Terapia emodinamica mirata all'obiettivo nei pazienti sottoposti a resezione epatica maggiore (GOAL-HEMO)

Lo studio è stato condotto come studio prospettico randomizzato presso il Dipartimento di Anestesiologia e Medicina di Terapia Intensiva e il Dipartimento di Chirurgia dell'Ospedale Universitario de Ciudad Real, Spagna.Facoltà. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale. Tutti i pazienti in attesa di resezione epatica di più di due segmenti sono stati ritenuti idonei per l'inclusione nello studio. I criteri di esclusione erano: età inferiore a 18 anni, peso corporeo inferiore a 50 kg o superiore a 150 kg, ritmo cardiaco irregolare, grave malattia cardiovascolare (insufficienza cardiaca cronica, anomalia valvolare, cardiomiopatia, ecc.), grave disfunzione epatica (punteggio Child Pugh B o C). Tutti i partecipanti hanno firmato il consenso informato prima dell'inclusione nello studio.

Protocollo dello studio.

I pazienti eleggibili sono stati ugualmente randomizzati in due gruppi di studio: 1) perioperatorio standard (gruppo di controllo) e 2) gestione emodinamica basata sull'analisi del contorno del polso dell'arteria radiale (gruppo GDHT). La randomizzazione è stata eseguita il giorno prima dell'intervento chirurgico dal membro dello studio responsabile della consegna dell'anestesia utilizzando la tecnica della busta opaca sigillata conservata in contenitori non trasparenti con assegnazione di gruppo in un rapporto 1:1. Solo i pazienti erano accecati dall'assegnazione del gruppo. Gli operatori sanitari e gli investigatori non potevano essere accecati a causa della presenza del monitor del trend dell'indice cardiaco.

Gestione intraoperatoria.

Tutti i soggetti hanno ricevuto anestesia bilanciata, i.v. induzione anestetica e rilassanti neuromuscolari; per ragioni pragmatiche, la loro somministrazione era a discrezione dell'anestesista. Il monitoraggio dell'indice bispettrale è stato utilizzato per monitorare la profondità dell'anestesia. Il sevoflurano è stato utilizzato per il mantenimento dell'anestesia, con un intervallo target BIS di 40-60. Il posizionamento del catetere venoso centrale e il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa radiale sono stati eseguiti in base alle preferenze dell'anestesista.

Tutti i soggetti erano sottoposti a monitoraggio anestetico di base con ECG a cinque derivazioni, pulsossimetria e pressione arteriosa oscillometrica; almeno una periferica i.v. linea è stata stabilita. Tutti i soggetti hanno ricevuto misure standard per mantenere la saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria >94%, normotermia e frequenza cardiaca <100 battiti min-1. La ventilazione con una frazione di ossigeno inspirato del 60% è stata controllata meccanicamente per mantenere la PaCO2 tra 4,7 e 6,0 kPa, con una pressione positiva di fine espirazione di 4-6 mm Hg e un volume corrente di 6-8 ml kg-1.

Nei casi in cui è stato utilizzato PM, i dati emodinamici sono stati registrati un minuto prima del clamp, un minuto dopo il clamp e un minuto dopo il rilascio del PM. L'efedrina veniva somministrata in caso di instabilità emodinamica (pressione arteriosa media <65 mmHg) e se i boli ripetuti erano inefficaci, veniva iniziata l'infusione di noradrenalina.

In un caso di perdita ematica acuta (più di 150 mL/min o più di 500 mL), è stata somministrata un'infusione di colloide rispetto alla dose massima raccomandata (30 mL/kg).

In entrambi i gruppi, la perdita di sangue è stata compensata dall'infusione di colloide in rapporto 1:1. I globuli rossi concentrati sono stati trasfusi per emoglobina <10 g dl-1 in soggetti con comorbidità cardiache, o <7 g dl-1 in quelli senza comorbidità cardiache.

I dati emodinamici sono stati documentati ogni 15 minuti. All'inizio della resezione epatica, a metà e alla fine dell'intervento chirurgico sono stati prelevati campioni di sangue per l'emogasanalisi arteriosa e venosa centrale. Al termine dell'intervento chirurgico sono state registrate la somministrazione totale di catecolamine, la perdita ematica stimata, la produzione di urina ei fluidi infusi. È stato registrato il tempo tra la fine dell'intervento chirurgico e l'estubazione.

gruppo GDHT.

La linea arteriosa è stata inoltre collegata al monitor del trend dell'indice cardiaco (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Monaco, Germania).

È stata somministrata la fluidoterapia. Prima della resezione epatica (fase statica) tutti i pazienti hanno ricevuto un'infusione continua di fluidi cristalloidi bilanciati (Ringer,s lattato) a 1 ml kg-1h-1 Dopo la resezione epatica (fase dinamica), i pazienti hanno ricevuto una valutazione emodinamica iniziale basata su PPV, CI e MAP, come mostrato nella Figura 1. In primo luogo, il precarico è stato ottimizzato mediante il caricamento di fluidi fino a quando PPV era <14% o VVS <12%, ai soggetti sono stati somministrati 4 ml kg-1 boli di soluzione colloidale ogni 5 minuti. A questo punto, l'IC ottimizzato per il precarico individuale del paziente è stato determinato e utilizzato come obiettivo emodinamico fino alla fine dell'intervento. Solo se questo valore era inferiore a 2,5 L/min/(m2), sono stati applicati inotropi per raggiungere questo IC minimo, fungendo da parametro di sicurezza per prevenire una bassa gittata cardiaca nei pazienti. Se PPV e CI rientravano nell'intervallo target ma MAP era inferiore a 65 mmHg o PPV/VVS>1,2, venivano avviati i vasopressori. Dopo la valutazione iniziale, i pazienti sono stati rivalutati ogni 15 minuti durante l'intervento per mantenere i valori