Cílená hemodynamická terapie u pacientů podstupujících velkou resekci jater (GOAL-HEMO)

Studie byla provedena jako prospektivní randomizovaná studie na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny a Chirurgické klinice nemocnice Universitario de Ciudad Real, Španělsko. Studie byla schválena místní etickou komisí. Všichni pacienti plánovaní na jaterní resekci více než dvou segmentů byli shledáni vhodní pro zařazení do studie. Kritéria vyloučení byla: věk méně než 18 let, tělesná hmotnost nižší než 50 kg nebo více než 150 kg, nepravidelný srdeční rytmus, závažné kardiovaskulární onemocnění (chronické srdeční selhání, chlopenní abnormality, kardiomyopatie atd.), těžká dysfunkce jater (Child Pugh skóre B nebo C). Všichni účastníci podepsali informovaný souhlas před zařazením do studie.

Protokol studie.

Vhodní pacienti byli shodně randomizováni do dvou studijních skupin: 1) Standardní perioperační (kontrolní skupina) a 2) hemodynamická léčba založená na analýze obrysu tepny radiální tepny (skupina GDHT). Randomizace byla provedena den před chirurgickým zákrokem členem studie odpovědným za dodání anestezie pomocí techniky zatavených neprůhledných obálek uložených v neprůhledných nádobách s rozdělením do skupin v poměru 1:1. Pouze pacienti byli zaslepeni k rozdělení do skupin. Poskytovatelé péče a vyšetřovatelé nemohli být oslepeni kvůli přítomnosti monitoru trendů srdečního indexu.

Intraoperační management.

Všem subjektům byla podána vyvážená anestezie, i.v. indukce anestetik a neuromuskulární relaxancia; z pragmatických důvodů bylo jejich podání na uvážení anesteziologa. Ke sledování hloubky anestezie bylo použito monitorování bispektrálního indexu. Sevofluran byl použit pro udržování anestezie s cílovým rozmezím BIS 40-60. Zavedení centrálního žilního katétru a invazivní monitorování radiálního arteriálního krevního tlaku byly prováděny dle preference anesteziologa.

Všechny subjekty měly základní anestetické monitorování pětisvodovým EKG, pulzní oxymetrií a oscilometrickým krevním tlakem; alespoň jedna periferní i.v. linka byla založena. Všem subjektům byla standardní opatření k udržení saturace kyslíkem pomocí pulzní oxymetrie >94 %, normotermie a srdeční frekvence <100 tepů min-1. Ventilace s frakcí vdechovaného kyslíku 60 % byla mechanicky řízena tak, aby se PaCO2 udržela mezi 4,7 a 6,0 kPa, s pozitivním tlakem na konci výdechu 4-6 mm Hg a dechovým objemem 6-8 ml kg-1.

V případech, kdy byl použit PM, byly hemodynamické údaje zaznamenávány jednu minutu před svorkou, jednu minutu po svorke a jednu minutu po uvolnění PM. Efedrin byl podáván v případě hemodynamické nestability (střední arteriální tlak < 65 mmHg) a pokud byly opakované bolusy neúčinné, byla zahájena infuze noradrenalinu.

V případě akutní ztráty krve (více než 150 ml/min nebo více než 500 ml) byla podána koloidní infuze s ohledem na maximální doporučenou dávku (30 ml/kg).

U obou skupin byla ztráta krve kompenzována infuzí koloidu v poměru 1:1. Sbalené červené krvinky byly transfundovány pro hemoglobin <10 g dl-1 u subjektů se srdečními komorbiditami nebo < 7 g dl-1 u pacientů bez srdečních komorbidit.

Hemodynamická data byla dokumentována každých 15 minut. Na začátku resekce jater, střední a na konci operace byly odebrány vzorky krve pro analýzu arteriálních a centrálních žilních krevních plynů. Na konci operace byla zaznamenána celková aplikace katecholaminů, odhadovaná ztráta krve, výdej moči a podané tekutiny. Byla zaznamenána doba mezi koncem operace a extubací.

skupina GDHT.

Arteriální linie byla navíc připojena k monitoru trendů srdečního indexu (ProAQT, PULSION Medical Systems SE, Mnichov, Německo).

Byla provedena tekutinová terapie. Před resekcí jater (statická fáze) všichni pacienti dostávali kontinuální infuzi vyvážených krystaloidních tekutin (Ringerův laktát) v množství 1 ml kg-1h-1 Po resekci jater (dynamická fáze) dostali pacienti vstupní hemodynamické vyšetření na základě PPV, CI a MAP, jak je znázorněno na obrázku 1. Nejprve bylo optimalizováno předběžné zatížení tekutinou, dokud PPV nebylo <14 % nebo VVS <12 %, subjektům byly každých 5 minut podávány bolusy 4 ml kg-1 koloidního roztoku. V tomto okamžiku byla stanovena individuální preload optimalizovaná CI pacienta a použita jako hemodynamický cíl až do konce operace. Pouze pokud byla tato hodnota nižší než 2,5 l/min/(m2), byly k dosažení tohoto minimálního CI aplikovány inotropy, které sloužily jako bezpečnostní parametr k prevenci nízkého srdečního výdeje u pacientů. Pokud byly PPV a CI v cílovém rozmezí, ale MAP byl pod 65 mmHg nebo PPV/VVS>1,2, byly zahájeny vazopresory. Po počátečním hodnocení byli pacienti každých 15 minut peroperačně znovu vyšetřováni, aby se hodnoty udržely