GXT - GeneXpert ou radiographie pulmonaire ou test cutané à la tuberculine pour l'évaluation des contacts familiaux

Arrière-plan:

Lors d'une récente conférence de haut niveau des Nations Unies sur la tuberculose, un objectif a été fixé : plus de 30 millions de personnes devraient être traitées pour l'ITL au cours des 5 prochaines années. Cet objectif ambitieux nécessitera une intensification massive du diagnostic et du traitement de l'ITL - ce qui sera difficile, voire impossible, avec les approches actuelles de diagnostic et de traitement de la tuberculose latente. Deux aspects de la prise en charge de l'ITL - le besoin de CXR et le besoin de TST - sont controversés, car les deux peuvent créer des obstacles importants à l'initiation de l'ITL, réduisant ainsi les avantages du traitement pour l'individu et la santé publique. Pour le TCT, les difficultés de formation et d'assurance qualité de l'administration et de la lecture, ainsi qu'une pénurie mondiale de matériel tuberculinique ont réduit l'adoption. Le CXR a été recommandé par l'OMS dans ses directives de 2018 pour la prise en charge de l'ITL dans le cadre d'enquêtes visant à contrôler notre tuberculose active, mais les services de CXR ne sont pas accessibles dans de nombreux contextes et même s'ils sont accessibles, le coût d'un CXR incombe souvent aux patients et est souvent d'un coût prohibitif . Une stratégie alternative consiste à utiliser l'équipement GeneXpert, avec le test Xpert MTB/Rif (ci-après dénommé GX) pour remplacer la CXR afin d'exclure la prévalence de la tuberculose active.

Objectifs de l'étude :

Comparer les résultats de trois stratégies différentes pour la prise en charge des personnes non infectées par le VIH âgées de 5 à 50 ans qui sont des contacts HH d'une tuberculose pulmonaire active récemment diagnostiquée microbiologiquement confirmée. (0-5 ans uniquement au Brésil)

Conception:

Il s'agira d'un essai randomisé en grappes avec trois bras de taille égale ; les grappes seront définies comme tous les contacts familiaux des patients atteints de tuberculose pulmonaire active nouvellement diagnostiquée. Le premier membre éligible du ménage qui fournit un consentement éclairé signé pour participer sera randomisé dans l'une des trois stratégies. Tous les membres inscrits ultérieurement du même HH seront affectés au même bras d'étude.

Les participants à l'étude seront randomisés dans l'un des trois bras d'étude différents :

1. Soins standard (groupe témoin) : les participants recevront un dépistage des symptômes et un test cutané à la tuberculine (TST). Si le dépistage des symptômes est positif et/ou le TST positif, ils subissent des radiographies pulmonaires (CXR). Si CXR anormal, ils subissent une enquête microbiologique. Si le CXR est normal ou si l'examen microbiologique est négatif, le TST positif reçoit un traitement pour infection tuberculeuse latente (ITL). Si l'examen microbiologique est positif, un traitement contre la tuberculose active leur sera proposé. Pour les enfants de moins de 5 ans au Brésil, l'induction d'expectoration sera effectuée pour une enquête bactériologique.
2. GeneXpert (GX) : les participants suivent un algorithme similaire aux soins standard, mais les participants avec un dépistage des symptômes positif et/ou un TST positif recevront GX (c'est-à-dire que GX remplace CXR dans l'algorithme de soins standard). GX positifs sont considérés comme ayant une tuberculose active. TST positif et GX négatif reçoivent un traitement LTBI. Si une personne n'est pas en mesure de fournir des expectorations, elle subira un CXR.
3. CXR pour tous/NoTST : les participants recevront un dépistage des symptômes et une CXR. Aucun TST ne sera effectué. Si la CXR est anormale ou si les symptômes sont positifs, ils subissent une enquête microbiologique. Si le CXR est normal et/ou les investigations microbiologiques négatives - ils reçoivent un traitement LTBI conformément aux directives nationales. Si l'examen microbiologique est positif, un traitement contre la tuberculose active leur sera proposé.

Population et environnement :

Les personnes non infectées par le VIH âgées de 5 à 50 ans qui sont des contacts familiaux nouvellement diagnostiqués d'une tuberculose pulmonaire active confirmée microbiologiquement peuvent participer à l'étude. Le nombre prévu de contacts familiaux à recruter est d'environ 1434 au total, soit environ 455 pour chacun des trois bras. L'étude se déroulera dans cinq villes de deux pays : le Bénin (Cotonou et Porto Novo) et le Brésil (Rio de Janeiro, Manaus et Porto Alegre). Dans chaque ville, des cliniques seront sélectionnées qui sont représentatives des installations de diagnostic et des capacités disponibles dans la plupart des cliniques du pays. Pour le Brésil uniquement, ils incluront les moins de 5 ans non infectés par le VIH.

Durée de l'étude :

Les participants à l'étude seront recrutés sur une période de 18 mois. Les participants seront suivis jusqu'à la fin du traitement de l'ITL (4 à 6 mois selon le traitement administré)

Résultats :

Résultat primaire:

Parmi les personnes éligibles (mesurées ou estimées) pour le traitement de l'ITL, la proportion commençant le traitement dans les 3 mois suivant le début du traitement de la tuberculose active par le patient tuberculeux index.

Résultats secondaires :

1. Coûts sociétaux (coûts pour le système de santé et les patients) de la cascade complète de soins - de l'identification initiale à l'achèvement du traitement de l'ITL.
2. Prévalence de la tuberculose active confirmée microbiologiquement et diagnostiquée cliniquement - détectée dans le cadre de l'enquête initiale sur les contacts, qui initient le traitement de l'ITL dans les 3 mois suivant le début du traitement de la tuberculose active par le patient tuberculeux index.
3. Prévalence du TCT positif (> 5 mm ou > 10 mm) - globale et par groupe d'âge.
4. Incidence des événements indésirables de grade 1 à 4 liés au traitement de l'ITL.
5. Proportion qui termine le traitement de l'ITL - définie comme ayant pris au moins 80 % des doses en 120 % du temps imparti.
6. Sensibilité et spécificité de la lecture CXR par les prestataires habituels dans chaque site d'étude (la norme de référence sera les lectures par des examinateurs externes).
7. Prévalence de la tuberculose active diagnostiquée par CXR chez les participants qui ne peuvent pas produire d'échantillon d'expectoration.
8. Applicable au Brésil uniquement : pour évaluer l'applicabilité et les performances du matériel d'investigation bactériologique obtenu à partir d'expectorations induites chez les enfants de moins de 5 ans.

Analyses statistiques:

Analyse primaire Le critère de jugement principal est la proportion commençant le traitement de l'ITL parmi les personnes éligibles (mesurées ou estimées) pour le traitement de la TB latente. 'Eligible' sera défini comme : âgé de 5 à 50 ans, non infecté par le VIH et TST > 5 mm. Pour le bras sans TST, la prévalence attendue pour les contacts HH non infectés par le VIH âgés de 5 ans et plus sera estimée à partir de la prévalence par âge du TST positif parmi les contacts HH testés dans les deux autres bras. Cette prévalence attendue sera utilisée pour estimer la proportion « éligible » pour le traitement de l'ITL dans le bras sans TST. L'initiation du traitement sera définie comme l'obtention d'une ordonnance pour le traitement de l'ITL ou la distribution des pilules nécessaires pour le traitement de l'ITL le premier mois. Puisqu'il s'agit d'un résultat dichotomique, l'analyse principale sera une régression logistique, utilisant un lien d'identité, et estimée via des équations d'estimation généralisées (GEE) pour tenir compte du regroupement par ménage. Une structure de corrélation échangeable et des erreurs types empiriques seront utilisées. La proportion commençant le traitement de la LTBI dans les 3 mois suivant le début du traitement de la TB active par le patient index TB sera comparée dans chaque bras expérimental au bras standard.

Analyses secondaires.

1. Les coûts sociétaux (coûts pour le système de santé et les patients) de la cascade complète de soins - de l'identification initiale à l'achèvement du traitement de l'ITL seront pris en compte. À l'aide de toutes les composantes de coût pertinentes et d'une approche par ingrédients, les différences dans les coûts du système de santé seront évaluées pour chacune des stratégies. Le temps du patient sera évalué sur la base d'une hypothèse de revenu équivalent au revenu moyen par habitant dans le pays. Le temps du personnel de santé sera évalué sur la base des salaires moyens à partir des informations fournies par la direction de l'établissement dans chaque contexte.
2. La prévalence de la tuberculose active confirmée microbiologiquement et diagnostiquée cliniquement - détectée dans le cadre de l'enquête initiale sur les contacts, qui initient le traitement de l'ITL dans les 3 mois suivant le début du traitement de la tuberculose active par le patient tuberculeux index, sera comparée entre les trois bras.
3. Prévalence du TST positif (seuils de 5 mm ou 10 mm) par groupe d'âge - 0-4 (pour le Brésil uniquement), 5-10, 11-17, 18-24, 25-34 ans et plus en Standard et GX Stratégies. Il s'agit d'une simple analyse descriptive - et sera présentée sous forme de prévalence globale dans les groupes d'âge spécifiés, plus stratifiée par pays.
4. Incidence des événements indésirables graves liés au traitement de l'ITL. Les événements indésirables sont des issues dichotomiques relativement rares. Ainsi, la régression de Poisson sera utilisée pour comparer la survenue des événements indésirables entre chacun des deux bras expérimentaux et le bras conventionnel. Pour tenir compte du regroupement par ménage, GEE, avec une structure de corrélation échangeable et des erreurs types empiriques, sera utilisée. Les investigateurs compareront de la même manière - la survenue d'événements indésirables de grade 1-2 rapportés par les investigateurs de l'étude.
5. Achèvement du traitement de l'ITL - défini comme la prise d'au moins 80 % des doses dans 120 % du temps imparti. (Pour 6H, cela signifie prendre au moins 144 doses en 216 jours ; pour 4R, cela signifie 96 doses en 144 jours, et pour 3HR - 72 doses en 108 jours.) Puisqu'il s'agit d'un résultat dichotomique, l'analyse principale utilisera une régression logistique, avec un lien d'identité, et estimée via GEE pour tenir compte du regroupement par ménage. Une structure de corrélation échangeable et des erreurs types empiriques seront utilisées. La proportion qui termine le traitement dans chaque bras expérimental par rapport au bras standard sera comparée.
6. Sensibilité et spécificité de la lecture CXR par les prestataires habituels dans chaque site d'étude. Pour cette analyse, la norme de référence sera les lectures par l'examen CXR externe.
7. TB active - définie comme un traitement initié pour la TB active - détectée uniquement à la suite de la radiographie réalisée chez des personnes qui n'ont pas pu produire d'échantillon d'expectoration.