Zielgerichtete hämodynamische Therapie bei Patienten, die sich einer großen Leberresektion unterziehen (GOAL-HEMO)

Die Studie wurde als prospektive randomisierte Studie an der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin und der Abteilung für Chirurgie des Krankenhauses Universitario de Ciudad Real, Spanien, durchgeführt. Fakultät. Die Studie wurde von der lokalen Ethikkommission genehmigt. Alle Patienten, bei denen eine Leberresektion von mehr als zwei Segmenten geplant war, wurden für die Aufnahme in die Studie als geeignet befunden. Ausschlusskriterien waren: Alter unter 18 Jahren, Körpergewicht unter 50 kg oder über 150 kg, unregelmäßiger Herzrhythmus, schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen (chronische Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler, Kardiomyopathie etc.), schwere Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Score B oder C). Alle Teilnehmer unterzeichneten vor dem Studieneinschluss eine Einverständniserklärung.

Protokoll der Studie.

Geeignete Patienten wurden gleichermaßen in zwei Studiengruppen randomisiert: 1) Perioperative Standardbehandlung (Kontrollgruppe) und 2) hämodiamisches Management auf der Grundlage einer Radialarterien-Pulskonturanalyse (GDHT-Gruppe). Die Randomisierung wurde am Tag vor der Operation durch das für die Anästhesieabgabe verantwortliche Studienmitglied unter Verwendung einer versiegelten undurchsichtigen Umschlagtechnik durchgeführt, die in nicht transparenten Behältern mit Gruppenzuordnung im Verhältnis 1:1 gelagert wurde. Nur Patienten wurden für die Gruppenzuordnung verblindet. Leistungserbringer und Untersucher konnten durch das Vorhandensein des Herzindex-Trendmonitors nicht geblendet werden.

Intraoperatives Management.

Alle Probanden erhielten eine balancierte Anästhesie, i.v. anästhetische Induktion und neuromuskuläre Relaxantien; ihre Verabreichung lag aus pragmatischen Gründen im Ermessen des Anästhesisten. Zur Überwachung der Anästhesietiefe wurde ein bispektrales Index-Monitoring verwendet. Sevofluran wurde zur Aufrechterhaltung der Anästhesie mit einem BIS-Zielbereich von 40-60 verwendet. Die Platzierung eines zentralen Venenkatheters und die invasive radiärarterielle Blutdrucküberwachung wurden nach Vorliebe des Anästhesisten durchgeführt.

Alle Probanden hatten eine grundlegende anästhetische Überwachung mit Fünf-Kanal-EKG, Pulsoximetrie und oszillometrischem Blutdruck; mindestens ein peripheres i.v. Linie eingerichtet wurde. Alle Probanden erhielten Standardmessungen zur Aufrechterhaltung der Sauerstoffsättigung durch Pulsoximetrie > 94 %, Normothermie und Herzfrequenz < 100 Schläge min-1. Die Beatmung mit einem eingeatmeten Sauerstoffanteil von 60 % wurde mechanisch gesteuert, um den PaCO2 zwischen 4,7 und 6,0 ​​kPa bei einem positiven endexspiratorischen Druck von 4-6 mm Hg und einem Tidalvolumen von 6-8 ml kg-1 zu halten.

In Fällen, in denen PM verwendet wurde, wurden hämodynamische Daten eine Minute vor dem Klemmen, eine Minute nach dem Klemmen und eine Minute nach der Freigabe des PM aufgezeichnet. Bei hämodynamischer Instabilität (mittlerer arterieller Druck < 65 mmHg) wurde Ephedrin gegeben, und wenn wiederholte Boli unwirksam waren, wurde mit einer Noradrenalin-Infusion begonnen.

Bei akutem Blutverlust (mehr als 150 ml/min oder mehr als 500 ml) wurde eine Kolloid-Infusion in Bezug auf die maximal empfohlene Dosis (30 ml/kg) verabreicht.

In beiden Gruppen wurde der Blutverlust durch Infusion von Kolloid im Verhältnis 1:1 kompensiert. Erythrozytenkonzentrate wurden für Hämoglobin < 10 g dl-1 bei Patienten mit kardialen Komorbiditäten oder < 7 g dl-1 bei Patienten ohne kardiale Komorbiditäten transfundiert.

Hämodynamische Daten wurden alle 15 Minuten dokumentiert. Zu Beginn der Leberresektion, Mitte und am Ende der Operation wurden Blutproben zur arteriellen und zentralvenösen Blutgasanalyse entnommen. Am Ende der Operation wurden die gesamte Katecholaminverabreichung, der geschätzte Blutverlust, die Urinausscheidung und die infundierten Flüssigkeiten aufgezeichnet. Die Zeit zwischen dem Ende der Operation und der Extubation wurde aufgezeichnet.

GDHT-Gruppe.

Die arterielle Leitung wurde zusätzlich mit dem Herzindex-Trendmonitor (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, München, Deutschland) verbunden.

Es wurde eine Flüssigkeitstherapie durchgeführt. Vor der Leberresektion (statische Phase) erhielten alle Patienten eine kontinuierliche Infusion von ausgewogenen kristalloiden Flüssigkeiten (Ringer-Laktat) mit 1 ml kg-1h-1. Nach der Leberresektion (dynamische Phase) erhielten die Patienten eine anfängliche hämodynamische Beurteilung basierend auf PPV, CI und MAP, wie in Abbildung 1 gezeigt. Zuerst wurde die Vorbelastung durch Flüssigkeitsbelastung optimiert, bis PPV < 14 % oder VVS < 12 % war, die Probanden erhielten alle 5 Minuten 4 ml kg-1 Boli Kolloidlösung. Zu diesem Zeitpunkt wurde das individuell vorlastoptimierte CI des Patienten bestimmt und als hämodynamisches Ziel bis zum Ende der Operation verwendet. Nur wenn dieser Wert unter 2,5 l/min/(m2) lag, wurden Inotropika verabreicht, um dieses minimale KI zu erreichen, das als Sicherheitsparameter diente, um Patienten vor einem niedrigen Herzzeitvolumen zu schützen. Wenn PPV und CI im Zielbereich, aber MAP unter 65 mmHg oder PPV/VVS > 1,2 waren, wurde mit Vasopressoren begonnen. Nach der Erstbeurteilung wurden die Patienten alle 15 Minuten intraoperativ erneut beurteilt, um die Werte beizubehalten