Terapia hemodinámica dirigida por objetivos en pacientes sometidos a resección hepática mayor (GOAL-HEMO)

El estudio se realizó como un ensayo prospectivo aleatorizado en el Departamento de Anestesiología y Medicina Intensiva y el Departamento de Cirugía del Hospital Universitario de Ciudad Real, España. Facultad. El estudio fue aprobado por el comité de ética local. Todos los pacientes programados para resección hepática de más de dos segmentos fueron elegibles para la inclusión en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: edad inferior a 18 años, peso corporal inferior a 50 kg o superior a 150 kg, ritmo cardíaco irregular, enfermedad cardiovascular grave (insuficiencia cardíaca crónica, anomalía valvular, miocardiopatía, etc.), disfunción hepática grave (puntuación B de Child Pugh o C). Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de la inclusión en el estudio.

Protocolo del estudio.

Los pacientes elegibles fueron igualmente aleatorizados en dos grupos de estudio: 1) perioperatorio estándar (grupo de control) y 2) manejo hemodinámico basado en el análisis del contorno del pulso de la arteria radial (grupo GDHT). La aleatorización fue realizada el día antes de la cirugía por el miembro del estudio responsable de la administración de la anestesia mediante la técnica de sobres opacos sellados almacenados en recipientes no transparentes con asignación de grupos en una proporción de 1:1. Solo los pacientes estaban cegados a la asignación de grupos. Los proveedores de atención y los investigadores no pudieron estar cegados debido a la presencia del monitor de tendencias del índice cardíaco.

Manejo intraoperatorio.

Todos los sujetos recibieron anestesia balanceada, i.v. inducción anestésica y relajantes neuromusculares; por razones pragmáticas, su administración quedó a criterio del anestesista. Se utilizó la monitorización del índice biespectral para controlar la profundidad de la anestesia. Se utilizó sevoflurano para el mantenimiento de la anestesia, con un rango objetivo de BIS de 40-60. Se realizó colocación de catéter venoso central y monitoreo invasivo de presión arterial radial según preferencia del anestesista.

Todos los sujetos tenían monitorización anestésica básica con ECG de cinco derivaciones, oximetría de pulso y presión arterial oscilométrica; al menos un periférico i.v. se estableció la línea. Todos los sujetos recibieron medidas estándar para mantener la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso >94 %, normotermia y frecuencia cardíaca <100 latidos min-1. La ventilación con fracción de oxígeno inspirado del 60% fue controlada mecánicamente para mantener la PaCO2 entre 4,7 y 6,0 kPa, con una presión positiva al final de la espiración de 4-6 mm Hg y un volumen corriente de 6-8 ml kg-1.

En los casos en que se utilizó PM, los datos hemodinámicos se registraron un minuto antes del pinzamiento, un minuto después del pinzamiento y un minuto después de la liberación del PM. Se administró efedrina en caso de inestabilidad hemodinámica (presión arterial media <65 mmHg) y si los bolos repetidos no fueron efectivos, se inició la infusión de noradrenalina.

En caso de pérdida aguda de sangre (más de 150 ml/min o más de 500 ml), se administró una infusión de coloides con respecto a la dosis máxima recomendada (30 ml/kg).

En ambos grupos, la pérdida de sangre se compensó con infusión de coloide en una proporción de 1:1. Se transfundieron concentrados de glóbulos rojos para hemoglobina <10 g dl-1 en sujetos con comorbilidades cardíacas, o <7 g dl-1 en aquellos sin comorbilidades cardíacas.

Los datos hemodinámicos se documentaron cada 15 minutos. Al comienzo de la resección hepática, a la mitad y al final de la cirugía, se extrajeron muestras de sangre para análisis de gases en sangre arterial y venosa central. Al final de la cirugía, se registraron la administración total de catecolaminas, la pérdida estimada de sangre, la producción de orina y los líquidos infundidos. Se registró el tiempo entre el final de la cirugía y la extubación.

grupo GDHT.

La línea arterial se conectó adicionalmente al monitor de tendencia del índice cardíaco (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Munich, Alemania).

Se administró fluidoterapia. Antes de la resección hepática (Fase estática) todos los pacientes recibieron infusión continua de líquidos cristaloides balanceados (Ringer,s lactato) a 1 ml kg-1h-1 Después de la resección hepática (Fase dinámica), los pacientes recibieron una evaluación hemodinámica inicial basada en VPP, CI y MAP, como se muestra en la Figura 1. En primer lugar, la precarga se optimizó mediante la carga de fluidos hasta que el PPV fue <14 % o VVS <12 %, los sujetos recibieron bolos de 4 ml kg-1 de solución coloidal cada 5 minutos. En este punto, se determinó el IC optimizado de precarga individual del paciente y se utilizó como objetivo hemodinámico hasta el final de la cirugía. Solo si este valor estaba por debajo de 2,5 L/min/(m2), se aplicaban inotrópicos para alcanzar este IC mínimo, sirviendo como parámetro de seguridad para evitar que los pacientes tuvieran bajo gasto cardíaco. Si el VPP y el IC estaban dentro del rango objetivo pero la PAM estaba por debajo de 65 mmHg o VPP/VVS>1,2, se iniciaban vasopresores. Después de la evaluación inicial, los pacientes fueron reevaluados cada 15 minutos en el intraoperatorio para mantener los valores