5 歳未満の子供の社会的コミュニケーションと情緒的発達の向上

2. はじめに 過去 5 年間で、幼児期の発達、乳児期の最初の 1000 日、および受胎以降の子供の全体的な幸福に関する文献が数多く見られました。 主に国連の持続可能な開発目標 (SDG) により、会話は、乳児死亡率の減少を確実にするという複雑なものから、栄養、出生前の健康管理、安全と安全、早期学習の機会をすべて連携させるものへと変化しました。子どもたちにより良い結果をもたらすために。 これは、低コストで既存のインフラに適用可能な効果的なプログラムを実施するための十分に準備された計画が存在しない、バングラデシュのようなほとんどの低中所得国 (LMIC) にとって大きな変化です。 Early Childhood Nurtururing Care Framework によると、栄養、健康、早期学習、迅速なケア、安心と安全は、各国が SDG を達成し、それによって後期の小児期および成人期により良い結果をもたらすことを保証する重要な要素です。 1 さらに、自閉症やその他の発達障害などの危険にさらされている子供たちを乳児期の早い段階で確実に特定するためのアプローチを計画することは、追加の課題です。 Munir et al (2018) によると、LMIC の親は、子供が急性の医学的苦痛を経験していない限り、社会的不名誉と証拠に基づくサービスの欠如のために、行動および発達上の懸念について医療専門家に連絡することはめったにありません。 これは、バングラデシュのような、子供、障害、健康管理、栄養に関する包括的な政策を持っている国で、神経発達障害のある子供たちへの早期介入サービスと医療サービスの提供が依然として遅れている理由の大部分を説明しています.

図 1 養育ケアの枠組み (Wertlieb, 2019)健康、栄養、安全を含むサービス。 世界の調査によると、3 億 8,500 万人近くの子供たちが極度の貧困の中で暮らしており、1 億 5,500 万人の 5 歳未満の子供が成長を妨げられており、2 億 4,000 万人以上が紛争の影響を受けています.2-4 2 歳から 4 歳までの約 3 億人の子どもたちが、体罰や心理的攻撃などの暴力的なしつけを定期的に受けています。 さらに、低・中所得国の 5 歳未満の子ども約 2 億 5,000 万人 (43%) が、潜在的な発達能力を発揮できないリスクにさらされています。 0-5 歳の研究では、24 か月前の健康リスクが子供の精神的発達に影響を与えることが示されています。 5 歳未満の 2 億人以上の子どもたちが、健康状態の悪さ、栄養不足、貧困のために、発達の可能性に達していません。 熟練していないアテンダントによる分娩などの医療問題。マラリアやコレラなどの感染症、不十分な栄養、不十分な刺激は、障害のリスクを大幅に高め、人生でより大きな成功を収める可能性を減らします.6-8 バングラデシュは、貧困、出生前および幼児期の栄養失調、劣悪な生活条件の影響を緩和するために、いくつかのプログラムを実施しています。 妊娠中の女性を教育するプログラム、地域社会で健康教育を提供するプログラム、適切な予防接種、奨学金、およびさまざまな形の栄養プログラムが、さまざまなプログラムを通じて国の多くの地域で現在提供されています。 それにもかかわらず、幼児期介入 (EDI) および包括的な幼児教育 (IEDE) の分野における研究の推奨事項によると、最も効果的なプログラムは、健康、学習、および刺激の両方を網羅する必要があります9,10。 INTERGROWTH-21ST プロジェクトの結果によると、2 歳未満の子供の主介護者 (主に母親) に十分な栄養と教育が与えられた場合、すべての領域ですべての発達マイルストーンの獲得に 10% の分散が生じ、文化的な育児慣行の想定される効果11。

リスク要因と保護要因の影響は、互いに切り離して評価することはできません。親が経験する負担と、親の能力とリソースとのバランスは、常に一緒に評価されるべきです.12 バングラデシュでの人口ベースの調査では、子供の 14.6% が診断可能な行動障害を持っており13、孤児の子供の有病率が高い (40.4%) ことが示されました.14 男児は危険因子が増加していることが判明した.15 2014 年にバングラデシュで発表されたシステマティック レビューでは、バングラデシュの 13.4 ～ 22.9% の子供が診断可能な精神的健康状態の症状を示していることが示された.16 Bronfenbrenner17 は、環境要因が遺伝子発現のタイミングとパターンを調整する上で重要な役割を果たし、それが次に初期の脳構造を決定することを証明しました。 彼は、子供の発達は、親と子供の両方の特徴を含むより大きな文脈に根ざしており、一方が他方に影響を与えるための絶え間ない相互作用の結果であると述べました。特定の経験の生物生態学的モデルは、ニューロンの発達を促進または阻害します。重要な発達段階での接続。 私たちの知覚的、認知的、感情的な能力は、幼少期の経験によって提供されるプラットフォームに基づいて構築されています18。

臨床的に検証されたバイオマーカーが存在せず、軽度の自閉症の症例（通常、臨床医は「高機能自閉症」と呼んでいます）の症状に大きなばらつきがあるため、簡単に認識できる危険因子を早期に検出するための方法論を見つけることが非常に必要です。子供の自然環境で効果的に使用できる介入技術と相まって、介護者。 多大な啓蒙活動が行われている米国における自閉症の診断と介入の年齢の中央値は、まだ 4.5 歳です。 親が子供の自閉症の診断についていつ、どのように知らされるべきかに関する研究の最近のレビュー (図 2 を参照) は、社会的コミュニケーションの赤字と反復的なステレオタイプの行動の中心的な領域は生後 24 ヶ月近くになるまで明らかにならないが、多くの場合、最初の 6 か月で前駆症状として実証された初期の指標が存在します 20。 また、脳の可塑性と発達のピークに関する私たちの理解を考えると、よく訓練された介護者が自閉症の中核症状の発現を効果的に防ぐことができる可能性が非常に高い. 少なくとも、Social Communication and Emotional Skill Development (SCESD) マニュアルで規定されている方法により、遅延の程度を軽減できる可能性があります。

発達障害を早期に発見することは、子供とその家族の幸福にとって重要です.21 遅延を早期に特定することで、早期介入を提供する機会が増え、その介入の利益が最大化されます.22 このようにして、晩年の子供の発達を促進します.12 早期の介入が子供と家族の機能への影響を軽減できることを示す証拠がありますが、幼い子供の不十分な社会的コミュニケーションと感情的スキルを特定することは、常に困難なプロセスでした.22 家族は、特に 5 歳未満の子供の場合、介入プロセスの特定と適用において重要な役割を果たすことができます.23 子どもの生存率が向上している開発途上国では、社会的コミュニケーションの遅れのある子どもの数も増加しています24。 子どもの権利条約 (CRC) と障害者の権利に関する条約 (CRPD) は、どちらも、障害のある子どもには最大限の可能性を引き出す権利があると述べています。 幼児期の発達 (ECD) への投資も、発達の遅れや障害のリスクがある子供たちに焦点を当てるべきである24。 プロジェクト「インクルーシブ教育と ECD 戦略の開発」(2013-2014) のレポートで、プラン スリランカは、ケラニヤ大学医学部と協力して、早期学習活動を小さなステップに分割して、遅延/障害。 また、就学前のケアに関与するスタッフ/教師は、早期の遅延/障害のスクリーニングに関する知識を十分に備えている必要があることも推奨されています。

適切なツールとリソースが不足しているため、LMICs の早期に発達遅延のある多くの子供が特定されていません。 さらに、最初の懸念の後、専門家の助けを得るには長い時間が必要です。 その結果、これらの子どもたちは、支援を受ける前に学校に通い始めるまで待たなければならないことがよくあります25。 したがって、ECD プログラムでは、子どもの発達戦略を提供するだけでなく、通常の子どもの発達段階を親/介護者に認識させる必要があります。これにより、家族は典型的な発達の軌跡との違いを理解できるようになる可能性があります。 そうすることで、発達障害の早期発見につながります。 適切なサポートがあれば、これらの遅れが障害に発展したり、障害の重症度を軽減したりするのを防ぐことができ、それによって貧困や疎外の軽減につながる可能性があります。

バングラデシュのような低中所得国では、専門家でなくても最小限のトレーニングで低コストで実施できる早期介入モデルが必要であることに注意してください。 また、モデルを簡単にスケールアップして、既存の保育サービスの設定内で実装できることも重要です 26。 これらの目標を達成するために、Shuchona Foundation は、保護者、介護者、保育士などが学習/採用できるトレーニング プログラムを開発しました。 トレーニングの主な哲学は、アーリー スタート デンバー モデルの原則に基づいており、食事や入浴などの日常の典型的な保育の実践で使用できるソーシャル コミュニケーション スキルと行動管理テクニックを教えることに重点を置いています。 さらに、現在のプロジェクトでは、親のスキルトレーニングの可能性を探っています。在宅早期介入モデルに加えて、さまざまな既存の政府プログラムに効果的に組み込むことができます。

Shuchona Foundation の社会的コミュニケーションと情緒的スキルの発達 (SCESD) に関するモジュールベースのトレーニング マニュアルは、保護者や他の保護者が保護下にある子供の発達について敏感になり、教育できるように設計されています。 バングラデシュで開発され、実地試験が行われたこのマニュアルは、自閉症スペクトラム障害 (ASD) を持つ子供たちがしばしば経験する社会的相互作用の課題の前提に基づいています。 これは、親が社会的コミュニケーションの遅れの早期兆候を認識できるようにし、毎日の育児慣行に簡単に適応できるようにすることで、さらなるスクリーニングや専門家のケアを求める必要性を軽減できる効果的な予防慣行として役立つ可能性があるという前提に基づいています。穏やかな遅延 27. さらに、自然な家庭環境で適用可能な機能的戦略を教えることで、後に診断を受けて専門家の介入を必要とする子供を持つ親は、家庭で専門家の推奨事項を実行することが比較的容易になる. したがって、介入がより効果的になり、親が子供の治療プロセスのパートナーになる可能性が何年にもわたって高まります。 早期自閉症への介入に関する最近の研究では、親のスキル構築プログラムを含むプログラムが、介入の効果が幼児期後期にも残り、それらの子供たちが仲間との社会的相互作用においてより良い成績を収めるための重要な要素であることを示しています28。臨床現場で実施されているものと同じくらい効果的であること 29. このトレーニングの目的は、社会的コミュニケーションと感情の発達に重点を置いて、典型的な子供の発達について親の理解を深めることです。両親に前向きな行動管理スキルを教える。保護者やその他の介護者に、子供の典型的なケアで実施できる、エビデンスに基づいた単純化された戦略を教えます。親がいつ専門家の助けを求める必要があるかをより認識できるようにし、子供の治療に携わる専門家と効果的なパートナーになることができるようにします。

3. 目的

3.1 一般的な目的 バングラデシュの既存の医療制度を利用して、社会的コミュニケーションと情緒的スキルの発達介入を設計し、幼児期の発達 (ECD) を促進し、5 歳未満の子供の発達遅延を制御する効果を判断すること。

3.2 具体的な目的

1. 地域医療環境における乳幼児の社会的コミュニケーションと情緒的スキルの発達介入を設計し戦略化する
2. 乳幼児の社会的コミュニケーションと感情の発達、および社会的感情の発達に影響を与える可能性のある要因を監視する際の、コミュニティ中心のモジュールベースのアプローチの有効性を評価すること。
3. トレーニングと能力テストを完了したトレーナープールと介護者の忠実度の質的および量的評価を実施する
4. 訓練を受けた介護者の研究集団と通常の介護者との間で、社会的感情的問題を特定する能力/スキル/能力を比較すること。
5. サンプル集団から特定の社会的感情的問題を正確に特定する際に、コミュニティベースのアプローチの予測値を評価する
6. ケアの質と応答性の高い子育てに関するケアラーのコンプライアンスを評価するために、通常のケアラーと比較して、懸念事項を開示します。
7. 社会人口統計学的、生殖的、人体測定学的特性、および研究集団のその他の潜在的な交絡因子を測定する
8. 研究の重要な変数を測定するために、文化的に敏感で、社会的に受け入れられ、科学的に厳密な研究手段を使用、採用、または検証する
9. 提案された介入を統合して提供するために、既存のプライマリヘルスケア設定の互換性/システム/適応性/準備状況を評価する
10. 介入の費用対効果を判断する

5. 介入のためのモジュールの簡単な説明 介入、社会的コミュニケーションと感情的スキル開発 (SCESD) モジュールは、子供の発達の神経科学の基礎に基づいています。 幼児期から始まる幼児期のいくつかの基本的な行動は、将来の認知、社会化、言語習得を予測することができます. このモジュールは、乳児のこれらの基本的な行動に焦点を当てており、5 つの基本的な行動、つまりアイコンタクト、他者への注意、共同注意、模倣、非言語コミュニケーションを強化するための戦略を組み込んでいます。 典型的な脳機能の発達には、すべての主要な感覚系を介した入力が必要です。 したがって、子供たちの触覚、聴覚、視覚を刺激するさまざまな楽しい活動が示されています。

このトレーニングで使用されるテクニックは、Early Start Denver Model (ESDM) の原則に基づいて、介護やその他の日常活動中に 1 日を通して使用できます。 主に ASD の子供に使用される ESDM は、通常の子供の発達モデルに基づいているため、基本的な発達段階と、さまざまな領域での子供の発達を強化するための戦略は、すべての子供に適用できます。 これにより、ECD モジュールはすべての子供にとって包括的になり、研究と実践の間のギャップが縮小されました。

このモジュールは、コミュニティで運用されている財政的およびその他のリソース サポート システムを分析した後に開発されたものであり、親子の相互作用を促進するために、ESDM に証拠に基づいた手段が組み込まれています。

モジュールには、子供の「受容的」および「表現的」言語発達に焦点を当てた章がいくつかあります。 非言語コミュニケーションの使用も、「最小から最大のテクニック」を通じて奨励されています。 各章の後に、特定のトピックに関するさまざまな発達段階が、保護者が子供の機能レベルと発達を進めるために必要な手順を理解できるように（絵を含めて）理解しやすい方法で説明されています. 応用行動分析 (ABA) とポジティブ ビヘイビア サポート (PSP) テクニックの基本は、親や他の介護者が実際の状況に変換できる方法で説明されています。 子どもたちの行動を前向きにサポートすることを奨励するために、2 つの別々のセクションが組み込まれています。 ルールを設定する必要性とその方法は 1 つで説明されています。 子供の困難な行動に対処するための戦略は、別のセクションで説明されています. 行動戦略を教えることに加えて、これらの章の主な焦点は、子供たちが自分の感情について知っていることを確認し、それを適切に表現する方法をサポートすることです。これは主に「認知行動療法」モデルの子供版の原則に基づいています。 子供の注意力と運動発達に関する章もモジュールに組み込まれています。

重要なメッセージと関連する絵の内容が記載された、母親向けの小さな小冊子もあります。 完全なモジュールが提供されるまでに合計 19 時間かかります。 合計コンテンツは 4 つのセッションに分割されます。 ただし、プロジェクトの第 1 段階では、最初の 3 つのセッションのみが母親に提供されます。 これらの 3 つのセッションは、2 つのクラスに分散されます。 最初のクラスは 30 分間で、アクティビティを含む 2 番目のクラスは 1 時間です。 セッションは間隔を空けて行われ、多目的ボランティアによって家庭の母親や家族に個人的に配信されます。

このモジュールは、子どもの発達分野の国際的な専門家によってレビューされました。 リテラシーが限られている、またはまったくない聴衆を含む、さまざまな聴衆で実施されたトレーニングからの経験とフィードバックに基づいて、さらなる修正が行われました。 このモジュールは、Shuchona 財団の専門家チームによって完成されました。

6. 調査の概要 6.1 調査の設定 この有効性と実装のハイブリッド タイプ 2 クラスターの無作為化試験の調査の設定は、バングラデシュの 3 つのウパジラ、すなわち、Sonargaon、Gojaria、および Raiganj になります。 各ウパジラは通常 10 のユニオンで構成され、各ユニオンには 9 つのワードがあります。 組合内の病棟は、研究のクラスターとして機能します。 通常、各ウパジラには 1 つのウパジラ ヘルス コンプレックス (UHC) があり、各病棟は 1 つのコミュニティ クリニックと 5 人の多目的ボランティアで構成されています。 コミュニティ クリニックは、それぞれの UHC の監督下にあります。 コミュニティ クリニックとウパジラ ヘルス コンプレックスは、主要なレベルの医療サービスです。

6.2 研究期間

効果的な介入のために、図 4 に示すように、研究は 4 つのフェーズに分けられました。第 1、第 2、第 3、第 4 フェーズは、約 6 か月続くこの研究の焦点となります。 4 つのフェーズの内容を強調するために、フェーズを説明することが適切です。 第 1 段階には、医療制度が適応可能であり、このプロジェクトの実施に向けた準備ができているかどうかを評価する調査が含まれます。 第 2 段階では、出産前サービスを提供するプライマリー ヘルスケア提供者のトレーニングと研究への母親の登録、ヘルス アシスタント (HA)、家族福祉アシスタント (FWA)、コミュニティ ヘルスケア プロバイダー (CHCP) のトレーニングを行います。家庭レベルでコミュニティで働き、母親と家族にトレーニングを提供し、家庭レベルで研究結果を測定するデータ収集者のトレーニングも行います。 第 2 段階では、生後 2 か月未満の子供を持つ母親の登録を開始し、その後の研究段階でも継続します。 第 3 段階では、母親がトレーニングを受け、子どもの発達に関する情報が収集されます。 研究の後半では、子どもの生活のさまざまな段階にある子どもと母親を評価します。

第 1 段階の最初の 2 か月は、定性的なデータ収集と分析に使用され、その後、調査結果を組み込んだ介入を設計します。 それに応じて、出産前ケア (ANC) プロバイダー、ヘルス アシスタント (HA)、家族福祉アシスタント (FWA)、コミュニティ ヘルスケア プロバイダー (CHCP)、およびデータ コレクターがトレーニングされ、研究参加者の登録が開始されます。 今後4か月間、計画された介入が実施され、研究参加者の登録が継続されます。 研究に登録された母親がトレーニングセッションを終了すると、それぞれの子供は主に年齢と段階の質問票（ASQ）で評価され、続いて母親が二次的な結果に注意する能力または早期に遅れる能力が評価されます。

7. 調査参加者 7.1 サンプルとサンプル サイズの計算 利用可能なすべてのクラスター (病棟) が調査エリアにリストされ、サンプリング フレームが生成されます。 サンプル サイズの推定中に計算された必要なクラスター数は、Microsoft Excel のランダム シーケンス ジェネレーターを使用して調査に入るために、このフレームからランダムに選択されます。 利用可能なクラスターを介入グループと対照グループに無作為化することは、乱数を使用して同じ方法で行われます。 対照群と介入群は 1:1 の比率で選択されます。

研究地域の生後2か月未満の子供のすべての母親（主介護者）に登録を求めます。 サンプルサイズの計算は次のとおりです。 バングラデシュの幼児の行動問題の有病率は、この研究のサンプルサイズを計算するための指標と見なされました。 サンプル サイズは、有病率が 14.6% であることを考慮して計算されています。 35% の効果サイズを測定するために、各介入とコントロール アームに等しい最小数の 624 人の母親が採用され、5% の有意水準 (両側) で 80% の検出力が得られます。対照試験。 計画のクラスター効果に対処するために、サンプル サイズに 1 + (m - 1)ρ を掛けます。ここで、m は平均クラスター サイズ、ρ はクラスター間相関係数 (ICC) です。 クラスター間相関が 0.05,22 で、各クラスターの適格な母親の平均数が 10 であることを考慮すると、設計効果は 1.45 [1+(10-1)*0.05] です。 したがって、アームごとに最低 905 人の適格な参加者が必要であると判断しました。 10% のドロップアウトを考慮すると、サイズは 1002 になります。 これにより、アームごとに 101 個のクラスターが作成されます。 合計 2004 年の母親が、介入および対照群のために募集されます。

7.2 参加者の募集 国の人口の大多数は農村地域に居住しており、ECD 介入にさらされる可能性が低いため、調査は農村住民に焦点を当てます。 主に生後2ヶ月未満のお子さんの母親を継続して研究参加者として登録します。 これらの母親は、ECD を刺激し、子供の発育遅延の指標を特定するための知識とスキルを身につけます (トレーニング セッション)。母親が子供の予防接種に訪れます。 第 1 段階では、少なくとも 2 回のトレーニング セッションを受ける予定の母親のデータは、分析用にのみ含まれます。 その後、母親は両方のフェーズをカバーする次の 2 年間追跡されます。 この第 2 段階では、トレーニングを受けた母子ユニットが 2 か月ごとにフォローされ、新しい母親の登録とトレーニングが継続されます。 母親の家族も介入を受けますが、これは母親にとって支援的な環境を可能にするものと考えられており、また、子供は他の家族のメンバーにもさらされ、影響を受けているという事実からも考えられます。 ただし、介入の主な対象は母親です。

母親は、出産前の健康診断を受けるプライマリヘルスケアセンターで確認されます。 母親を特定して登録するために、現場の医療従事者の支援も受けます。 センターの医療提供者または現場の医療従事者は、同意を取り、介入および制御クラスターへの適格な参加者の登録を記録し、登録されたすべての母親の人体測定を行う責任があります。 無作為化後、この研究の対照クラスターに登録された母親は、従来の出産前ケアを受けます。 これらの母親の連絡先情報は、母親が出産前サービスを受けるプライマリヘルスケアセンターの管理者によって収集および管理されます。 この情報はコーディネーターに渡され、コーディネーターはデータ コレクターと調整します。

包含基準:

• 生後2ヶ月未満のお子さんのお母さん
• -研究への参加に同意する適格な母親

除外基準:

• 深刻な病気を患っており、トレーニングセッションへの参加や子供の世話ができない母親
• 調査期間内に転居を予定している家族

7.3 介入分布

ウパジラ、ユニオン、ワードの分布:

1. 3つのウパジラ（ナンデール、サバール、ライガンジ）がいます。
2. 合計 33 ユニオン (Nandail に 13 ユニオン、Savar に 12 ユニオン、Raiganj に 9 ユニオン)。
3. 各ウパジラから約 9 ～ 10 のユニオンを取ります。
4. 合計で 27 ～ 30 のユニオン
5. 合計約297区。 243～270区をとります
6. サンプルサイズの計算によると、これらの 243 ～ 270 からランダムに選択された 202 の病棟 (クラスター) が必要です。
7. 病棟のうち 101 病棟が介入アームにランダムに割り当てられ、別の 101 病棟がコントロール アームにランダムに割り当てられます。
8. ユニオンごとに合計 7 ワードが選択されます。
9. ユニオンごとに 3 ～ 4 の介入病棟およびユニオンごとに 3 ～ 4 の制御病棟

各レベルで誰に作業を割り当てるか

1. 各組合には組合監督者がいる
2. つまり、27 人から 30 人の組合監督者
3. 各病棟には、その下に保健助手 (HA) がいます。
4. 各レベルの個人の組合の役割ごとに 1 人の多目的ボランティアが存在します。

1. 組合監督者:

• トレーニングについて母親に知らせてください。
• トレーニングが、登録された/特定された母親に最も近い EPI セッションで実施されていることを確認してください。
• 母親がその EPI セッションに行き、SCESD トレーニング セッションを受けるようにします。
• 子供の正確な年齢がわかります
• それに応じて、各子供のデータ収集のポイントをスケジュールします (2 か月、6 か月、12 か月、および 18 か月)。
• 各母親が受けたトレーニングセッションの数を追跡します
• この追跡は、各組合の各組合監督者の約 36 組の母子に対して行う必要があります。 2. 保健助手 (HA):
• スケジュールに従って毎月トレーニング セッションを実施する
• 必要に応じて EPI セッションと並行してトレーニング セッション
• 各病棟で計9～12組の母子ペアが研修を受けます。
• 介入のための母親の特定と登録の支援 (「母親の登録」を参照) 3. 多目的ボランティア (MPV):
• 登録している母親が EPI でのセッションを欠席した場合、毎月トレーニング セッションを実施します
• 個々の母親へのトレーニングのスケジュールに従ってください
• 病棟ごとに合計 9 ～ 12 人の母親が SCESD トレーニングを受けるようにする
• 介入のための母親の特定と登録の支援 (「母親の登録」を参照)

7.4 COVID-19 中のフィールドワークのガイドライン ガイドラインの目的 このガイドラインは、COVID-19 のパンデミック状況における方向性を提供し、社会的相互作用の概要を説明します。 この文書の焦点は、健康への悪影響と社会的影響を確実に軽減するための適切な社会的距離と保護措置を維持することです。