GXT - GeneXpert eller røntgen af ​​thorax eller tuberkulin hudtest til husholdningskontaktvurdering

Baggrund:

På en nylig FN-konference på højt niveau om TB blev der sat et mål om, at mere end 30 millioner individer skulle behandles for LTBI i løbet af de næste 5 år. Dette ambitiøse mål vil kræve massiv opskalering af LTBI-diagnose og behandling - hvilket vil være udfordrende, hvis ikke umuligt, med de nuværende tilgange til diagnosticering og behandling af latent TB. To aspekter af håndtering af LTBI - behov for CXR og behov for TST - er kontroversielle, da begge kan skabe vigtige barrierer for LTBI-initiering og derved reducere den individuelle såvel som folkesundhedsmæssige fordele ved behandling. For TST har vanskeligheder med træning og kvalitetssikring af administration og læsning samt global mangel på tuberkulinmateriale reduceret optagelsen. CXR blev anbefalet af WHO i sine 2018-retningslinjer for LTBI-håndtering som en del af undersøgelser for at kontrollere vores aktive TB, men CXR-tjenester er ikke tilgængelige i mange indstillinger, og selvom de er tilgængelige, falder omkostningerne for en CXR ofte på patienter og er ofte uoverkommeligt dyrt . En alternativ strategi er at bruge GeneXpert-udstyr med Xpert MTB/Rif-testen (herefter mærket GX) til at erstatte CXR for at udelukke fremherskende aktiv TB.

Studiemål:

At sammenligne resultater fra tre forskellige strategier til håndtering af HIV-uinficerede personer i alderen 5-50 år, som er HH-kontakter af nyligt diagnosticeret mikrobiologisk bekræftet aktiv lunge-TB. (0-5 år kun i Brasilien)

Design:

Dette vil være et cluster randomiseret forsøg med tre arme af lige størrelse; klynger vil blive defineret som alle husstandskontakter for patienter med nyligt diagnosticeret aktiv lunge-TB. Det første kvalificerede medlem af HH, der giver underskrevet informeret samtykke til at deltage, vil blive randomiseret til en af ​​de tre strategier. Alle efterfølgende tilmeldte medlemmer af samme HH vil blive tilknyttet den samme studiearm.

Studiedeltagere vil blive randomiseret til en af ​​tre forskellige studiearme:

1. Standardpleje (kontrolarm): Deltagerne vil modtage symptomscreening og tuberkulin hudtest (TST). Hvis symptomskærmen er positiv og/eller TST-positiv, gennemgår de røntgenbilleder af thorax (CXR). Hvis CXR unormalt, gennemgår de mikrobiologisk undersøgelse. Hvis CXR er normal, eller hvis mikrobiologisk undersøgelse er negativ, får TST-positive behandling med latent TB-infektion (LTBI). Hvis mikrobiologisk undersøgelse er positiv, vil de blive tilbudt behandling for aktiv TB. For børn under 5 år i Brasilien vil der blive udført sputuminduktion til bakteriologisk undersøgelse.
2. GeneXpert (GX): Deltagerne følger en algoritme svarende til standardbehandlingen, men deltagere med positiv symptomskærm og/eller positiv TST vil modtage GX (dvs. GX erstatter CXR i standardbehandlingsalgoritmen). GX-positive anses for at have aktiv TB. TST-positive og GX-negative får LTBI-behandling. Hvis en person ikke er i stand til at give sputum, vil de gennemgå en CXR.
3. CXR for alle/NoTST: Deltagerne vil modtage symptomscreening og CXR. Ingen TST vil blive udført. Hvis CXR unormal eller symptom positive, gennemgår de mikrobiologisk undersøgelse. Hvis CXR er normal og/eller mikrobiologiske undersøgelser negative - får de LTBI-behandling i henhold til nationale retningslinjer. Hvis mikrobiologisk undersøgelse er positiv, vil de blive tilbudt behandling for aktiv TB.

Befolkning og omgivelser:

HIV-uinficerede personer i alderen 5-50 år, som er husstandskontakter nydiagnosticeret mikrobiologisk bekræftet aktiv lunge-TB, kan deltage i undersøgelsen. Det planlagte antal husstandskontakter til rekruttering er omkring 1434 i alt, eller omkring 455 for hver af de tre arme. Undersøgelsen vil finde sted i fem byer i to lande: Benin (Cotonou og Porto Novo) og Brasilien (Rio de Janeiro, Manaus og Porto Alegre). I hver by vil der blive udvalgt klinikker, der er repræsentative for de diagnostiske faciliteter og kapaciteter, der er tilgængelige i de fleste klinikker i landet. Kun for Brasilien vil de inkludere under 5 HIV-uinficerede.

Studievarighed:

Studiedeltagere vil blive rekrutteret over en periode på 18 måneder. Deltagerne vil blive fulgt indtil LTBI-behandlingen er afsluttet (4-6 måneder afhængig af hvilken behandling der gives)

Resultater:

Primært resultat:

Af dem, der er kvalificerede (målt eller estimeret) til LTBI-behandling, er andelen, der starter terapi inden for 3 måneder efter, at indeks-TB-patienten påbegyndte aktiv TB-behandling.

Sekundære resultater:

1. Samfundsomkostninger (sundhedssystem og patientomkostninger) for den fulde behandlingskaskade - fra indledende identifikation til afslutning af LTBI-terapi.
2. Forekomst af mikrobiologisk bekræftet og klinisk diagnosticeret aktiv TB - påvist som en del af den indledende kontaktudredning, som påbegynder LTBI-behandling inden for 3 måneder efter, at indeks-TB-patienten startede aktiv TB-behandling.
3. Forekomst af positiv TST (>5 mm eller >10 mm) - samlet og efter aldersgruppe.
4. Forekomst af grad 1-4 bivirkninger relateret til LTBI-behandling.
5. Andel, der fuldfører LTBI-behandling - defineret som at have taget mindst 80 % af doserne på 120 % af den tilladte tid.
6. Sensitivitet og specificitet af CXR-læsning af sædvanlige udbydere på hvert undersøgelsessted (referencestandard vil være aflæsninger af eksterne bedømmere).
7. Forekomst af aktiv TB diagnosticeret ved hjælp af CXR hos deltagere, der ikke kan producere en opspytprøve.
8. Gælder kun for Brasilien: For at evaluere anvendeligheden og ydeevnen af ​​materiale til bakteriologisk undersøgelse opnået fra induceret sputum hos børn under 5 år.

Statistiske analyser:

Primær analyse Det primære resultat er andelen, der starter LTBI-behandling af dem, der er kvalificerede (målt eller estimeret) til latent TB-behandling. 'Kvalificeret' vil blive defineret som: i alderen 5-50 år, HIV uinficeret og TST >5 mm. For armen uden TST vil den forventede prævalens for HIV-uinficerede HH-kontakter i alderen 5 år og ældre blive estimeret ud fra en aldersspecifik prævalens af positiv TST blandt HH-kontakter testet i de to andre arme. Denne forventede prævalens vil blive brugt til at estimere den andel, der er "kvalificeret" til LTBI-behandling i armen uden TST. Påbegyndelse af behandling vil blive defineret som at få en recept på LTBI-behandling eller udleveret den første måned med piller, der er nødvendige til LTBI-behandling. Da dette er et dikotomt resultat, vil den primære analyse være en logistisk regression, ved hjælp af et identitetslink og estimeret via generaliserede estimeringsligninger (GEE) for at tage højde for klyngedannelse efter husstand. En udskiftelig korrelationsstruktur og empiriske standardfejl vil blive brugt. Andelen, der starter LTBI-behandling inden for 3 måneder efter, at indeks-TB-patienten starter aktiv TB-behandling, vil blive sammenlignet i hver forsøgsarm med standardarmen.

Sekundære analyser.

1. Samfundsomkostninger (sundhedssystem og patientomkostninger) ved den fulde behandlingskaskade - fra indledende identifikation til afslutning af LTBI-terapi vil blive taget i betragtning. Ved at bruge alle relevante omkostningskomponenter og en ingredienstilgang vil forskelle i sundhedssystemets omkostninger blive vurderet for hver af strategierne. Patienttiden vil blive vurderet ud fra en antagelse om indkomst svarende til den gennemsnitlige indkomst pr. indbygger i landet. Sundhedspersonalets tid vil blive vurderet baseret på gennemsnitslønninger fra oplysninger fra facilitetsledelsen i hver indstilling.
2. Prævalensen af ​​mikrobiologisk bekræftet og klinisk diagnosticeret aktiv TB - påvist som en del af den indledende kontaktundersøgelse, som påbegynder LTBI-behandling inden for 3 måneder efter, at indeks-TB-patienten startede aktiv TB-behandling, vil blive sammenlignet mellem alle tre arme.
3. Forekomst af positiv TST (5 mm eller 10 mm cut-points) efter aldersgruppe - 0-4 (kun for Brasilien), 5-10, 11-17, 18-24, 25-34 år og ældre i Standard og GX Strategier. Dette er en simpel deskriptiv analyse - og vil blive præsenteret som overordnet prævalens i de angivne aldersgrupper plus stratificeret efter land.
4. Forekomst af alvorlige bivirkninger relateret til LTBI-behandling. Bivirkninger er relativt sjældne dikotome udfald. Som sådan vil Poisson-regression blive brugt til at sammenligne forekomsten af ​​uønskede hændelser mellem hver af de to eksperimentelle arme og den konventionelle arm. For at tage højde for clustering efter husstand, vil GEE, med en udskiftelig korrelationsstruktur og empiriske standardfejl blive brugt. Efterforskere vil sammenligne på samme måde - forekomsten af ​​grad 1-2 bivirkninger rapporteret af undersøgelsens efterforskere.
5. Afslutning af LTBI-behandling - defineret som at tage mindst 80 % af doserne på 120 % af den tilladte tid. (For 6H betyder dette at tage mindst 144 doser inden for 216 dage; for 4R betyder det 96 doser inden for 144 dage, og for 3HR - 72 doser inden for 108 dage.) Da dette er et dikotomt resultat, vil den primære analyse bruge logistisk regression, med et identitetslink, og estimeret via GEE for at tage højde for klyngedannelse efter husstand. En udskiftelig korrelationsstruktur og empiriske standardfejl vil blive brugt. Andelen, der fuldfører behandlingen i hver forsøgsarm i forhold til standardarmen, vil blive sammenlignet.
6. Sensitivitet og specificitet af CXR-aflæsning af sædvanlige udbydere på hvert undersøgelsessted. Til denne analyse vil referencestandarden være aflæsningerne fra den eksterne CXR-gennemgang.
7. Aktiv TB - defineret som behandling påbegyndt for aktiv TB - kun påvist som et resultat af CXR udført hos personer, der ikke kunne producere en opspytprøve.