Poprawa komunikacji społecznej i rozwoju emocjonalnego u dzieci poniżej 5 roku życia

2. Wprowadzenie W ciągu ostatnich pięciu lat pojawiło się mnóstwo literatury na temat wczesnego rozwoju dziecka, pierwszych 1000 dni w okresie niemowlęcym oraz holistycznego dobrostanu dzieci od momentu poczęcia. W dużej mierze dzięki celom zrównoważonego rozwoju Organizacji Narodów Zjednoczonych (SDGs), rozmowa przesunęła się ze złożoności zapewniania zmniejszenia śmiertelności niemowląt do zapewniania żywienia, prenatalnej opieki zdrowotnej, bezpieczeństwa i możliwości wczesnego uczenia się, z których wszystkie współpracują ze sobą doprowadzić do lepszych wyników dla dzieci. Jest to znacząca zmiana dla większości krajów o niskich i średnich dochodach (LMIC), takich jak Bangladesz, gdzie nie istnieje dobrze przygotowany plan wdrożenia skutecznych programów, które są również tanie i mają zastosowanie do istniejącej infrastruktury. Zgodnie z ramami opieki nad wczesnym dzieckiem odżywianie, zdrowie, wczesne uczenie się, responsywna opieka, bezpieczeństwo i bezpieczeństwo to ważne elementy, które zapewniają, że kraje mogą osiągnąć cele zrównoważonego rozwoju, a tym samym umożliwić lepsze wyniki w późniejszym dzieciństwie i dorosłości. 1 Ponadto zaplanowanie podejścia, które zapewni, że dzieci zagrożone chorobami takimi jak autyzm i inne zaburzenia rozwojowe zostaną zidentyfikowane wystarczająco wcześnie w niemowlęctwie, stanowi dodatkowe wyzwanie. Według Munira i wsp. (2018) rodzice z LMIC rzadko zwracają się do pracowników służby zdrowia z problemami behawioralnymi i rozwojowymi ze względu na stygmatyzację społeczną i brak usług opartych na dowodach, chyba że ich dziecko doświadcza poważnego zagrożenia medycznego. To w dużej mierze wyjaśnia, dlaczego w kraju takim jak Bangladesz, który ma kompleksową politykę dotyczącą dzieci, niepełnosprawności, opieki zdrowotnej i żywienia, nadal występują opóźnienia w świadczeniu usług wczesnej interwencji i usług medycznych dla dzieci z zaburzeniami neurorozwojowymi.

Rycina 1 Ramy opieki opiekuńczej (Wertlieb, 2019) Opieka opiekuńcza odnosi się do zapewniania dzieciom możliwości uczenia się we wczesnych latach dzieciństwa poprzez interakcje z rówieśnikami i dorosłymi w reagującym i wspierającym emocjonalnie środowisku, co jest wynikiem polityki publicznej, programów, oraz usługi, które obejmują zdrowie, odżywianie i bezpieczeństwo. Globalne badania wskazują, że prawie 385 milionów dzieci żyje w skrajnym ubóstwie, 155 milionów dzieci poniżej piątego roku życia ma zahamowany wzrost, a ponad 240 milionów jest dotkniętych konfliktami2-4. Około 300 milionów dzieci w wieku od dwóch do czterech lat jest regularnie poddawanych brutalnej dyscyplinie, w tym karom fizycznym i agresji psychicznej.4 Ponadto około 250 mln dzieci (43%) w wieku poniżej 5 lat w krajach o niskich i średnich dochodach jest zagrożonych nieosiągnięciem swojego potencjału rozwojowego5. Badania dzieci w wieku 0-5 lat wskazują, że zagrożenia zdrowotne przed 24 miesiącem życia wpływają na rozwój umysłowy dziecka. Ponad 200 milionów dzieci poniżej 5 roku życia nie osiąga swojego potencjału rozwojowego z powodu złego stanu zdrowia, niedożywienia i ubóstwa. Kwestie medyczne, takie jak poród przez niewykwalifikowaną osobę towarzyszącą; infekcje, takie jak malaria i cholera, nieodpowiednie odżywianie i nieodpowiednia stymulacja znacznie zwiększają ryzyko niepełnosprawności i zmniejszają szansę na większy sukces życiowy.6-8 Bangladesz wdrożył kilka programów mających na celu złagodzenie skutków ubóstwa, niedożywienia w okresie prenatalnym i we wczesnym dzieciństwie oraz niekorzystnych warunków życia. Programy edukacji kobiet w ciąży, edukacji zdrowotnej w społecznościach, odpowiednich szczepień, stypendiów i różnych form programów żywieniowych są obecnie realizowane w wielu częściach kraju poprzez różnorodne programy. Niemniej jednak, zgodnie z zaleceniami badań w obszarze wczesnej interwencji (EDI) oraz wczesnej edukacji włączającej (IEDE), najskuteczniejsze programy powinny obejmować zarówno zdrowie, naukę, jak i stymulację9,10. Zgodnie z wynikami projektu INTERGROWTH-21ST, odpowiednie odżywianie i edukacja głównych opiekunów (głównie matek) dzieci poniżej drugiego roku życia odpowiada za 10% zróżnicowanie w osiąganiu wszystkich kamieni milowych rozwoju we wszystkich domenach, niwelując domniemane skutki kulturowych praktyk wychowawczych11.

Wpływ czynników ryzyka i czynników ochronnych nie może być oceniany oddzielnie od siebie; równowagę między obciążeniem doświadczanym przez rodziców a możliwościami i zasobami rodziców należy zawsze oceniać łącznie.12 Badanie populacyjne przeprowadzone w Bangladeszu wykazało, że 14,6% dzieci ma możliwe do zdiagnozowania upośledzenie zachowania13, przy czym częściej (40,4%) występuje wśród sierot.14 Stwierdzono, że dzieci płci męskiej mają zwiększone czynniki ryzyka.15 Systematyczny przegląd opublikowany w 2014 roku w Bangladeszu wykazał, że 13,4 do 22,9% dzieci w Bangladeszu wykazuje objawy możliwego do zdiagnozowania stanu zdrowia psychicznego.16 Bronfenbrenner17 wykazał, że czynniki środowiskowe odgrywają kluczową rolę w koordynowaniu czasu i wzorca ekspresji genów, które z kolei determinują początkową architekturę mózgu. Stwierdził, że rozwój dzieci jest zakorzeniony w szerszym kontekście, który obejmuje cechy zarówno rodziców, jak i dziecka, i jest wynikiem ciągłej interakcji, ponieważ jedno wpływa na drugie: bioekologiczny model określonych doświadczeń ułatwia lub hamuje neuronalne łączność na kluczowych etapach rozwoju. Nasze zdolności percepcyjne, poznawcze i emocjonalne są zbudowane na platformie zapewnianej przez doświadczenia z wczesnych lat życia.18 Udowodniono, że świadome i umiejętne rodzicielstwo może ułatwić wspierający związek i poprawić przyszły pozytywny rozwój psychospołeczny dziecka.12

Wobec braku klinicznie potwierdzonych biomarkerów i znacznych różnic w prezentacji łagodniejszych przypadków autyzmu (zwykle określanych przez klinicystów jako autyzm „wysokofunkcjonujący”) niezwykle konieczne jest znalezienie metodologii wczesnego wykrywania czynników ryzyka, które są łatwo dostrzegalne przez opiekunów, w połączeniu z technikami interwencyjnymi, które można skutecznie zastosować w naturalnym środowisku dziecka. Średni wiek diagnozy autyzmu i interwencji w Stanach Zjednoczonych, gdzie prowadzone są ogromne działania uświadamiające, wynosi nadal 4,5 roku. Niedawny przegląd badań dotyczących tego, kiedy i w jaki sposób należy informować rodziców o diagnozie autyzmu ich dziecka (patrz ryc. istnieją wczesne wskaźniki, które zostały potwierdzone jako objawy prodromalne w ciągu pierwszych 6 miesięcy 20. A biorąc pod uwagę nasze zrozumienie plastyczności mózgu i szczytów rozwojowych, istnieje duże prawdopodobieństwo, że dobrze wyszkoleni opiekunowie mogą skutecznie zapobiegać manifestowaniu się podstawowych objawów autyzmu. Przynajmniej metody opisane w podręczniku komunikacji społecznej i rozwoju umiejętności emocjonalnych (SCESD) mogłyby umożliwić zmniejszenie intensywności opóźnień.

Wczesna identyfikacja zaburzeń rozwojowych ma kluczowe znaczenie dla dobrego samopoczucia dzieci i ich rodzin.21 Wcześniejsza identyfikacja opóźnienia zwiększa szansę na wczesną interwencję, maksymalizując korzyści z tej interwencji.22 Sprzyjając w ten sposób rozwojowi dziecka w późniejszych latach.12 Chociaż dowody wskazują, że wczesna interwencja może zmniejszyć wpływ na funkcjonowanie dziecka i rodziny, identyfikacja nieodpowiedniej komunikacji społecznej i umiejętności emocjonalnych u małych dzieci zawsze była trudnym procesem.22 Członkowie rodziny mogą odgrywać kluczową rolę w identyfikacji i stosowaniu procesu interwencji, zwłaszcza u dzieci poniżej 5 roku życia.23 W krajach rozwijających się, w których przeżywalność dzieci wzrasta, liczba dzieci z opóźnieniem w komunikacji społecznej również wzrasta24. Konwencja o prawach dziecka (CRC) i Konwencja o prawach osób niepełnosprawnych (KONW) stwierdzają, że dzieci niepełnosprawne mają prawo do maksymalnego rozwoju. Inwestycje we wczesny rozwój dziecka (ECD) powinny również koncentrować się na dzieciach zagrożonych opóźnieniem rozwojowym lub niepełnosprawnością24. W raporcie z projektu „Opracowanie strategii edukacji włączającej i ECD” (2013-2014), Plan Sri Lanka we współpracy z wydziałem medycyny uniwersytetu Kelaniya zalecił, aby każde działanie wczesnej nauki było podzielone na małe kroki, aby wspierać dzieci z opóźnienia/niepełnosprawności. Zalecono również, aby kadra/nauczyciele zaangażowani w opiekę przedszkolną byli dobrze wyposażeni w wiedzę na temat badań przesiewowych wczesnych opóźnień/niepełnosprawności.

Ze względu na brak odpowiednich narzędzi i zasobów, wiele dzieci z opóźnieniami rozwojowymi nie jest wcześnie identyfikowanych w LMIC. Co więcej, po pierwszym zaniepokojeniu uzyskanie profesjonalnej pomocy wymaga długiego czasu. W rezultacie dzieci te często muszą czekać, aż pójdą do szkoły, zanim otrzymają pomoc25. Dlatego programy ECD, oprócz zapewniania strategii rozwoju dziecka, muszą również uświadamiać rodzicom/opiekunom etapy prawidłowego rozwoju dziecka, co potencjalnie umożliwi rodzinom wykrycie różnic w typowej trajektorii rozwojowej. To z kolei pomoże we wczesnym wykrywaniu opóźnień rozwojowych. Przy odpowiednim wsparciu można zapobiec przekształceniu się tych opóźnień w niepełnosprawność lub zmniejszeniu stopnia niepełnosprawności, a tym samym potencjalnemu doprowadzeniu do mniejszego ubóstwa i marginalizacji.

Należy zauważyć, że w przypadku LMIC, takich jak Bangladesz, potrzebny jest model wczesnej interwencji, który może zostać wdrożony przez osoby niebędące ekspertami po minimalnym przeszkoleniu i przy niskich kosztach. Ważne jest również, aby model można było łatwo skalować i wdrażać w istniejących placówkach opieki nad dziećmi 26. Aby osiągnąć te cele, Fundacja Shuchona opracowała program szkoleniowy, którego mogą nauczyć się/przyjąć rodzice, opiekunowie, pracownicy żłobków i inne osoby. Podstawowa filozofia szkolenia opiera się na zasadach Early Start Denver Model i koncentruje się na nauczaniu umiejętności komunikacji społecznej i technik zarządzania zachowaniem, które można wykorzystać w ramach typowych codziennych praktyk opiekuńczych, takich jak karmienie, kąpiel itp. Ponadto obecny projekt zbadałby możliwość szkolenia umiejętności rodzicielskich; oprócz modelu wczesnej interwencji w domu można skutecznie włączyć do różnych istniejących programów rządowych.

Modułowy podręcznik szkoleniowy Fundacji Shuchona dotyczący Komunikacji Społecznej i Rozwoju Umiejętności Emocjonalnych (SCESD) ma na celu uwrażliwienie i edukację rodziców i innych opiekunów na temat rozwoju dziecka pod ich opieką. Opracowany w Bangladeszu i przetestowany w praktyce podręcznik opiera się na przesłankach dotyczących wyzwań związanych z interakcjami społecznymi, których często doświadczają dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD). Opiera się na założeniu, że umożliwienie rodzicom rozpoznania wczesnych wskaźników opóźnienia w komunikacji społecznej i nauczenie ich prostych adaptacji do codziennych praktyk opiekuńczych może służyć jako skuteczna praktyka profilaktyczna, która prawdopodobnie mogłaby złagodzić potrzebę dalszych badań przesiewowych i/lub poszukiwania specjalistycznej opieki dla łagodniejszych opóźnień 27. Ponadto, ucząc strategii funkcjonalnych obowiązujących w naturalnym środowisku domowym, rodzice dzieci, które później otrzymują diagnozę i wymagają profesjonalnej interwencji, relatywnie łatwiej mogliby wdrożyć zalecenia specjalisty w domu. Dzięki temu interwencja będzie skuteczniejsza i zwiększy się prawdopodobieństwo, że rodzice będą partnerami w procesie leczenia dziecka na przestrzeni lat. Niedawne badania dotyczące wczesnych interwencji autyzmu wskazują, że programy, które obejmują programy budowania umiejętności rodziców, są kluczowym elementem zapewniającym, że efekty interwencji utrzymają się w późniejszym dzieciństwie, a dzieci będą lepiej radziły sobie w interakcjach społecznych z rówieśnikami28, chociaż istniejące programy społecznościowe wydają się nie być równie skuteczne, jak te stosowane w warunkach klinicznych 29. Celem tego szkolenia jest zwiększenie zrozumienia przez rodziców typowego rozwoju dziecka ze szczególnym naciskiem na komunikację społeczną i rozwój emocjonalny; uczyć rodziców umiejętności zarządzania pozytywnym zachowaniem; uczyć rodziców i innych opiekunów uproszczonych strategii opartych na dowodach, które można wdrożyć w typowej opiece nad dzieckiem; aby rodzice byli bardziej świadomi, kiedy należy szukać profesjonalnej pomocy i byli skutecznymi partnerami z profesjonalistami zaangażowanymi w leczenie ich dziecka.

3. Cele

3.1 Cel ogólny Zaprojektowanie interwencji w zakresie komunikacji społecznej i rozwoju umiejętności emocjonalnych oraz określenie jej skuteczności w promowaniu wczesnego rozwoju dziecka (ECD) i kontrolowaniu opóźnienia rozwojowego wśród dzieci poniżej 5 roku życia korzystających z istniejącego systemu opieki zdrowotnej w Bangladeszu.

3.2 Cele szczegółowe

1. Zaprojektować i zaplanować interwencję w zakresie komunikacji społecznej i rozwoju umiejętności emocjonalnych dla niemowląt i małych dzieci w lokalnych placówkach opieki zdrowotnej
2. Ocena skuteczności podejścia modułowego skoncentrowanego na społeczności w monitorowaniu komunikacji społecznej i rozwoju emocjonalnego oraz czynników, które mogą wpływać na rozwój społeczno-emocjonalny niemowląt i małych dzieci.
3. Przeprowadzenie jakościowej i ilościowej oceny wierności puli trenerów i opiekunów, którzy przeszli szkolenie i test kompetencji
4. Porównanie zdolności/umiejętności/kompetencji do identyfikowania problemów społeczno-emocjonalnych wśród badanej populacji przeszkolonych opiekunów do zwykłych opiekunów.
5. Ocena wartości predykcyjnych podejścia opartego na społeczności, w dokładnym identyfikowaniu określonych problemów społeczno-emocjonalnych wśród badanej populacji
6. Aby ocenić jakość opieki i zgodność opiekunów w zakresie responsywnego rodzicielstwa, należy ujawnić obawy w porównaniu ze zwykłymi opiekunami.
7. Aby zmierzyć cechy socjodemograficzne, reprodukcyjne i antropometryczne oraz inne potencjalne czynniki zakłócające badaną populację
8. Używać, przyjmować i/lub zatwierdzać wrażliwe kulturowo, akceptowalne społecznie i naukowo rygorystyczne narzędzie badawcze do pomiaru kluczowych zmiennych badania
9. Ocena kompatybilności/systemu/zdolności adaptacyjnych/gotowości istniejących placówek podstawowej opieki zdrowotnej do integracji i realizacji proponowanej interwencji
10. Określenie efektywności kosztowej interwencji

5. Krótki opis modułu dotyczącego interwencji Moduł dotyczący komunikacji społecznej i rozwoju umiejętności emocjonalnych (SCESD) oparty jest na podstawach neurobiologii rozwoju dziecka. Niektóre podstawowe zachowania we wczesnym dzieciństwie, począwszy od niemowlęctwa, mogą przewidywać przyszłe poznanie, socjalizację i przyswajanie języka. Moduł skupił się na tych podstawowych zachowaniach niemowląt i włączył strategie wzmacniające pięć podstawowych zachowań, tj. kontakt wzrokowy, zwracanie uwagi na innych, wspólną uwagę, naśladownictwo i komunikację niewerbalną. Rozwój typowego funkcjonowania mózgu wymaga wkładu ze strony wszystkich głównych systemów sensorycznych. Dlatego pokazano różne zabawne zajęcia, które zachęcają dzieci do wrażeń dotykowych, słuchowych i wzrokowych.

Techniki zastosowane w tym szkoleniu mogą być stosowane w ciągu dnia podczas opieki i innych codziennych czynności, w oparciu o zasady Early Start Denver Model (ESDM). ESDM, która jest stosowana głównie w przypadku dzieci z ASD, opiera się na normalnym modelu rozwoju dziecka, dlatego podstawowe etapy rozwojowe i strategie wspomagania rozwoju dziecka w różnych dziedzinach mogą być stosowane u wszystkich dzieci. Dzięki temu moduł ECD był dostępny dla wszystkich dzieci i zmniejszył lukę między badaniami a praktyką.

Moduł został opracowany po przeanalizowaniu systemu wsparcia finansowego i innych zasobów funkcjonującego w społeczności i jako taki zawiera środki oparte na dowodach w ESDM w celu zachęcania do interakcji w diadzie rodzic-dziecko.

W module znajduje się kilka rozdziałów, które koncentrują się na „receptywnym” i „ekspresyjnym” rozwoju języka dzieci. Zachęcano również do korzystania z komunikacji niewerbalnej za pomocą „techniki od najmniejszej do większości”. Po każdym rozdziale zostały opisane różne etapy rozwoju na określony temat w łatwy do zrozumienia sposób (w tym obrazkowy), aby pomóc opiekunom zrozumieć poziom funkcjonowania dziecka i kroki, które należy podjąć, aby przyspieszyć rozwój. Podstawy technik Stosowanej Analizy Zachowania (ABA) i Pozytywnego Wsparcia Zachowania (PSP) zostały wyjaśnione w sposób, który rodzice i inni opiekunowie mogą przełożyć na rzeczywistą sytuację. Aby zachęcić do pozytywnego wspierania zachowań dzieci, włączono dwie osobne sekcje. Potrzeba ustanowienia reguł i sposób, w jaki to zrobić, zostało wyjaśnione w jednym. Strategie radzenia sobie z trudnymi zachowaniami dzieci zostały omówione w innym rozdziale. Oprócz nauczania strategii behawioralnych, głównym celem tych rozdziałów jest upewnienie się, że dzieci wiedzą o swoich emocjach i jak je wspierać, aby właściwie je wyrażały; opiera się to głównie na zasadach dziecięcej wersji modelu „Terapia poznawczo-behawioralna”. W module uwzględniono również rozdział dotyczący umiejętności uwagi i rozwoju motorycznego dzieci.

Dostępna jest również mała książeczka dla matek z najważniejszymi przesłaniami i odpowiednimi ilustracjami. Dostarczenie kompletnego modułu zajmuje łącznie 19 godzin. Cała zawartość jest podzielona na 4 sesje. Jednak w pierwszej fazie projektu matkom zapewnione zostaną tylko pierwsze 3 sesje. Te 3 sesje zostaną rozdzielone między 2 zajęcia. Pierwsze zajęcia będą trwały 30 minut, drugie zajęcia, które będą obejmowały również pewne zajęcia, będą trwały godzinę. Sesje będą odbywały się w odstępach czasowych i będą dostarczane osobiście matkom i rodzinom w gospodarstwach domowych przez wielozadaniowych wolontariuszy.

Moduł został zweryfikowany przez międzynarodowych ekspertów w dziedzinie rozwoju dziecka. Dalsze poprawki zostały wykonane w oparciu o doświadczenia i informacje zwrotne ze szkoleń prowadzonych z różnymi grupami odbiorców, w tym z osobami o ograniczonej lub zerowej umiejętności czytania i pisania. Moduł został zakończony przez Zespół Ekspertów Fundacji Shuchona.

6. Przegląd badania 6.1 Miejsce badania Miejscem badania dla tego hybrydowego, klastrowego badania z randomizacją typu 2 dotyczącego skuteczności i wdrażania będą trzy Upazilas w Bangladeszu, a mianowicie Sonargaon, Gojaria i Raiganj. Każda Upazilla zwykle składa się z 10 związków, a każdy związek ma w sobie 9 okręgów. Okręgi w związkach będą służyć jako skupiska do badania. Zwykle w każdej Upazila znajduje się jeden kompleks Upazila Health (UHC), podczas gdy każdy oddział składa się z jednej przychodni społecznej i pięciu wolontariuszy do różnych celów. Przychodnie środowiskowe podlegają nadzorowi odpowiednich UHC. Przychodnie społeczne i kompleksy zdrowotne Upazila to podstawowy poziom usług opieki zdrowotnej.

6.2 Czas trwania badania

Aby zapewnić skuteczną interwencję, badanie podzielono na cztery fazy, jak pokazano na rycinie 4. Pierwsza, druga, trzecia i czwarta faza będą przedmiotem tego badania, które potrwa około 6 miesięcy. Stosowne byłoby wyjaśnienie faz, aby podkreślić zawartość czterech faz. Pierwsza faza obejmie badanie w celu oceny, czy system opieki zdrowotnej jest adaptacyjny i gotowy do realizacji tego projektu. W drugiej fazie szkolenie świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej, którzy będą świadczyć usługi prenatalne oraz rekrutacja matek do badania, szkolenie Asystentów ds. praca w społeczności na poziomie gospodarstwa domowego w celu przeprowadzenia szkolenia dla matek i rodzin, a także szkolenia dla osób zbierających dane, które będą mierzyć wyniki badania na poziomie gospodarstwa domowego. Drugi etap rozpocznie nabór matek dzieci poniżej 2 miesiąca życia, który będzie kontynuowany w kolejnych etapach badania. W trzecim etapie matki zostaną przeszkolone i zostaną zebrane dane dotyczące rozwoju dziecka. W późniejszej fazie badania zostaną ocenione dzieci i matki na różnych etapach życia dzieci.

Początkowe dwa miesiące pierwszej fazy zostaną wykorzystane na zebranie i analizę danych jakościowych, po których nastąpi zaprojektowanie interwencji uwzględniającej ustalenia. W związku z tym przeszkoleni zostaną dostawcy opieki przedporodowej (ANC), asystenci ds. zdrowia (HA), asystent ds. opieki nad rodziną (FWA), lokalni dostawcy opieki zdrowotnej (CHCP) i osoby gromadzące dane oraz rozpocznie się rejestracja uczestników badania. W ciągu najbliższych czterech miesięcy planowana interwencja będzie realizowana wraz z kontynuacją naboru uczestników badania. Kiedy matki włączone do badania zakończą sesje szkoleniowe, odpowiednie dzieci zostaną ocenione przede wszystkim za pomocą Kwestionariusza Wieku i Etapów (ASQ), a następnie oceniona zostanie najwcześniejsza ocena zdolności matek do zauważenia drugorzędnych wyników lub opóźnień.

7. Uczestnicy badania 7.1 Próba i obliczenie wielkości próby Wszystkie dostępne klastry (oddziały) zostaną wymienione na badanym obszarze iw ten sposób zostanie wygenerowany operat losowania. Wymagana liczba skupień obliczona podczas szacowania liczebności próby zostanie wybrana z tej ramki losowo do wprowadzenia do badania za pomocą generatora sekwencji losowych w programie Microsoft Excel. Randomizacja dostępnych skupień na grupy interwencyjne i kontrolne zostanie przeprowadzona w ten sam sposób przy użyciu liczb losowych. Grupy kontrolna i interwencyjna będą dobierane w stosunku 1:1.

Wszystkie matki (główni opiekunowie) dzieci w wieku poniżej 2 miesięcy na badanym obszarze zostaną poproszone o rejestrację. Obliczenie wielkości próby jest następujące. Rozpowszechnienie problemów behawioralnych małych dzieci w Bangladeszu uznano za wskaźnik do obliczenia wielkości próby w tym badaniu. Liczebność próby została obliczona przy założeniu częstości występowania na poziomie 14,6%.16 Aby zmierzyć wielkość efektu 35%, zrekrutowana zostanie taka sama minimalna liczba 624 matek dla każdej z interwencji i grupy kontrolnej, aby uzyskać moc 80% na 5% poziomie istotności (dwustronnym) za pomocą wzoru na randomizację próby kontrolne. Aby odnieść się do efektu klastra w projekcie, wielkość próby jest mnożona przez 1 + (m - 1)ρ, gdzie m to średni rozmiar skupienia, a ρ to współczynnik korelacji między klastrami (ICC).21,22 Biorąc pod uwagę korelację między skupieniami na poziomie 0,05,22 i średnią liczbę 10 kwalifikujących się matek w każdym skupieniu, efekt projektu wynosi 1,45 [1+(10-1)*0,05]. W związku z tym ustaliliśmy, że potrzebujemy co najmniej 905 kwalifikujących się uczestników na ramię. Biorąc pod uwagę 10% rezygnacji, rozmiar wyniesie 1002. Co z kolei daje 101 klastrów na ramię. Razem 2004 matka zostanie zrekrutowana do ramienia interwencyjnego i kontrolnego.

7.2 Rekrutacja uczestników Badanie skupi się na ludności wiejskiej, ponieważ większość ludności kraju mieszka na obszarach wiejskich i jest mniej narażona na interwencje ECD. Przede wszystkim matki dzieci do 2 miesiąca życia będą rejestrowane w sposób ciągły jako uczestniczki badania. Matki te zostaną wyposażone w wiedzę i umiejętności w zakresie stymulacji ECD i identyfikowania wskaźników opóźnionego rozwoju dzieci (treningi), które będą miały miejsce podczas sesji komunikacji interpersonalnej (IPC) oraz Rozszerzonego Programu Szczepień (EPI), podczas których odwiedzają matki, aby zaszczepić swoje dzieci. W pierwszej fazie dane matek, które przejdą co najmniej 2 sesje treningowe, zostaną uwzględnione jedynie do analizy. Matki będą następnie obserwowane przez następne dwa lata, obejmujące oba etapy. W tej drugiej fazie przeszkolona jednostka matka-dziecko będzie obserwowana co dwa miesiące, podobnie jak rekrutacja i szkolenie nowych matek będzie kontynuowane. Rodzina matki również otrzyma interwencję, która, jak się uważa, stworzy wspierające środowisko dla matki, a także ze względu na fakt, że dzieci są również narażone na wpływ innych członków rodziny i wywierają na nie wpływ. Głównym odbiorcą interwencji są jednak matki.

Identyfikacja matek zostanie przeprowadzona w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, w której będą przechodzić badania prenatalne. W celu identyfikacji i rejestracji matek zostanie również podjęta pomoc terenowych pracowników służby zdrowia. Pracownik służby zdrowia w ośrodku lub terenowi pracownicy służby zdrowia będą odpowiedzialni za uzyskanie zgody, odnotowanie rejestracji kwalifikującego się uczestnika w klastrach interwencyjnych i kontrolnych oraz wykonanie pomiarów antropometrycznych wszystkich zarejestrowanych matek. Po randomizacji matki włączone do klastrów kontrolnych tego badania otrzymają konwencjonalną opiekę przedporodową. Dane kontaktowe tych matek będą gromadzone i przechowywane przez kierownika ośrodka podstawowej opieki zdrowotnej, w którym matka otrzymuje świadczenia przedporodowe. Informacje te zostaną następnie przekazane koordynatorom, którzy następnie będą koordynować działania z podmiotami zbierającymi dane.

Kryteria przyjęcia:

• Matka dzieci poniżej 2 miesiąca życia
• Kwalifikująca się matka, która wyrazi zgodę na udział w badaniu

Kryteria wyłączenia:

• Matki z ciężką chorobą, która uniemożliwia im udział w treningach lub opiekę nad dzieckiem
• Rodziny, które zamierzają wyprowadzić się z terenu w okresie objętym badaniem

7.3 Dystrybucja interwencji

Dystrybucja Upazillas, związków i okręgów:

1. Istnieją 3 Upazillas (Nandail, Savar i Raiganj)
2. Razem 33 związki (13 związków w Nandail, 12 związków w Savar i 9 związków w Raiganj).
3. Weźmiemy około 9 do 10 związków z każdej Upazilli
4. W sumie od 27 do 30 związków
5. Łącznie około 297 oddziałów. Przyjmiemy od 243 do 270 podopiecznych
6. Zgodnie z obliczeniem wielkości próby potrzebujemy 202 oddziałów (skupisk) wybranych losowo z tych 243 do 270.
7. 101 podopiecznych zostanie losowo przydzielonych do ramienia interwencyjnego, a kolejnych 101 podopiecznych zostanie losowo przydzielonych do ramienia kontrolnego
8. W sumie zostanie wybranych 7 okręgów na Związek.
9. 3-4 oddziały interwencyjne na Związek i 3-4 oddziały kontrolne na Związek

Komu zostanie przydzielona praca na każdym poziomie

1. Każdy związek będzie miał nadzorcę związku
2. Tak więc od 27 do 30 nadzorców związkowych
3. Każdy oddział ma pod sobą asystenta ds. zdrowia (HA).
4. Na każdą rolę związkową osób na każdym poziomie przypada jeden wolontariusz wielozadaniowy

1. Organy nadzoru związkowego:

• Upewnij się, że matki są poinformowane o szkoleniach
• Upewnij się, że szkolenia są przeprowadzane na sesji EPI najbliżej zarejestrowanych/zidentyfikowanych matek
• Upewnij się, że matki poszły na tę sesję EPI i przeszły sesję szkoleniową SCESD
• Zna dokładny wiek dziecka
• Zaplanuje odpowiednio punkty zbierania danych dla każdego dziecka (w wieku 2 miesięcy, 6 miesięcy, 12 miesięcy i 18 miesięcy)
• Będzie śledzić liczbę sesji treningowych otrzymanych przez każdą z matek
• To śledzenie należy przeprowadzić dla około 36 par matka-dziecko dla każdego przełożonego Związku w każdym Związku 2. Asystenci ds. Zdrowia (HA):
• Organizuj szkolenia co miesiąc zgodnie z harmonogramem
• Sesje szkoleniowe równolegle z sesjami EPI zgodnie z potrzebami
• Łącznie w każdym oddziale weźmie udział 9-12 par matka-dziecko.
• Pomoc w identyfikacji i zapisywaniu matek do interwencji (Patrz „Rekrutacja matek) 3. Wolontariusze wielozadaniowi (MPV):
• Organizuj sesje szkoleniowe co miesiąc, gdy zapisana matka opuści sesję w EPI
• Postępuj zgodnie z harmonogramem szkolenia dla poszczególnych matek
• Dopilnuj, aby szkolenie SCESD odbyło łącznie od 9 do 12 matek na oddział
• Pomoc w identyfikacji i zapisywaniu matek do interwencji (Patrz „Rejestracja matek)

7.4 Wytyczne dotyczące pracy w terenie podczas COVID-19 Cel wytycznych Niniejsze wytyczne nakreślą kierunek i nakreślą interakcje społeczne podczas sytuacji związanej z pandemią COVID-19. Niniejszy dokument koncentruje się na utrzymaniu odpowiedniego dystansu społecznego i środków ochronnych, które zapewnią ograniczenie negatywnego wpływu na zdrowie i skutki społeczne.