Thérapie hémodynamique ciblée chez les patients subissant une résection hépatique majeure (GOAL-HEMO)

L'étude a été réalisée sous la forme d'un essai prospectif randomisé au Département d'anesthésiologie et de médecine de soins intensifs et au Département de chirurgie de l'Hôpital universitaire de Ciudad Real, Espagne.Faculté. L'étude a été approuvée par le comité local d'éthique. Tous les patients programmés pour une résection hépatique de plus de deux segments ont été jugés éligibles pour l'inclusion dans l'étude. Les critères d'exclusion étaient : âge inférieur à 18 ans, poids corporel inférieur à 50 kg ou supérieur à 150 kg, rythme cardiaque irrégulier, maladie cardiovasculaire sévère (insuffisance cardiaque chronique, anomalie valvulaire, cardiomyopathie, etc.), dysfonctionnement hépatique sévère (score de Child Pugh B ou C). Tous les participants ont signé un consentement éclairé avant l'inclusion dans l'étude.

Protocole de l'étude.

Les patients éligibles ont été également randomisés en deux groupes d'étude : 1) prise en charge périopératoire standard (groupe témoin) et 2) prise en charge hémodynamique basée sur l'analyse du contour du pouls de l'artère radiale (groupe GDHT). La randomisation a été effectuée la veille de la chirurgie par le membre de l'étude responsable de l'administration de l'anesthésie en utilisant la technique de l'enveloppe opaque scellée stockée dans des conteneurs non transparents avec une répartition des groupes dans un rapport de 1:1. Seuls les patients ont été aveuglés à l'attribution des groupes. Les prestataires de soins et les enquêteurs ne pouvaient pas être mis en aveugle en raison de la présence du moniteur de tendance de l'index cardiaque.

Prise en charge peropératoire.

Tous les sujets ont reçu une anesthésie équilibrée, i.v. l'induction anesthésique et les relaxants neuromusculaires; pour des raisons pragmatiques, leur administration était à la discrétion de l'anesthésiste. La surveillance de l'indice bispectral a été utilisée pour surveiller la profondeur de l'anesthésie. Le sévoflurane a été utilisé pour le maintien de l'anesthésie, avec une plage cible BIS de 40 à 60. La mise en place d'un cathéter veineux central et la surveillance invasive de la pression artérielle radiale ont été effectuées selon les préférences de l'anesthésiste.

Tous les sujets ont eu une surveillance anesthésique de base avec un ECG à cinq dérivations, une oxymétrie de pouls et une tension artérielle oscillométrique ; au moins un périphérique i.v. ligne a été établie. Tous les sujets ont reçu des mesures standard pour maintenir la saturation en oxygène par oxymétrie de pouls > 94 %, normothermie et fréquence cardiaque < 100 battements min-1. La ventilation avec une fraction d'oxygène inspirée de 60 % était contrôlée mécaniquement pour maintenir la PaCO2 entre 4,7 et 6,0 kPa, avec une pression positive en fin d'expiration de 4-6 mm Hg et un volume courant de 6-8 ml kg-1.

Dans les cas où PM a été utilisé, les données hémodynamiques ont été enregistrées une minute avant la pince, une minute après la pince et une minute après la libération de PM. L'éphédrine était administrée en cas d'instabilité hémodynamique (pression artérielle moyenne < 65 mmHg) et si des bolus répétés étaient inefficaces, une perfusion de noradrénaline était débutée.

Dans un cas de perte de sang aiguë (plus de 150 ml/min ou plus de 500 ml), une perfusion de colloïde a été administrée en respectant la dose maximale recommandée (30 ml/kg).

Dans les deux groupes, la perte de sang a été compensée par l'infusion de colloïde dans un rapport de 1:1. Des culots globulaires ont été transfusés pour une hémoglobine <10 g dl-1 chez les sujets présentant des comorbidités cardiaques, ou <7 g dl-1 chez ceux sans comorbidités cardiaques.

Les données hémodynamiques ont été documentées toutes les 15 minutes. Au début de la résection hépatique, au milieu et à la fin de la chirurgie, des échantillons de sang ont été prélevés pour l'analyse des gaz du sang artériel et veineux central. À la fin de l'intervention chirurgicale, l'administration totale de catécholamines, la perte de sang estimée, le débit urinaire et les liquides perfusés ont été enregistrés. Le temps entre la fin de la chirurgie et l'extubation a été enregistré.

Groupe GDHT.

La ligne artérielle était en outre connectée au moniteur de tendance de l'index cardiaque (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Munich, Allemagne).

Une fluidothérapie a été administrée. Avant la résection hépatique (phase statique), tous les patients ont reçu une perfusion continue de liquides cristalloïdes équilibrés (lactate de Ringer) à 1 ml kg-1h-1 Après la résection hépatique (phase dynamique), les patients ont reçu une évaluation hémodynamique initiale basée sur la VPP, l'IC et MAP, comme le montre la figure 1. Tout d'abord, la précharge a été optimisée par la charge liquidienne jusqu'à ce que la VPP soit <14 % ou la VVS <12 %, les sujets ont reçu 4 ml kg-1 de solution colloïdale en bolus toutes les 5 minutes. À ce stade, l'IC optimisé de la précharge individuelle du patient a été déterminé et utilisé comme objectif hémodynamique jusqu'à la fin de la chirurgie. Ce n'est que si cette valeur était inférieure à 2,5 L/min/(m2) que des inotropes ont été appliqués pour atteindre cet IC minimum, servant de paramètre de sécurité pour empêcher les patients d'avoir un faible débit cardiaque. Si la VPP et l'IC étaient dans la plage cible mais que la MAP était inférieure à 65 mmHg ou si la VPP/VVS > 1,2, les vasopresseurs étaient démarrés. Après l'évaluation initiale, les patients ont été réévalués toutes les 15 minutes en peropératoire pour maintenir les valeurs