <12 %, forsøkspersonene fikk 4 ml kg-1 bolus kolloidløsning hvert 5. minutt. På dette tidspunktet ble pasientens individuelle forhåndsbelastningsoptimerte CI bestemt og brukt som hemodynamisk mål frem til slutten av operasjonen. Bare hvis denne verdien var under 2,5 l/min/(m2), ble inotroper brukt for å nå denne minimums-CI, og tjente som en sikkerhetsparameter for å hindre pasienter fra lavt hjertevolum. Hvis PPV og CI var innenfor målområdet, men MAP var under 65 mmHg eller PPV/VVS>1,2, ble vasopressorer startet. Etter den første vurderingen ble pasientene revurdert hvert 15. minutt intraoperativt for å opprettholde verdier