GXT - 가족 접촉 평가를 위한 GeneXpert 또는 흉부 X선 또는 투베르쿨린 피부 검사

배경:

최근 결핵에 관한 유엔 고위급 회의에서 향후 5년 동안 3천만 명 이상이 LTBI로 치료를 받아야 한다는 목표가 설정되었습니다. 이 야심찬 목표는 LTBI 진단 및 치료의 대규모 확장을 필요로 할 것입니다. 이는 잠복성 결핵의 진단 및 치료에 대한 현재 접근 방식으로는 불가능하지는 않더라도 어려울 것입니다. LTBI 관리의 두 가지 측면인 CXR의 필요성과 TST의 필요성은 논란의 여지가 있습니다. 둘 다 LTBI 시작에 중요한 장벽을 만들어 치료의 개인 및 공중 보건 혜택을 감소시킬 수 있기 때문입니다. TST의 경우 관리 및 판독에 대한 교육 및 품질 보증의 어려움과 투베르쿨린 물질의 세계적인 부족으로 인해 이해가 감소했습니다. CXR은 활동성 결핵을 관리하기 위한 조사의 일환으로 2018년 LTBI 관리 지침에서 WHO가 권장했지만, CXR 서비스는 많은 환경에서 접근할 수 없으며 접근 가능하더라도 CXR 비용은 종종 환자에게 부과되며 종종 엄청나게 비쌉니다. . 대체 전략은 Xpert MTB/Rif 테스트(이하 GX로 표시)와 함께 GeneXpert 장비를 사용하여 CXR을 대체하여 만연한 활동성 결핵을 배제하는 것입니다.

연구 목적:

새로 진단된 미생물학적으로 확인된 활동성 폐결핵의 HH 접촉자인 5-50세의 HIV 감염되지 않은 사람의 관리를 위한 세 가지 다른 전략의 결과를 비교합니다. (0-5세(브라질만 해당))

설계:

이것은 동일한 크기의 3개의 팔을 가진 클러스터 무작위 시험이 될 것입니다. 클러스터는 새로 진단된 활동성 폐결핵 환자의 모든 가족 접촉자로 정의됩니다. 참여에 대한 서명된 사전 동의를 제공하는 HH의 첫 번째 적격 구성원은 세 가지 전략 중 하나에 무작위로 배정됩니다. 이후에 동일한 HH에 등록된 모든 구성원은 동일한 연구 부문에 배정됩니다.

연구 참가자는 다음 세 가지 연구 부문 중 하나로 무작위 배정됩니다.

1. 표준 관리(대조군): 참가자는 증상 선별 검사와 투베르쿨린 피부 검사(TST)를 받게 됩니다. 증상 선별 검사에서 양성 및/또는 TST 양성인 경우 흉부 X-레이(CXR)를 받습니다. CXR이 비정상이면 미생물 조사를 받습니다. CXR이 정상이거나 미생물 검사가 음성인 경우 TST 양성인 경우 잠복결핵감염(LTBI) 치료를 받습니다. 미생물학적 조사가 양성이면 활동성 결핵에 대한 치료가 제공됩니다. 브라질의 5세 미만 아동의 경우 세균학적 조사를 위해 객담 유도를 시행합니다.
2. GeneXpert(GX): 참가자는 표준 치료와 유사한 알고리즘을 따르지만 양성 증상 선별 검사 및/또는 양성 TST가 있는 참가자는 GX를 받게 됩니다(즉, 표준 치료 알고리즘에서 GX가 CXR을 대체함). GX 양성은 활동성 결핵이 있는 것으로 간주됩니다. TST 양성 및 GX 음성은 LTBI 치료를 받습니다. 개인이 객담을 제공할 수 없는 경우 CXR을 받게 됩니다.
3. CXR for all/NotTST: 참가자는 증상 선별 검사와 CXR을 받게 됩니다. TST는 수행되지 않습니다. CXR이 비정상이거나 증상이 양성이면 미생물 조사를 받습니다. CXR이 정상이거나 미생물학적 조사가 음성이면 국가 지침에 따라 LTBI 치료를 받습니다. 미생물학적 조사가 양성이면 활동성 결핵에 대한 치료가 제공됩니다.

인구 및 환경:

HIV에 감염되지 않은 5-50세의 가족 접촉자 중 새로 미생물학적으로 확인된 활동성 폐결핵 진단을 받은 사람이 연구에 참여할 수 있습니다. 모집할 가구 접촉자 수는 총 1434명으로 3군 각각 약 455명이다. 이 연구는 베냉(Cotonou 및 Porto Novo)과 브라질(Rio de Janeiro, Manaus 및 Porto Alegre)의 5개 도시에서 진행됩니다. 각 도시의 클리닉에서는 전국 대부분의 클리닉에서 사용할 수 있는 진단 시설 및 용량을 대표하는 병원이 선택됩니다. 브라질의 경우에만 감염되지 않은 5명 미만의 HIV가 포함됩니다.

연구 기간:

연구 참가자는 18개월 동안 모집됩니다. 참가자는 LTBI 치료가 완료될 때까지 추적됩니다(어떤 치료가 제공되는지에 따라 4-6개월).

결과:

기본 결과:

LTBI 치료에 적격(측정 또는 추정) 대상자 중 지표 ​​결핵 환자가 활동성 결핵 치료를 시작한 후 3개월 이내에 치료를 시작한 비율.

이차 결과:

1. 초기 식별에서 LTBI 치료 완료까지 전체 단계적 치료의 사회적 비용(의료 시스템 및 환자 비용).
2. 미생물학적으로 확인되고 임상적으로 진단된 활동성 결핵의 유병률 - 지표 결핵 환자가 활동성 결핵 치료를 시작한 지 3개월 이내에 LTBI 치료를 시작한 초기 접촉 조사의 일부로 검출되었습니다.
3. 양성 TST(>5 mm 또는 >10 mm)의 유병률 - 전체 및 연령 그룹별.
4. LTBI 요법과 관련된 1-4등급 부작용 발생률.
5. LTBI 치료를 완료한 사람의 비율 - 허용된 시간의 120% 동안 용량의 80% 이상을 복용한 것으로 정의됩니다.
6. 각 연구 사이트의 일반 제공자에 의한 CXR 판독의 민감도 및 특이성(참조 표준은 외부 검토자에 의한 판독값임).
7. 객담 샘플을 생산할 수 없는 참가자에서 CXR을 사용하여 진단된 활동성 결핵의 유병률.
8. 브라질에만 해당: 5세 미만 어린이의 유도 객담에서 얻은 세균학적 조사를 위한 물질의 적용 가능성 및 성능을 평가합니다.

통계 분석:

1차 분석 1차 결과는 잠복성 결핵 치료에 적격(측정 또는 추정)한 사람들의 LTBI 치료 시작 비율입니다. '적격'은 5~50세, HIV에 감염되지 않았으며 TST >5mm로 정의됩니다. TST가 없는 부문의 경우, 5세 이상의 HIV 감염되지 않은 HH 접촉에 대한 예상 유병률은 다른 두 부문에서 테스트한 HH 접촉자 중 양성 TST의 연령별 유병률에서 추정됩니다. 이 예상 유병률은 TST가 없는 환자군에서 LTBI 치료에 '적격한' 비율을 추정하는 데 사용됩니다. 치료 시작은 LTBI 요법에 대한 처방을 받거나 LTBI 요법에 필요한 알약을 첫 달에 분배하는 것으로 정의됩니다. 이것은 이분법적인 결과이기 때문에 기본 분석은 ID 링크를 사용하는 로지스틱 회귀이며 가구별 클러스터링을 설명하기 위해 일반화된 추정 방정식(GEE)을 통해 추정됩니다. 교환 가능한 상관 관계 구조와 경험적 표준 오류가 사용됩니다. 활동성 결핵 치료를 시작한 지표 결핵 환자의 3개월 이내에 LTBI 치료를 시작하는 비율을 각 실험군에서 표준군과 비교합니다.

2차 분석.

1. 초기 식별부터 LTBI 치료 완료까지 전체 케어의 사회적 비용(의료 시스템 및 환자 비용)이 고려됩니다. 모든 관련 비용 구성 요소와 성분 접근 방식을 사용하여 각 전략에 대해 의료 시스템 비용의 차이를 평가합니다. 환자 시간은 해당 국가의 평균 1인당 소득에 해당하는 소득을 가정하여 평가됩니다. 의료 인력의 근무 시간은 각 환경에서 시설 관리자가 제공한 정보의 평균 급여를 기준으로 평가됩니다.
2. 미생물학적으로 확인되고 임상적으로 진단된 활동성 결핵의 유병률 - 지표 결핵 환자가 활동성 결핵 치료를 시작한 지 3개월 이내에 LTBI 치료를 시작한 초기 접촉 조사의 일부로 검출된 활동성 결핵의 유병률은 세 가지 부문 모두에서 비교됩니다.
3. 표준 및 GX에서 0-4세(브라질만 해당), 5-10세, 11-17세, 18-24세, 25-34세 이상 연령 그룹별 양성 TST(5mm 또는 10mm 컷 포인트) 유병률 전략. 이것은 간단한 설명 분석이며 특정 연령 그룹의 전반적인 유병률과 국가별 계층화로 표시됩니다.
4. LTBI 요법과 관련된 심각한 부작용의 발생률. 부작용은 상대적으로 드문 이분법적 결과입니다. 이와 같이 포아송 회귀를 사용하여 2개의 실험군 각각과 기존군 사이의 부작용 발생을 비교합니다. 가구별 클러스터링을 설명하기 위해 교환 가능한 상관 관계 구조와 경험적 표준 오류가 있는 GEE가 사용됩니다. 조사관은 동일한 방식으로 조사관이 보고한 등급 1-2 이상 반응의 발생을 비교할 것입니다.
5. LTBI 요법의 완료 - 허용된 시간의 120%에서 용량의 80% 이상을 복용하는 것으로 정의됩니다. (6H의 경우 216일 이내에 최소 144회 복용을 의미하고, 4R의 경우 144일 이내에 96회, 3HR의 경우 108일 이내에 72회 복용을 의미합니다.) 이것은 이분법적인 결과이기 때문에 기본 분석은 ID 링크가 있는 로지스틱 회귀를 사용하고 GEE를 통해 추정하여 가구별 클러스터링을 설명합니다. 교환 가능한 상관 관계 구조와 경험적 표준 오류가 사용됩니다. 표준 부문에 대한 각 실험 부문의 치료 완료 비율을 비교합니다.
6. 각 연구 사이트의 일반 제공자에 의한 CXR 판독의 민감도 및 특이도. 이 분석의 경우 참조 표준은 외부 CXR 검토의 판독값이 됩니다.
7. 활동성 TB - 활동성 TB에 대해 시작된 치료로 정의됨 - 객담 검체를 생산할 수 없는 사람에게서 수행된 CXR의 결과로만 감지됨.