GXT - GeneXpert lub badanie rentgenowskie klatki piersiowej lub tuberkulinowe testy skórne do oceny kontaktu z gospodarstwem domowym

Tło:

Na niedawnej konferencji wysokiego szczebla Organizacji Narodów Zjednoczonych poświęconej gruźlicy ustalono cel, zgodnie z którym ponad 30 milionów osób powinno być leczonych z powodu LTBI w ciągu najbliższych 5 lat. Ten ambitny cel będzie wymagał masowego zwiększenia skali diagnostyki i leczenia LTBI - co będzie trudne, jeśli nie niemożliwe, przy obecnym podejściu do diagnozowania i leczenia utajonej gruźlicy. Dwa aspekty zarządzania LTBI – potrzeba CXR i potrzeba TST – są kontrowersyjne, ponieważ oba mogą tworzyć istotne bariery w rozpoczęciu LTBI, zmniejszając w ten sposób indywidualne i publiczne korzyści leczenia. W przypadku TST trudności w szkoleniu i zapewnieniu jakości podawania i czytania oraz globalny niedobór materiału tuberkulinowego zmniejszyły wchłanianie. WHO zaleciła CXR w swoich wytycznych z 2018 r. dotyczących zarządzania LTBI w ramach badań mających na celu wyeliminowanie naszej aktywnej gruźlicy, jednak usługi CXR nie są dostępne w wielu miejscach, a nawet jeśli są dostępne, koszt CXR często spada na pacjentów i często jest zbyt drogi . Alternatywną strategią jest użycie sprzętu GeneXpert z testem Xpert MTB/Rif (dalej oznaczony jako GX) w celu zastąpienia CXR w celu wykluczenia dominującej aktywnej gruźlicy.

Cele studiów:

Porównanie wyników trzech różnych strategii postępowania z osobami niezakażonymi wirusem HIV w wieku od 5 do 50 lat, które są kontaktami HH z nowo zdiagnozowaną aktywną gruźlicą płuc potwierdzoną mikrobiologicznie. (0-5 lat tylko w Brazylii)

Projekt:

Będzie to randomizowane badanie klastrowe z trzema ramionami o równej wielkości; klastry będą definiowane jako wszystkie kontakty domowe pacjentów z nowo rozpoznaną aktywną gruźlicą płuc. Pierwszy kwalifikujący się członek HH, który przedstawi podpisaną świadomą zgodę na udział, zostanie losowo przydzielony do jednej z trzech strategii. Wszyscy później zarejestrowani członkowie tego samego HH zostaną przydzieleni do tej samej grupy badawczej.

Uczestnicy badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech różnych grup badawczych:

1. Opieka standardowa (grupa kontrolna): Uczestnicy zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem objawów i skórnemu testowi tuberkulinowemu (TST). Jeśli objawy przesiewowe są pozytywne i / lub TST pozytywne, przechodzą prześwietlenia klatki piersiowej (CXR). Jeśli CXR jest nieprawidłowy, przechodzą badania mikrobiologiczne. Jeśli CXR jest w normie lub jeśli badania mikrobiologiczne są ujemne, TST dodatnie, należy zastosować leczenie utajonej gruźlicy (LTBI). W przypadku pozytywnego wyniku badań mikrobiologicznych zostanie im zaproponowane leczenie aktywnej gruźlicy. W przypadku dzieci w wieku poniżej 5 lat w Brazylii zostanie wykonana indukcja plwociny w celu przeprowadzenia badań bakteriologicznych.
2. GeneXpert (GX): Uczestnicy postępują zgodnie z algorytmem podobnym do standardowej opieki, jednak uczestnicy z dodatnim ekranem objawów i/lub dodatnim TST otrzymają GX (tj. GX zastępuje CXR w algorytmie standardowej opieki). Uważa się, że osoby z dodatnim wynikiem GX mają aktywną gruźlicę. TST dodatni i GX ujemny otrzymują leczenie LTBI. Jeśli dana osoba nie jest w stanie zapewnić plwociny, zostanie poddana CXR.
3. CXR dla wszystkich/NoTST: Uczestnicy otrzymają badanie przesiewowe objawów i CXR. Nie zostanie przeprowadzony żaden test TST. Jeśli CXR jest nieprawidłowy lub ma pozytywne objawy, poddaje się je badaniu mikrobiologicznemu. Jeśli CXR jest w normie i/lub wyniki badań mikrobiologicznych są ujemne – otrzymują leczenie LTBI zgodnie z krajowymi wytycznymi. W przypadku pozytywnego wyniku badań mikrobiologicznych zostanie im zaproponowane leczenie aktywnej gruźlicy.

Ludność i otoczenie:

W badaniu mogą brać udział osoby niezakażone wirusem HIV w wieku 5-50 lat pozostające w kontaktach domowych z nowo rozpoznaną mikrobiologicznie potwierdzoną czynną gruźlicą płuc. Planowana liczba kontaktów domowych do zrekrutowania to łącznie około 1434, czyli około 455 dla każdego z trzech ramion. Badanie odbędzie się w pięciu miastach w dwóch krajach: Beninie (Cotonou i Porto Novo) oraz Brazylii (Rio de Janeiro, Manaus i Porto Alegre). W każdym mieście zostaną wybrane przychodnie, które będą reprezentatywne dla zaplecza diagnostycznego i możliwości dostępnych w większości przychodni w kraju. Tylko w przypadku Brazylii będą one obejmować poniżej 5 osób niezarażonych wirusem HIV.

Czas trwania studiów:

Uczestnicy badania będą rekrutowani na okres 18 miesięcy. Uczestnicy będą obserwowani aż do zakończenia leczenia LTBI (4-6 miesięcy w zależności od zastosowanego leczenia)

Wyniki:

Główny wynik:

Spośród osób kwalifikujących się (zmierzonych lub oszacowanych) do terapii LTBI odsetek osób rozpoczynających terapię w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia aktywnego leczenia gruźlicy przez pacjenta z indeksem gruźlicy.

Wyniki drugorzędne:

1. Koszty społeczne (system opieki zdrowotnej i koszty pacjenta) pełnej kaskady opieki - od wstępnej identyfikacji do zakończenia terapii LTBI.
2. Częstość występowania potwierdzonej mikrobiologicznie i klinicznie rozpoznanej aktywnej gruźlicy – ​​wykryta w ramach wstępnego badania kontaktowego, która rozpoczyna leczenie LTBI w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia aktywnego leczenia gruźlicy wskaźnikowej.
3. Częstość występowania dodatniego TST (>5 mm lub >10 mm) — ogółem i według grup wiekowych.
4. Częstość występowania zdarzeń niepożądanych stopnia 1-4 związanych z terapią LTBI.
5. Odsetek osób, które ukończyły terapię LTBI – zdefiniowane jako przyjęcie co najmniej 80% dawek w 120% dozwolonego czasu.
6. Czułość i specyficzność odczytu CXR przez zwykłych dostawców w każdym ośrodku badawczym (standardem odniesienia będą odczyty dokonywane przez recenzentów zewnętrznych).
7. Częstość występowania aktywnej gruźlicy zdiagnozowanej za pomocą CXR u uczestników, którzy nie mogą wytworzyć próbki plwociny.
8. Dotyczy tylko Brazylii: Ocena przydatności i wydajności materiału do badań bakteriologicznych uzyskanego z indukowanej plwociny u dzieci w wieku poniżej 5 lat.

Analizy statystyczne:

Analiza pierwotna Pierwszorzędowym wynikiem jest odsetek osób rozpoczynających terapię LTBI kwalifikujących się (zmierzonych lub oszacowanych) do terapii utajonej gruźlicy. „Kwalifikujący się” zostaną zdefiniowani jako: w wieku 5-50 lat, niezakażeni wirusem HIV i TST >5 mm. W przypadku grupy bez TST oczekiwana częstość występowania kontaktów z HH niezakażonych wirusem HIV w wieku 5 lat i starszych zostanie oszacowana na podstawie specyficznej dla wieku częstości dodatniego TST wśród osób z kontaktami z HH przebadanych w pozostałych dwóch grupach. Ta oczekiwana częstość zostanie wykorzystana do oszacowania odsetka „kwalifikującego się” do terapii LTBI w ramieniu bez TST. Rozpoczęcie leczenia będzie definiowane jako otrzymanie recepty na terapię LTBI lub wydanie pierwszego miesiąca tabletek potrzebnych do terapii LTBI. Ponieważ jest to dychotomiczny wynik, podstawową analizą będzie regresja logistyczna z wykorzystaniem powiązania tożsamościowego i oszacowana za pomocą uogólnionych równań szacunkowych (GEE) w celu uwzględnienia grupowania według gospodarstw domowych. Zastosowana zostanie wymienna struktura korelacji i empiryczne błędy standardowe. Odsetek osób rozpoczynających terapię LTBI w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia aktywnego leczenia gruźlicy przez pacjenta z indeksem zostanie porównany w każdym ramieniu eksperymentalnym z ramieniem standardowym.

Analizy wtórne.

1. Uwzględnione zostaną koszty społeczne (system opieki zdrowotnej i koszty pacjenta) pełnej kaskady opieki - od wstępnej identyfikacji do zakończenia terapii LTBI. Wykorzystując wszystkie istotne składniki kosztów i podejście dotyczące składników, różnice w kosztach systemu opieki zdrowotnej zostaną ocenione dla każdej ze strategii. Czas pacjenta będzie wyceniany przy założeniu dochodu odpowiadającego średniemu dochodowi na osobę w kraju. Czas personelu opieki zdrowotnej będzie wyceniany na podstawie średnich wynagrodzeń z informacji dostarczonych przez kierownictwo placówki w każdej placówce.
2. Częstość występowania potwierdzonej mikrobiologicznie i klinicznie rozpoznanej aktywnej gruźlicy - wykrytej w ramach wstępnego badania kontaktowego, u której leczenie LTBI zostało rozpoczęte w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia czynnej gruźlicy przez pacjenta z indeksem gruźlicy, zostanie porównana pomiędzy wszystkimi trzema ramionami.
3. Rozpowszechnienie dodatniego TST (punkty odcięcia 5 mm lub 10 mm) według grup wiekowych – 0-4 (tylko Brazylia), 5-10, 11-17, 18-24, 25-34 lat i więcej w Standard i GX Strategie. Jest to prosta analiza opisowa, która zostanie przedstawiona jako ogólne rozpowszechnienie w określonych grupach wiekowych oraz w rozbiciu na kraje.
4. Częstość występowania poważnych zdarzeń niepożądanych związanych z terapią LTBI. Zdarzenia niepożądane są stosunkowo rzadkimi wynikami dychotomicznymi. Jako taka, regresja Poissona zostanie wykorzystana do porównania występowania zdarzeń niepożądanych pomiędzy każdą z dwóch grup eksperymentalnych i konwencjonalną. W celu uwzględnienia grupowania według gospodarstw domowych wykorzystany zostanie GEE z wymienną strukturą korelacji i empirycznymi błędami standardowymi. Badacze porównają w ten sam sposób – występowanie zdarzeń niepożądanych stopnia 1-2 zgłoszonych przez badaczy.
5. Zakończenie terapii LTBI – definiowane jako przyjęcie co najmniej 80% dawek w 120% dozwolonego czasu. (Dla 6H oznacza to przyjęcie co najmniej 144 dawek w ciągu 216 dni; dla 4R oznacza to 96 dawek w ciągu 144 dni, a dla 3HR - 72 dawek w ciągu 108 dni.) Ponieważ jest to wynik dychotomiczny, główna analiza wykorzysta regresję logistyczną z powiązaniem tożsamości i oszacowanie za pomocą GEE w celu uwzględnienia grupowania według gospodarstw domowych. Zastosowana zostanie wymienna struktura korelacji i empiryczne błędy standardowe. Porównany zostanie odsetek pacjentów kończących leczenie w każdym ramieniu eksperymentalnym w stosunku do ramienia standardowego.
6. Czułość i specyficzność odczytu CXR przez zwykłych dostawców w każdym ośrodku badawczym. W przypadku tej analizy standardem odniesienia będą odczyty z zewnętrznej oceny CXR.
7. Aktywna gruźlica – zdefiniowana jako leczenie rozpoczęte z powodu aktywnej gruźlicy – ​​wykryta tylko w wyniku CXR wykonanego u osób, które nie były w stanie oddać próbki plwociny.