GXT - GeneXpert tai rintakehän röntgen- tai tuberkuliini-ihotesti kotitalouksien kontaktien arviointiin

Tausta:

Äskettäisessä YK:n korkean tason tuberkuloosia käsittelevässä konferenssissa asetettiin tavoitteeksi, että yli 30 miljoonaa ihmistä hoidetaan LTBI:n vuoksi seuraavien viiden vuoden aikana. Tämä kunnianhimoinen tavoite edellyttää LTBI-diagnoosin ja -hoidon massiivista laajentamista - mikä on haastavaa, ellei mahdotonta, nykyisten piilevän tuberkuloosin diagnosointi- ja hoitomenetelmien kanssa. Kaksi LTBI:n hallinnan näkökohtaa - CXR:n tarve ja TST:n tarve - ovat kiistanalaisia, koska molemmat voivat luoda merkittäviä esteitä LTBI:n aloittamiselle, mikä vähentää hoidon yksilöllisiä ja kansanterveydellisiä etuja. TST:n osalta vaikeudet koulutuksessa ja hallinnon ja lukemisen laadunvarmistuksessa sekä tuberkuliinimateriaalin maailmanlaajuinen pula ovat vähentäneet sen käyttöä. WHO suositteli CXR:ää vuoden 2018 ohjeissaan LTBI:n hallintaa varten osana tutkimuksia aktiivisen tuberkuloosimme hallitsemiseksi, mutta CXR-palvelut eivät ole saatavilla monissa tilanteissa, ja vaikka ne olisivat saatavilla, CXR-tutkimuksen kustannukset jäävät usein potilaiden maksettavaksi ja ovat usein kohtuuttoman kalliita. . Vaihtoehtoinen strategia on käyttää GeneXpert-laitteita, joissa Xpert MTB/Rif -testi (jäljempänä GX) korvaa CXR:n yleisen aktiivisen tuberkuloosin sulkemiseksi pois.

Opintojen tavoitteet:

Vertailla tuloksia kolmesta eri strategiasta HIV-tartunnan saamattomien 5–50-vuotiaiden henkilöiden, jotka ovat äskettäin diagnosoidun mikrobiologisesti varmistetun aktiivisen keuhkotuberkuloosin HH-kontakteja. (0-5 vuotta vain Brasiliassa)

Design:

Tämä on satunnaistettu klusteritutkimus, jossa on kolme samankokoista haaraa; klustereiksi määritellään kaikki äskettäin diagnosoidun aktiivisen keuhkotuberkuloosin potilaiden kotikontaktit. Ensimmäinen HH:n kelpoinen jäsen, joka antaa allekirjoitetun tietoisen suostumuksen osallistumiseen, satunnaistetaan johonkin kolmesta strategiasta. Kaikki myöhemmin ilmoittautuneet saman HH:n jäsenet määrätään samaan tutkimusryhmään.

Tutkimukseen osallistujat satunnaistetaan johonkin kolmesta eri tutkimusryhmästä:

1. Vakiohoito (kontrolliryhmä): Osallistujat saavat oireiden seulonnan ja tuberkuliini-ihotestin (TST). Jos oireenäyttö on positiivinen ja/tai TST-positiivinen, heille tehdään rintakehän röntgenkuvaus (CXR). Jos CXR on epänormaali, niille tehdään mikrobiologinen tutkimus. Jos CXR on normaali tai mikrobiologinen tutkimus negatiivinen, TST-positiiviset saavat latentti tuberkuloosiinfektion (LTBI) hoitoa. Jos mikrobiologinen tutkimus on positiivinen, heille tarjotaan hoitoa aktiiviseen tuberkuloosiin. Alle 5-vuotiaille lapsille Brasiliassa suoritetaan ysköksen induktio bakteriologista tutkimusta varten.
2. GeneXpert (GX): Osallistujat noudattavat samanlaista algoritmia kuin tavallinen hoito, mutta osallistujat, joilla on positiivinen oireenäyttö ja/tai positiivinen TST, saavat GX:n (eli GX korvaa CXR:n tavallisessa hoitoalgoritmissa). GX-positiivisilla katsotaan olevan aktiivinen tuberkuloosi. TST-positiivinen ja GX-negatiivinen saavat LTBI-hoitoa. Jos henkilö ei pysty tuottamaan ysköstä, hänelle tehdään CXR.
3. CXR kaikille/NoTST: Osallistujat saavat oireiden seulonnan ja CXR:n. TST:tä ei suoriteta. Jos CXR on epänormaali tai oireet ovat positiivisia, niille tehdään mikrobiologinen tutkimus. Jos CXR on normaali ja/tai mikrobiologiset tutkimukset negatiiviset - he saavat LTBI-hoitoa kansallisten ohjeiden mukaisesti. Jos mikrobiologinen tutkimus on positiivinen, heille tarjotaan hoitoa aktiiviseen tuberkuloosiin.

Väestö ja asetukset:

Tutkimukseen voivat osallistua 5-50-vuotiaat HIV-tartunnan saamattomat henkilöt, jotka ovat kotikontaktissa äskettäin todettu mikrobiologisesti vahvistettu aktiivinen keuhkotuberkuloosi. Rekrytoitavien kotitalouskontaktien suunniteltu määrä on yhteensä noin 1434 eli noin 455 kutakin kolmea haaraa kohti. Tutkimus toteutetaan viidessä kaupungissa kahdessa maassa: Beninissä (Cotonou ja Porto Novo) ja Brasiliassa (Rio de Janeiro, Manaus ja Porto Alegre). Jokaisessa kaupungissa valitaan klinikat, jotka edustavat useimpien maan klinikoiden käytettävissä olevia diagnostisia tiloja ja kapasiteettia. Vain Brasilian osalta ne sisältävät alle 5 HIV-tartunnan saamatonta.

Opintojen kesto:

Tutkimukseen osallistujat rekrytoidaan 18 kuukauden ajanjaksolle. Osallistujia seurataan, kunnes LTBI-hoito on saatu päätökseen (4-6 kuukautta riippuen hoidosta)

Tulokset:

Ensisijainen tulos:

LTBI-hoitoon kelpaavista (mitatuista tai arvioiduista) osuus, joka aloitti hoidon 3 kuukauden sisällä indeksi-TB-potilaan aktiivisen tuberkuloosihoidon aloittamisesta.

Toissijaiset tulokset:

1. Koko hoidon sarjan yhteiskunnalliset kustannukset (terveysjärjestelmä- ja potilaskustannukset) - ensimmäisestä tunnistamisesta LTBI-hoidon loppuun saattamiseen.
2. Mikrobiologisesti vahvistetun ja kliinisesti diagnosoidun aktiivisen tuberkuloosin esiintyvyys - todettu osana alustavaa kontaktitutkimusta, jotka aloittavat LTBI-hoidon 3 kuukauden sisällä indeksi-TB-potilaan aktiivisen tuberkuloosihoidon aloittamisesta.
3. Positiivisen TST:n esiintyvyys (>5 mm tai >10 mm) - yleisesti ja ikäryhmittäin.
4. LTBI-hoitoon liittyvien asteen 1–4 haittatapahtumien ilmaantuvuus.
5. LTBI-hoidon suorittaneiden osuus – määritellään ottaneeksi vähintään 80 % annoksista 120 %:ssa sallitusta ajasta.
6. CXR-lukemien herkkyys ja spesifisyys tavanomaisten palveluntarjoajien toimesta kussakin tutkimuspaikassa (vertailustandardi on ulkopuolisten arvioijien lukemia).
7. CXR:llä diagnosoidun aktiivisen tuberkuloosin esiintyvyys osallistujilla, jotka eivät pysty tuottamaan yskösnäytettä.
8. Koskee vain Brasiliaa: Arvioidaan alle 5-vuotiaiden lasten indusoidusta ysköksestä saadun materiaalin soveltuvuutta ja suorituskykyä bakteriologiseen tutkimukseen.

Tilastolliset analyysit:

Ensisijainen analyysi Ensisijainen tulos on LTBI-hoidon aloittaneiden osuus niistä, jotka ovat kelvollisia (mitattu tai arvioitu) latenttiin tuberkuloosihoitoon. "Tukikelpoinen" määritellään seuraaviksi: 5–50-vuotiaat, HIV-tartunnan saamaton ja TST > 5 mm. Ei TST-haarassa HIV-tartunnan saamattomien 5-vuotiaiden ja sitä vanhempien HH-kontaktien odotettu esiintyvyys arvioidaan positiivisen TST:n ikäkohtaisen esiintyvyyden perusteella kahdessa muussa haarassa testattujen HH-kontaktien joukossa. Tätä odotettua esiintyvyyttä käytetään arvioitaessa LTBI-hoitoon "kelpoisten" osuutta ilman TST:tä. Hoidon aloitus määritellään LTBI-hoitoa varten määrättäväksi reseptiksi tai LTBI-hoitoon tarvittavien pillereiden jakamiseksi ensimmäisen kuukauden aikana. Koska tämä on kaksijakoinen tulos, ensisijainen analyysi on logistinen regressio, jossa käytetään identiteettilinkkiä ja joka arvioidaan yleisten estimointiyhtälöiden (GEE) avulla kotitalouksien klusteroinnin huomioon ottamiseksi. Käytetään vaihdettavaa korrelaatiorakennetta ja empiirisiä standardivirheitä. Osuutta, joka aloitti LTBI-hoidon 3 kuukauden sisällä indeksi-TB-potilaan aktiivisen tuberkuloosihoidon aloittamisesta, verrataan kussakin koehaarassa standardihaaraan.

Toissijaiset analyysit.

1. Koko hoitosarjan yhteiskunnalliset kustannukset (terveysjärjestelmä- ja potilaskustannukset) otetaan huomioon alustavasta tunnistamisesta LTBI-hoidon loppuun saattamiseen. Kunkin strategian osalta arvioidaan eroja terveydenhuoltojärjestelmän kustannuksissa käyttämällä kaikkia asiaankuuluvia kustannuskomponentteja ja ainesosien lähestymistapaa. Potilasaika arvostetaan tulo-oletuksen perusteella, joka vastaa maan keskimääräistä tuloa asukasta kohti. Terveydenhuollon henkilöstön aika arvostetaan kussakin ympäristössä toimitilajohdon antamien tietojen perusteella keskipalkkojen perusteella.
2. Mikrobiologisesti vahvistetun ja kliinisesti diagnosoidun aktiivisen tuberkuloosin esiintyvyyttä - joka havaittiin osana alustavaa kontaktitutkimusta, jotka aloittavat LTBI-hoidon 3 kuukauden sisällä indeksi-TB-potilaan aktiivisen tuberkuloosihoidon aloittamisesta - verrataan kaikkien kolmen haaran välillä.
3. Positiivisen TST:n (5 mm tai 10 mm leikkauspisteet) esiintyvyys ikäryhmittäin – 0–4 (vain Brasilia), 5–10, 11–17, 18–24, 25–34 vuotta ja vanhemmat standardeissa ja GX:ssä Strategiat. Tämä on yksinkertainen kuvaava analyysi – ja se esitetään yleisenä esiintyvyydenä tietyissä ikäryhmissä sekä ositettuna maittain.
4. LTBI-hoitoon liittyvien vakavien haittatapahtumien ilmaantuvuus. Haittatapahtumat ovat suhteellisen harvinaisia ​​kaksijakoisia tuloksia. Sellaisenaan Poisson-regressiota käytetään vertaamaan haittatapahtumien esiintymistä kummankin koehaaran ja tavanomaisen haaran välillä. Kotitalouksien klusteroinnin huomioon ottamiseksi käytetään GEE:tä, jossa on vaihdettava korrelaatiorakenne ja empiirisiä standardivirheitä. Tutkijat vertailevat samalla tavalla - tutkijoiden raportoimia 1-2 asteen haittavaikutuksia.
5. LTBI-hoidon loppuun saattaminen - määritellään ottamalla vähintään 80 % annoksista 120 %:ssa sallitusta ajasta. (6H:lle tämä tarkoittaa vähintään 144 annoksen ottamista 216 vuorokauden sisällä; 4R:lle tämä tarkoittaa 96 annosta 144 vuorokaudessa ja 3HR:lle - 72 annosta 108 päivän sisällä.) Koska tämä on kaksijakoinen tulos, ensisijaisessa analyysissä käytetään logistista regressiota, jossa on identiteettilinkki ja joka arvioidaan GEE:n kautta kotitalouksien klusteroinnin huomioon ottamiseksi. Käytetään vaihdettavaa korrelaatiorakennetta ja empiirisiä standardivirheitä. Hoidon saaneiden osuutta kussakin koehaarassa verrataan standardihaaraan.
6. Tavallisten palveluntarjoajien CXR-lukeman herkkyys ja spesifisyys kussakin tutkimuspaikassa. Tässä analyysissä vertailustandardina ovat ulkoisen CXR-tarkistuksen lukemat.
7. Aktiivinen tuberkuloosi - määritelty aktiivisen tuberkuloosin hoitona - havaittiin vain CXR-tutkimuksen tuloksena henkilöillä, jotka eivät pystyneet tuottamaan yskösnäytettä.