GXT - 家庭内接触評価のための GeneXpert または胸部 X 線またはツベルクリン皮膚検査

バックグラウンド：

結核に関する最近の国連ハイレベル会議では、今後 5 年間で 3000 万人以上の人が潜在性結核感染の治療を受けるべきであるという目標が設定されました。 この野心的な目標には、潜在性結核の診断と治療への現在のアプローチでは不可能ではないにしても、LTBI の診断と治療の大規模なスケールアップが必要です。 潜在性結核感染の管理の 2 つの側面 - CXR の必要性とツ反の必要性 - は、どちらも潜在性結核感染の開始に対する重要な障壁を作り出し、それによって治療の個人および公衆の健康上の利益を減らす可能性があるため、議論の余地があります。 ツ反については、投与と読影のトレーニングと品質保証の困難さ、およびツベルクリン物質の世界的な不足により、摂取が減少しています。 CXR は WHO の 2018 年の潜在性結核感染管理ガイドラインで、活動性結核を規制するための調査の一環として推奨されていましたが、CXR サービスは多くの状況では利用できず、たとえ利用できたとしても、CXR の費用はしばしば患者に降りかかり、法外に高額になることがよくあります。 . 別の戦略は、GeneXpert 機器を Xpert MTB/Rif テスト (以下、GX とラベル付け) と共に使用して、CXR を置き換えて、蔓延している活動性結核を除外することです。

研究目的:

新たに診断された微生物学的に確認された活動性肺結核の HH 接触者である 5 ～ 50 歳の HIV 非感染者の管理のための 3 つの異なる戦略の結果を比較すること。 (ブラジルでは0～5歳のみ)

デザイン：

これは、同じサイズの 3 つのアームを使用したクラスター無作為化試験になります。クラスターは、新たに活動性肺結核と診断された患者の家庭内接触者全員として定義されます。 参加するために署名済みのインフォームド コンセントを提供する HH の最初の資格のあるメンバーは、3 つの戦略のいずれかに無作為に割り付けられます。 同じHHのその後に登録されたすべてのメンバーは、同じ研究アームに割り当てられます。

研究参加者は、3 つの異なる研究群のいずれかに無作為に割り付けられます。

1. 標準治療 (対照群): 参加者は、症状のスクリーニングとツベルクリン反応検査 (TST) を受けます。 症状スクリーニング陽性および/または TST 陽性の場合、胸部 X 線 (CXR) を受けます。 CXR が異常な場合は、微生物検査を受けます。 CXR が正常または微生物検査が陰性の場合、TST 陽性は潜在性結核感染 (LTBI) 治療を受けます。 微生物学的調査が陽性の場合、活動性結核の治療が提供されます。 ブラジルの5歳未満の子供には、細菌学的調査のために喀痰誘発が行われます。
2. GeneXpert (GX): 参加者は標準治療と同様のアルゴリズムに従いますが、陽性症状スクリーニングおよび/または TST 陽性の参加者は GX を受け取ります (すなわち、GX は標準治療アルゴリズムの CXR を置き換えます)。 GX陽性は活動性結核とみなされます。 TST 陽性および GX 陰性は LTBI 治療を受けます。 個人が喀痰を提供できない場合は、CXR を受けます。
3. CXR for all/NotTST: 参加者は症状のスクリーニングと CXR を受けます。 TST は実行されません。 CXR が異常であるか、症状が陽性の場合は、微生物検査を受けます。 CXR が正常、および/または微生物検査が陰性の場合、彼らは国のガイドラインに従って LTBI 治療を受けます。 微生物学的調査が陽性である場合、活動性結核の治療が提供されます。

人口と環境:

新たに微生物学的に確認された活動性肺結核と診断された家庭内接触者である 5 ～ 50 歳の HIV 非感染者は、研究に参加できます。 募集する予定の世帯連絡先の数は、合計で約 1434、つまり 3 つのアームごとに約 455 です。 この調査は、ベナン (コトヌーとポルト ノボ) とブラジル (リオ デ ジャネイロ、マナウス、ポルト アレグレ) の 2 か国の 5 都市で実施されます。 各都市では、国内のほとんどの診療所で利用可能な診断施設と能力を代表する診療所が選択されます。 ブラジルの場合のみ、5 人未満の HIV 非感染者が含まれます。

学習期間:

研究参加者は、18か月の期間にわたって募集されます。 LTBI治療が完了するまで参加者を追跡します（治療内容に応じて4〜6か月）

結果:

主な結果:

潜在性結核感染治療に適格な（測定または推定された）患者のうち、発端結核患者が活動中の結核治療を開始してから 3 か月以内に治療を開始した割合。

副次的結果:

1. 初期診断から潜在性結核感染治療の完了まで、一連のケア全体の社会的コスト (医療システムと患者のコスト)。
2. 微生物学的に確認され、臨床的に診断された活動性結核の有病率 - 初期接触調査の一環として検出され、活動性結核治療を開始した発端結核患者から 3 か月以内に LTBI 治療を開始した。
3. 陽性TSTの有病率（>5mmまたは>10mm） - 全体および年齢層別。
4. LTBI 治療に関連するグレード 1 ～ 4 の有害事象の発生率。
5. LTBI 治療を完了した割合 - 許可された時間の 120% で少なくとも 80% の用量を服用したと定義されます。
6. 各研究施設の通常のプロバイダーによる CXR 読み取りの感度と特異性 (参照基準は、外部のレビュー担当者による読み取りとなります)。
7. 喀痰サンプルを生成できない参加者における CXR を使用して診断された活動性結核の有病率。
8. ブラジルのみに適用: 5 歳未満の子供の誘発喀痰から得られた細菌学的調査のための材料の適用性と性能を評価すること。

統計分析：

一次分析 一次結果は、潜在性結核治療に適格な (測定または推定された) 患者の LTBI 治療を開始する割合です。 「適格」とは次のように定義されます：5〜50歳、HIVに感染しておらず、TST> 5mm。 ツ反なし群の場合、5 歳以上の HIV 未感染の HH 接触者の予想有病率は、他の 2 つの群で検査された HH 接触者の年齢別の TST 陽性率から推定されます。 この予想有病率は、TST なしの群における LTBI 治療に「適格」な割合を推定するために使用されます。 治療の開始は、LTBI 治療の処方箋が与えられるか、LTBI 治療に必要な錠剤の最初の 1 か月分が調剤されることとして定義されます。 これは二分法の結果であるため、主要な分析は、恒等リンクを使用したロジスティック回帰であり、一般化推定方程式 (GEE) を介して推定され、世帯によるクラスタリングが説明されます。 交換可能な相関構造と経験的標準誤差が使用されます。 発端ＴＢ患者が活動性ＴＢ治療を開始してから３ヶ月以内にＬＴＢＩ治療を開始する割合を、各実験群で標準群と比較する。

二次分析。

1. 最初の特定から潜在性結核感染治療の完了まで、一連のケア全体の社会的コスト (医療システムと患者のコスト) が考慮されます。 関連するすべてのコスト要素と成分アプローチを使用して、医療システムのコストの違いを各戦略について評価します。 患者の時間は、国の 1 人当たりの平均所得に相当する所得の仮定に基づいて評価されます。 医療従事者の時間は、各設定で施設管理者から提供された情報からの平均給与に基づいて評価されます。
2. 微生物学的に確認され、臨床的に診断された活動性結核の有病率 - 初期接触調査の一環として検出され、発端結核患者が活動性結核治療を開始してから 3 か月以内に LTBI 治療を開始した場合は、3 つのアームすべてで比較されます。
3. 年齢グループ別の TST 陽性 (カットポイント 5 mm または 10 mm) の有病率 - 0 ～ 4 (ブラジルのみ)、5 ～ 10、11 ～ 17、18 ～ 24、25 ～ 34 歳、および標準および GX のそれ以上戦略。 これは単純な記述的分析であり、指定された年齢層における全体的な有病率に加えて、国ごとに層別化されて表示されます。
4. LTBI 治療に関連する重大な有害事象の発生率。 有害事象は比較的まれな二分法です。 そのため、ポアソン回帰を使用して、2 つの実験アームのそれぞれと従来のアームの間で有害事象の発生を比較します。 世帯ごとのクラスタリングを説明するために、交換可能な相関構造と経験的標準誤差を持つ GEE が使用されます。 治験責任医師は、治験責任医師によって報告されたグレード 1 ～ 2 の有害事象の発生を同じ方法で比較します。
5. LTBI 治療の完了 - 許可された時間の 120% で少なくとも 80% の用量を服用することと定義されます。 (6H の場合、これは 216 日以内に少なくとも 144 回の服用を意味します。4R の場合、これは 144 日以内に 96 回の服用を意味し、3HR の場合、108 日以内に 72 回の服用を意味します。) これは二分法による結果であるため、一次分析ではロジスティック回帰を使用し、同一性リンクを使用し、GEE を介して推定して、世帯別のクラスタリングを説明します。 交換可能な相関構造と経験的標準誤差が使用されます。 標準アームに対する各実験アームで治療を完了した割合を比較します。
6. 各研究施設の通常のプロバイダーによる CXR 読み取りの感度と特異性。 この分析では、参照基準は外部 CXR レビューによる測定値になります。
7. 活動性結核 - 活動性結核に対して開始された治療として定義されます - 喀痰サンプルを生成できなかった人で行われた CXR の結果としてのみ検出されます。