GXT – GeneXpert vagy mellkasröntgen vagy tuberkulin bőrteszt a háztartási érintkezés értékeléséhez

Háttér:

Az Egyesült Nemzetek Szervezetének közelmúltban tartott magas szintű TB-konferenciáján azt a célt tűzték ki, hogy a következő 5 évben több mint 30 millió embert kezeljenek LTBI miatt. Ez az ambiciózus cél az LTBI diagnózisának és kezelésének jelentős bővítését teszi szükségessé – ami kihívást, ha nem lehetetlen, a látens tbc diagnózisának és kezelésének jelenlegi megközelítései mellett. Az LTBI kezelésének két aspektusa – a CXR szükségessége és a TST szükségessége – ellentmondásos, mivel mindkettő jelentős akadályokat gördíthet az LTBI beindítása elé, ezáltal csökkentve a kezelés egyéni és közegészségügyi előnyeit. A TST esetében a képzés és az adminisztráció és az olvasás minőségbiztosításának nehézségei, valamint a tuberkulinanyag globális hiánya csökkentette a felvételt. A CXR-t a WHO javasolta a 2018-as LTBI-kezelésre vonatkozó iránymutatásaiban az aktív tbc-nk szabályozására irányuló vizsgálatok részeként, azonban a CXR-szolgáltatások sok helyen nem érhetők el, és még ha elérhetők is, a CXR-vizsgálat költsége gyakran a betegekre hárul, és gyakran megfizethetetlenül drága. . Alternatív stratégia a GeneXpert berendezés használata az Xpert MTB/Rif teszttel (a továbbiakban: GX) a CXR helyettesítésére, hogy kizárják a gyakori aktív TB-t.

Tanulmányi célok:

Az újonnan diagnosztizált, mikrobiológiailag igazolt aktív tüdőtbc-vel HH-kapcsolatban lévő 5-50 éves HIV-fertőzött személyek kezelésének három különböző stratégiájának eredményeinek összehasonlítása. (0-5 év csak Brazíliában)

Tervezés:

Ez egy klaszteres randomizált vizsgálat lesz három azonos méretű karral; A klaszterek az újonnan diagnosztizált aktív tüdőtbc-ben szenvedő betegek összes háztartási kapcsolatát jelentik. A HH első jogosult tagja, aki aláírt, tájékozott beleegyezését adja a részvételhez, véletlenszerűen kerül kiválasztásra a három stratégia valamelyikébe. Ugyanazon HH minden később beiratkozott tagja ugyanahhoz a vizsgálati karhoz lesz besorolva.

A vizsgálatban résztvevőket véletlenszerűen besorolják a három különböző vizsgálati kar egyikébe:

1. Standard ellátás (kontroll kar): A résztvevők tüneti szűrést és tuberkulin bőrtesztet (TST) kapnak. Ha a tünetek szűrése pozitív és/vagy TST pozitív, mellkasröntgen (CXR) történik. Ha a CXR kóros, mikrobiológiai vizsgálatnak vetik alá. Ha a CXR normális, vagy ha a mikrobiológiai vizsgálat negatív, a TST pozitív látens TB fertőzés (LTBI) kezelésben részesül. Ha a mikrobiológiai vizsgálat pozitív eredményt mutat, felajánlják az aktív tbc kezelését. Brazíliában 5 év alatti gyermekek esetében köpetindukciót végeznek bakteriológiai vizsgálat céljából.
2. GeneXpert (GX): A résztvevők a szokásos ellátáshoz hasonló algoritmust követnek, azonban a pozitív tünetszűréssel és/vagy pozitív TST-vel rendelkező résztvevők GX-et kapnak (azaz a GX helyettesíti a CXR-t a standard ellátási algoritmusban). GX-pozitívnak tekinthetők aktív tbc-sek. A TST pozitív és a GX negatív LTBI kezelést kap. Ha az egyén nem tud köpetet leadni, CXR-nek vetik alá.
3. CXR mindenkinek/NoTST: A résztvevők tünetszűrést és CXR-t kapnak. TST nem kerül végrehajtásra. Ha a CXR kóros vagy a tünetek pozitívak, mikrobiológiai vizsgálatnak vetik alá őket. Ha a CXR normális és/vagy a mikrobiológiai vizsgálatok negatívak, LTBI-kezelésben részesülnek a nemzeti irányelvek szerint. Ha a mikrobiológiai vizsgálat pozitív eredményt mutat, felajánlják az aktív tbc kezelését.

Népesség és környezet:

A vizsgálatban 5-50 év közötti, HIV-vel nem fertőzött, háztartásban élő személyek vehetnek részt, akiknél újonnan diagnosztizáltak mikrobiológiailag igazolt aktív tüdőtBC-t. A toborzandó háztartási kapcsolattartók tervezett száma összesen körülbelül 1434, vagyis körülbelül 455 a három ág mindegyikében. A tanulmány két ország öt városában zajlik majd: Beninben (Cotonou és Porto Novo) és Brazíliában (Rio de Janeiro, Manaus és Porto Alegre). Minden városban olyan klinikát választanak ki, amely reprezentálja az ország legtöbb klinikáján rendelkezésre álló diagnosztikai létesítményeket és kapacitásokat. Csak Brazília esetében 5 alatti HIV-fertőzöttet tartalmaznak.

A tanulmány időtartama:

A vizsgálatban résztvevőket 18 hónapos időszak alatt veszik fel. A résztvevőket az LTBI-kezelés befejezéséig követik (4-6 hónap az adott kezeléstől függően)

Eredmények:

Elsődleges eredmény:

Az LTBI-kezelésre jogosultak (mért vagy becsült) körében az index-tbc-s beteg aktív tbc-kezelésének megkezdését követő 3 hónapon belül megkezdett terápia aránya.

Másodlagos eredmények:

1. Az ellátás teljes kaszkádjának társadalmi költségei (egészségügyi rendszer és betegköltségek) – a kezdeti azonosítástól az LTBI-terápia befejezéséig.
2. A mikrobiológiailag igazolt és klinikailag diagnosztizált aktív tbc prevalenciája - a kezdeti kontakt kivizsgálás részeként került kimutatásra, akik az index TB-s beteg aktív tbc-s kezelésének megkezdését követő 3 hónapon belül kezdik meg az LTBI kezelést.
3. A pozitív TST prevalenciája (>5 mm vagy >10 mm) - összességében és korcsoportonként.
4. Az LTBI-terápiával kapcsolatos 1-4. fokozatú nemkívánatos események előfordulása.
5. Az LTBI-terápiát befejezők aránya – úgy definiálva, hogy az adagok legalább 80%-át a megengedett idő 120%-a alatt bevették.
6. A CXR-leolvasás érzékenysége és specifitása a szokásos szolgáltatók által minden egyes vizsgálati helyen (a referenciaszabvány a külső lektorok által végzett leolvasások).
7. A CXR-rel diagnosztizált aktív tbc prevalenciája azoknál a résztvevőknél, akik nem tudnak köpetmintát készíteni.
8. Csak Brazíliára vonatkozik: Az 5 év alatti gyermekek indukált köpetéből nyert bakteriológiai vizsgálati anyag alkalmazhatóságának és teljesítményének értékelése.

Statisztikai elemzések:

Elsődleges elemzés Az elsődleges eredmény a látens TB-kezelésre jogosultak (mért vagy becsült) LTBI-terápiát megkezdő aránya. A „jogosult” a következőket jelenti: 5-50 év közöttiek, nem HIV-fertőzöttek és 5 mm-nél nagyobb TST. A nem TST karon az 5 éves és idősebb HIV-fertőzetlen HH-kontaktusok várható prevalenciáját a pozitív TST korspecifikus prevalenciája alapján becsülik meg a másik két karon vizsgált HH-kontaktusok körében. Ezt a várható prevalenciát fogják használni az LTBI-kezelésre „jogosult” arány becslésére a TST nélküli karon. A kezelés megkezdése az LTBI-terápia felírása vagy az LTBI-terápiához szükséges tabletták első hónapjában történő kiadása. Mivel ez egy dichotóm eredmény, az elsődleges elemzés logisztikus regresszió lesz, identitáskapcsolatot használva, és általánosított becslési egyenletekkel (GEE) becsülik meg, hogy figyelembe vegyék a háztartásonkénti klaszterezést. Cserélhető korrelációs struktúrát és empirikus standard hibákat használunk. Az aktív tbc-kezelés megkezdését követő 3 hónapon belül LTBI-kezelés megkezdésének arányát minden kísérleti karban összehasonlítjuk a standard karral.

Másodlagos elemzések.

1. Figyelembe kell venni az ellátás teljes kaszkádjának társadalmi költségeit (egészségügyi rendszer és betegköltségek) – a kezdeti azonosítástól az LTBI-terápia befejezéséig. Az összes releváns költségkomponens és az összetevők megközelítése felhasználásával az egészségügyi rendszer költségeiben mutatkozó különbségeket minden egyes stratégia esetében értékelni fogják. A betegidő értékelése az ország egy főre jutó átlagjövedelmének megfelelő jövedelem feltételezése alapján történik. Az egészségügyi személyzet munkaidejét az átlagos fizetések alapján kell értékelni, a létesítményvezetés által adott információk alapján az egyes helyszíneken.
2. A mikrobiológiailag igazolt és klinikailag diagnosztizált aktív tbc prevalenciáját, amelyet a kezdeti kontaktvizsgálat részeként észleltek, akik az indexes tbc-s beteg aktív tbc-kezelésének megkezdését követő 3 hónapon belül kezdik meg az LTBI kezelést, mindhárom karban összehasonlításra kerülnek.
3. A pozitív TST (5 mm-es vagy 10 mm-es vágási pontok) prevalenciája korcsoportonként - 0-4 (csak Brazíliában), 5-10, 11-17, 18-24, 25-34 év és idősebbek Standard és GX-ben Stratégiák. Ez egy egyszerű leíró elemzés – és a megadott korcsoportok általános prevalenciájaként, valamint országonkénti rétegzésként jelenik meg.
4. Az LTBI-terápiával kapcsolatos súlyos nemkívánatos események előfordulása. A nemkívánatos események viszonylag ritka dichotóm kimenetelűek. Mint ilyen, a Poisson-regressziót használjuk a nemkívánatos események előfordulásának összehasonlítására a két kísérleti ág és a hagyományos kar között. A háztartásonkénti klaszterezés figyelembevételéhez a GEE-t, cserélhető korrelációs struktúrával és empirikus standard hibákkal kell használni. A vizsgálók hasonló módon fogják összehasonlítani – a vizsgálatot végzők által jelentett 1-2. fokozatú nemkívánatos események előfordulását.
5. Az LTBI terápia befejezése - a dózisok legalább 80%-ának a megengedett idő 120%-a alatt történő bevétele. (6H esetében ez legalább 144 adag bevételét jelenti 216 napon belül; 4R esetén ez 96 adagot 144 napon belül, 3HR esetén pedig 72 adagot 108 napon belül.) Mivel ez egy dichotóm eredmény, az elsődleges elemzés logisztikus regressziót használ, identitáskapcsolattal, és a GEE-n keresztül becsüli meg a háztartásonkénti klaszterezést. Cserélhető korrelációs struktúrát és empirikus standard hibákat használunk. A kezelés befejezésének arányát minden kísérleti karban összehasonlítjuk a standard karral.
6. A CXR-leolvasás érzékenysége és specificitása a szokásos szolgáltatók által az egyes vizsgálati helyeken. Ehhez az elemzéshez a referencia-standard a külső CXR-felülvizsgálat leolvasása lesz.
7. Aktív tbc - definíció szerint aktív tbc miatt megkezdett kezelés - csak a CXR eredményeként mutatható ki olyan személyeknél, akik nem tudtak köpetmintát venni.