Alle 5-vuotiaiden lasten sosiaalisen viestinnän ja tunnekehityksen tehostaminen

2. Johdanto Viimeisten viiden vuoden aikana on ollut runsaasti kirjallisuutta varhaislapsuuden kehityksestä, ensimmäisistä 1000 päivästä varhaiskasvatuksessa ja lasten kokonaisvaltaisesta hyvinvoinnista hedelmöittymisestä lähtien. Suurelta osin Yhdistyneiden Kansakuntien kestävän kehityksen tavoitteiden (SDG) vuoksi keskustelu on siirtynyt imeväiskuolleisuuden vähentämisen varmistamisen monimutkaisuudesta ravinnon, synnytystä edeltävän terveydenhuollon, turvallisuuden ja varhaisen oppimisen mahdollisuuksien varmistamiseen, jotka kaikki toimivat yhdessä. saada parempia tuloksia lapsille. Tämä on merkittävä muutos useimmille matalan ja keskitulotason maille (LMIC), kuten Bangladeshille, jossa ei ole olemassa hyvin valmistettua suunnitelmaa tehokkaiden ohjelmien toteuttamiseksi, jotka ovat myös edullisia ja soveltuvia olemassa olevaan infrastruktuuriin. Early Childhood Nurturing Care Frameworkin mukaan ravitsemus, terveys, varhainen oppiminen, reagoiva hoito, turvallisuus ja turvallisuus ovat tärkeitä tekijöitä, jotka varmistavat, että maat voivat saavuttaa kestävän kehityksen tavoitteensa ja mahdollistaa siten parempien tulosten myöhemmässä lapsuudessa ja aikuisiässä. 1 Lisäksi haasteena on suunnitella lähestymistapaa, jolla varmistetaan, että lapset, joilla on riski sairastua autismiin ja muihin kehityshäiriöihin, tunnistetaan riittävän varhaisessa vaiheessa. Munirin ym. (2018) mukaan LMIC:n vanhemmat ottavat harvoin yhteyttä terveydenhuollon ammattilaisiin käyttäytymis- ja kehityshuolensa vuoksi sosiaalisen leiman ja näyttöön perustuvien palvelujen puutteen vuoksi, ellei heidän lapsensa kärsi akuutista lääketieteellisestä häiriöstä. Tämä suurelta osin selittää, miksi Bangladeshin kaltaisessa maassa, jossa on kattava lapsia, vammaisia, terveydenhuoltoa ja ravitsemusta koskeva politiikka, varhaisen puuttumisen ja lääketieteellisten palvelujen tarjoaminen hermoston kehityshäiriöistä kärsiville lapsille viivästyy edelleen.

Kuva 1 Hoitotyön viitekehys (Wertlieb, 2019) Hoitotyöllä tarkoitetaan sitä, että lapsille annetaan mahdollisuus oppia varhaislapsuudessa vuorovaikutuksessa ikätovereiden ja aikuisten kanssa reagoivassa ja emotionaalisesti tukevassa ympäristössä, mikä on seurausta julkisista politiikoista, ohjelmista, ja palvelut, jotka sisältävät terveyden, ravinnon ja turvallisuuden. Maailmanlaajuinen tutkimus osoittaa, että lähes 385 miljoonaa lasta elää äärimmäisessä köyhyydessä, 155 miljoonalla alle 5-vuotiaalla lapsella on hidastunut kasvu ja yli 240 miljoonaa kärsii konflikteista.2-4 Noin 300 miljoonaa 2–4-vuotiasta lasta joutuu säännöllisesti väkivaltaisen kurin kohteeksi, mukaan lukien fyysinen rangaistus ja henkinen aggressio.4 Lisäksi noin 250 miljoonaa alle 5-vuotiasta lasta (43 %) matalan ja keskitulotason maissa on vaarassa jäädä saavuttamatta kehityspotentiaaliaan. 0-5-vuotiailla tehdyt tutkimukset osoittavat, että terveysriskit ennen 24 kuukauden ikää vaikuttavat lapsen henkiseen kehitykseen. Yli 200 miljoonaa alle 5-vuotiasta lasta ei saavuta kehityspotentiaaliaan huonon terveyden, ravitsemuksen puutteen ja köyhyyden vuoksi. Lääketieteelliset ongelmat, kuten kouluttamattoman hoitajan toimitus; infektiot, kuten malaria ja kolera, riittämätön ravitsemus ja riittämätön stimulaatio lisäävät merkittävästi vammautumisriskiä ja vähentävät mahdollisuuksia menestyä elämässä.6-8 Bangladesh on toteuttanut useita ohjelmia lieventääkseen köyhyyden, synnytystä edeltävän ja varhaislapsuuden aliravitsemuksen ja epäsuotuisten elinolojen vaikutuksia. Raskaana olevien naisten koulutusohjelmia, terveyskasvatusta yhteisöissä, riittäviä rokotuksia, stipendejä ja erilaisia ​​ravitsemusohjelmia tarjotaan tällä hetkellä monissa osissa maata erilaisten ohjelmien kautta. Varhaiskasvatuksen (EDI) ja osallistavan varhaiskasvatuksen (IEDE) alalla tehdyn tutkimuksen suositusten mukaan tehokkaimpien ohjelmien tulisi kuitenkin kattaa sekä terveys, oppiminen että stimulaatio9,10. INTERGROWTH-21ST-projektin tulosten mukaan, kun alle kaksivuotiaiden lasten ensisijaisille omaishoitajille (useimmiten äideille) annetaan riittävää ravintoa ja koulutusta, se aiheuttaa 10 %:n varianssin kaikkien kehityksen virstanpylväiden hankinnassa kaikilla aloilla, mikä mitätöi kulttuuristen lastenkasvatuskäytäntöjen oletetut vaikutukset11.

Riski- ja suojatekijöiden vaikutusta ei voida arvioida erikseen; tasapainoa vanhempien kokeman taakan ja vanhempien kapasiteetin ja resurssien välillä tulee aina arvioida yhdessä.12 Bangladeshissa tehty väestöpohjainen tutkimus osoitti, että 14,6 %:lla lapsista on diagnosoitavissa oleva käyttäytymisvamma13 ja yleisempi (40,4 %) orpolapsissa.14 Mieslapsilla havaittiin lisääntyneen riskitekijän.15 Vuonna 2014 Bangladeshissa julkaistu systemaattinen katsaus osoitti, että 13,4–22,9 prosentilla Bangladeshissa olevista lapsista on diagnosoitavissa olevan mielenterveystilan oireita.16 Bronfenbrenner17 osoitti, että ympäristötekijöillä on kriittinen rooli geenien ilmentymisen ajoituksen ja mallin koordinoinnissa, mikä puolestaan ​​määrää alkuperäisen aivojen arkkitehtuurin. Hän totesi, että lasten kehitys juurtuu laajempaan kontekstiin, joka sisältää sekä vanhempien että lapsen ominaispiirteet, ja on tulosta jatkuvasta vuorovaikutuksesta, koska yksi vaikuttaa toiseen: tiettyjen kokemusten bioekologinen malli helpottaa tai estää hermosoluja. yhteys keskeisissä kehitysvaiheissa. Havaintokykymme, kognitiiviset ja emotionaaliset kykymme rakentuvat varhaisten elämänkokemusten tarjoamalle alustalle18 On osoitettu, että asiantunteva ja taitava vanhemmuus voi helpottaa tukevaa suhdetta ja edistää lapsen tulevaa positiivista psykososiaalista kehitystä.12

Koska kliinisesti validoituja biomarkkereita ei ole olemassa ja lievempien autismitapausten (jota lääkärit kutsuvat tyypillisesti "high-functioning" autismiksi) esiintymisessä on merkittävää vaihtelua, on äärimmäisen välttämätöntä löytää metodologia sellaisten riskitekijöiden varhaiseen havaitsemiseen, jotka ovat helposti havaittavissa. omaishoitajat yhdistettynä interventiotekniikoihin, joita voidaan käyttää tehokkaasti lapsen luonnollisessa ympäristössä. Autismin diagnoosin ja interventioiden mediaani-ikä Yhdysvalloissa, jossa tehdään valtavia tietoisuustoimia, on edelleen 4,5 vuoden ikä. Äskettäinen katsaus tutkimukseen siitä, milloin ja miten vanhemmille tulisi tiedottaa lapsensa autismidiagnoosista (katso kuva 2), osoittaa, että vaikka sosiaalisen kommunikaation ja toistuvien stereotyyppisten käyttäytymismallien keskeiset puutteet tulevat ilmi vasta lähes 24 kuukauden iässä, monet On olemassa varhaisia ​​indikaattoreita, jotka on todistettu prodromaalisiksi piirteiksi ensimmäisten 6 kuukauden aikana 20. Ja kun otetaan huomioon ymmärryksemme aivojen plastisuudesta ja kehityshuippuista, on erittäin todennäköistä, että hyvin koulutetut omaishoitajat voivat tehokkaasti estää autismin ydinoireiden ilmaantumista. Ainakin sosiaalisen viestinnän ja emotionaalisten taitojen kehittämisen (SCESD) käsikirjassa esitetyt menetelmät voisivat vähentää viivästysten intensiteettiä.

Kehityshäiriöiden varhainen tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää lasten ja heidän perheidensä hyvinvoinnille.21 Viivästymisen varhainen tunnistaminen lisää mahdollisuuksia tarjota varhaisia ​​toimia, mikä maksimoi interventiosta saatavan hyödyn.22 Näin edistetään lapsen kehitystä myöhempinä vuosina.12 Vaikka todisteet osoittavat, että varhainen puuttuminen voi vähentää vaikutusta lapsen ja perheen toimintaan, pienten lasten riittämättömien sosiaalisten kommunikaatio- ja tunnetaitojen tunnistaminen on aina ollut haastava prosessi.22 Perheenjäsenillä voi olla keskeinen rooli interventioprosessin tunnistamisessa ja soveltamisessa erityisesti alle 5-vuotiaiden lasten kohdalla.23 Kehitysmaissa, joissa lasten eloonjääminen on lisääntynyt, myös sosiaalisen kommunikaation viivästyneiden lasten määrä kasvaa24. Lapsen oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa (CRC) ja yleissopimuksessa vammaisten oikeuksista (CRPD) todetaan, että vammaisilla lapsilla on oikeus kehittyä mahdollisimman paljon. Varhaiskehitykseen (ECD) tehtävissä investoinneissa olisi keskityttävä myös lapsiin, joilla on riski saada kehitysviive tai vamma24. Projektin "Developing an Inclusive Education and ECD Strategy" (2013-2014) raportissa Plan Sri Lanka yhdessä Kelaniyan yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan kanssa suositteli, että jokainen varhaisoppimistoiminto jaetaan pieniin askeliin lasten tukemiseksi viivästyksiä/vammoja. Se suositteli myös, että esiopetukseen osallistuvalla henkilökunnalla/opettajilla olisi hyvät tiedot varhaisten viivästysten/vammojen seulonnasta.

Asianmukaisten työkalujen ja resurssien puutteen vuoksi monia kehitysvammaisia ​​lapsia ei tunnisteta varhaisessa vaiheessa LMIC:issä. Lisäksi ensimmäisen huolen jälkeen ammattiavun saaminen vaatii pitkän ajan. Tämän seurauksena näiden lasten on usein odotettava koulunkäynnin aloittamista ennen kuin he saavat apua25. Siksi ECD-ohjelmien on lasten kehitysstrategioiden tarjoamisen lisäksi myös saatava vanhemmat/hoitajat tietoisiksi lapsen säännöllisen kehityksen vaiheista, mikä mahdollistaa sen, että perheet havaitsevat mahdolliset erot tyypillisestä kehityspolusta. Tämä puolestaan ​​auttaa havaitsemaan kehitysviiveet varhaisessa vaiheessa. Asianmukaisella tuella näitä viivästyksiä voidaan estää kasvamasta vammaisiksi tai vähentämästä vamman vakavuutta ja siten mahdollisesti vähentämästä köyhyyttä ja syrjäytymistä.

On huomattava, että LMIC:t, kuten Bangladesh, tarvitsevat varhaisen puuttumisen mallin, jonka muut kuin asiantuntijat voivat ottaa käyttöön vähäisellä koulutuksella ja alhaisin kustannuksin. On myös tärkeää, että mallia voidaan helposti skaalata ja ottaa käyttöön olemassa olevissa lastenhoitopalveluasetelmissa 26. Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi Shuchona Foundation kehitti koulutusohjelman, jonka vanhemmat, hoitajat, päivähoitotyöntekijät ja muut voivat oppia/omaksua. Koulutuksen pääfilosofia perustuu Early Start Denver -mallin periaatteisiin ja keskittyy sosiaalisten kommunikaatiotaitojen ja käyttäytymisen hallintatekniikoiden opettamiseen, joita voitaisiin käyttää päivittäisissä tyypillisissä lastenhoitokäytännöissä, kuten ruokinnassa, kylpemisessä jne. Lisäksi nykyisessä hankkeessa tutkittaisiin mahdollisuutta vanhemmuuden taitojen koulutukseen; Kotiin perustuvan varhaisen puuttumisen mallin lisäksi voitaisiin tehokkaasti sisällyttää useisiin olemassa oleviin hallituksen ohjelmiin.

Shuchona-säätiön moduulipohjainen sosiaalisen kommunikoinnin ja tunnetaitojen kehittämisen (SCESD) koulutusopas on suunniteltu herkistämään ja kouluttamaan vanhempia ja muita omaishoitajia hoidettavan lapsen kehityksestä. Bangladeshissa kehitetty ja kenttätestattu käsikirja perustuu sosiaalisen vuorovaikutuksen haasteisiin, joita autismispektrihäiriöistä (ASD) kärsivät lapset usein kokevat. Se perustuu olettamukseen, että se, että vanhemmat voivat tunnistaa sosiaalisen kommunikaation viivästymisen varhaisia ​​indikaattoreita ja opettaa heille yksinkertaisia ​​sopeutumista jokapäiväisiin lastenhoitokäytäntöihin, voi toimia tehokkaana ennaltaehkäisevänä käytäntönä, joka mahdollisesti lieventää lisäseulonnan ja/tai erikoishoidon tarvetta. lievemmille viivästyksille 27. Lisäksi opettamalla luonnollisessa kotiympäristössä sovellettavia toimintastrategioita myöhemmin diagnoosin saaneiden ja ammatillista väliintuloa tarvitsevien lasten vanhempien olisi suhteellisen helpompi toteuttaa ammattilaisen suosituksia kotona. Näin interventio on tehokkaampaa ja todennäköisyys, että vanhemmat olisivat kumppaneita lapsensa hoitoprosessissa vuosien mittaan. Viimeaikaiset tutkimukset varhaisista autismin interventioista osoittavat, että ohjelmat, jotka sisältävät vanhempien taitojen kehittämisohjelmia, ovat keskeinen osa sen varmistamista, että intervention vaikutukset säilyvät myöhemmässä lapsuudessa ja että lapset pärjäävät paremmin sosiaalisessa vuorovaikutuksessa ikätovereiden kanssa28, vaikka nykyiset yhteisöpohjaiset ohjelmat eivät näytä olevan sellaisia. olla yhtä tehokkaita kuin kliinisissä olosuhteissa toteutetut 29. Tämän koulutuksen tavoitteena on parantaa vanhempien ymmärrystä tyypillisestä lapsen kehityksestä keskittyen merkittävästi sosiaaliseen kommunikaatioon ja emotionaaliseen kehitykseen; opettaa vanhemmille positiivisen käyttäytymisen hallintataitoja; opettaa vanhemmille ja muille omaishoitajille yksinkertaistettuja näyttöön perustuvia strategioita, joita voidaan toteuttaa heidän lapsensa tyypillisessä hoidossa; jotta vanhemmat voivat olla tietoisempia siitä, milloin ammattiapua tarvitaan, ja olla tehokkaita kumppaneita lastensa terapeuttiseen hoitoon osallistuvien ammattilaisten kanssa.

3. Tavoitteet

3.1 Yleistavoite Suunnitella sosiaalisen kommunikoinnin ja emotionaalisen taitojen kehittämisen interventio ja määrittää sen tehokkuus varhaisen lapsuuden kehityksen (ECD) edistämisessä ja alle 5-vuotiaiden lasten kehityksen viivästymisen hallinnassa Bangladeshin olemassa olevan terveydenhuoltojärjestelmän avulla.

3.2 Erityistavoitteet

1. Suunnitella ja strategoida sosiaalisen kommunikoinnin ja emotionaalisen taitojen kehittämisen interventio imeväisille ja pikkulapsille yhteisön terveydenhuollon ympäristöissä
2. Arvioida yhteisökeskeisen moduulipohjaisen lähestymistavan tehokkuutta vauvojen ja pikkulasten sosiaalisen kommunikaation ja tunnekehityksen seurannassa sekä sosiaalis-emotionaaliseen kehitykseen vaikuttavia tekijöitä.
3. Suorittaa laadullinen ja kvantitatiivinen arviointi kouluttajajoukon ja koulutuksen ja pätevyystestin suorittaneiden hoitajien uskollisuudesta
4. Vertaa kykyä/taitoa/kompetenssia tunnistaa sosioemotionaalisia ongelmia koulutettujen omaishoitajien tutkimusjoukossa hoitajiin tuttuun tapaan.
5. Arvioida yhteisölähtöisen lähestymistavan ennustearvoja, yksilöidä tarkasti tiettyjä sosiaalis-emotionaalisia ongelmia otospopulaatiossa
6. Arvioidaksesi hoidon laatua ja hoitajien noudattamista reagoivan vanhemmuuden suhteen, paljasta huolenaiheet verrattuna hoitajiin tavalliseen tapaan.
7. Sosiodemografisten, lisääntymis- ja antropometristen ominaisuuksien ja muiden mahdollisten tutkimuspopulaation hämmentäjien mittaaminen
8. käyttää, hyväksyä ja/tai validoida kulttuurisesti herkkää, sosiaalisesti hyväksyttävää ja tieteellisesti tiukkaa tutkimusvälinettä tutkimuksen keskeisten muuttujien mittaamiseen
9. Arvioida olemassa olevien perusterveydenhuollon asetusten yhteensopivuutta/järjestelmää/sopeutuvuutta/valmiutta integroida ja toteuttaa ehdotettu toimenpide
10. Intervention kustannustehokkuuden määrittäminen

5. Interventiomoduulin lyhyt kuvaus Interventio, Social Communication and Emotional Skill Development (SCESD) -moduuli, perustuu lapsen kehityksen neurotieteen perusteisiin. Jotkut peruskäyttäytymiset varhaislapsuudessa, lapsesta lähtien, voivat ennustaa tulevaa kognitiota, sosialisaatiota ja kielen oppimista. Moduuli on keskittynyt näihin vauvojen peruskäyttäytymiseen, ja siihen on sisällytetty strategioita, joilla tehostetaan viittä peruskäyttäytymistä eli katsekontaktia, huomioimista muihin, yhteistä huomioimista, jäljittelyä ja sanatonta viestintää. Tyypillisen aivojen toiminnan kehittyminen vaatii panosta kaikkien tärkeimpien aistijärjestelmien kautta. Siksi erilaisten hauskojen toimintojen on osoitettu edistävän lasten tunto-, kuulo- ja visuaalisia aistimuksia.

Tässä koulutuksessa käytettyjä tekniikoita voidaan käyttää koko päivän ajan hoidossa ja muissa päivittäisissä toimissa Early Start Denver -mallin (ESDM) periaatteiden pohjalta. ESDM, jota käytetään pääasiassa ASD-lapsille, perustuu normaaliin lapsen kehitysmalliin, joten peruskehitysvaiheet ja -strategiat lapsen kehityksen edistämiseksi eri aloilla voivat soveltua kaikille lapsille. Tämä on tehnyt ECD-moduulista kattavan kaikille lapsille ja pienentänyt kuilua tutkimuksen ja käytännön välillä.

Moduuli on kehitetty analysoimalla yhteisössä toimivaa taloudellista ja muuta resurssien tukijärjestelmää, ja sellaisena se on sisällyttänyt ESDM:ään näyttöön perustuvia toimenpiteitä vanhemman ja lapsen dyadiseen vuorovaikutukseen kannustamiseksi.

Moduulissa on joitakin lukuja, jotka keskittyvät lasten "vastaanottavaan" ja "ilmelliseen" kielenkehitykseen. Ei-verbaalisen viestinnän käyttöä on myös rohkaistava "Vähimmäisestä useimpiin" -tekniikan avulla. Jokaisen luvun jälkeen on kuvattu yksittäisen aiheen eri kehitysvaiheita helposti ymmärrettävällä tavalla (myös kuvallisesti), jotta omaishoitajat ymmärtävät lapsen toimintatason ja mitä toimenpiteitä on tehtävä kehityksen edistämiseksi. Sovellettavan käyttäytymisanalyysin (ABA) ja positiivisen käyttäytymisen tukitekniikan (PSP) perusteet on selitetty tavalla, jonka vanhemmat ja muut huoltajat voivat kääntää tosielämän tilanteeseen. Kaksi erillistä osiota on sisällytetty kannustamaan tukemaan lasten käyttäytymistä positiivisella tavalla. Sääntöjen asettamisen tarve ja miten se tehdään, on selitetty yhdessä. Toisessa osiossa on käsitelty strategioita lasten vaikean käyttäytymisen torjumiseksi. Käyttäytymisstrategioiden opettamisen lisäksi näiden lukujen pääpaino on varmistaa, että lapset tietävät tunteistaan ​​ja kuinka tukea heitä ilmaisemaan niitä oikein; Tämä perustuu pääasiassa kognitiivisen käyttäytymisterapian mallin lasten periaatteisiin. Myös lasten huomiokykyä ja motorista kehitystä käsittelevä luku on sisällytetty moduuliin.

Äideille on myös pieni kirjanen, jossa on keskeiset viestit ja asiaankuuluva kuvasisältö. Koko moduulin toimittaminen kestää yhteensä 19 tuntia. Kokonaissisältö on jaettu 4 istuntoon. Hankkeen ensimmäisessä vaiheessa äideille tarjotaan kuitenkin vain kolme ensimmäistä istuntoa. Nämä 3 istuntoa jaetaan 2 luokan kesken. Ensimmäinen tunti kestää 30 minuuttia, toinen tunti, joka sisältää myös toimintaa, on tunnin mittainen. Istunnot pidetään tietyin väliajoin, ja ne toimitetaan henkilökohtaisesti äideille ja perheille kotitalouksissa monikäyttöisten vapaaehtoisten toimesta.

Moduulin arvioivat kansainväliset lasten kehityksen asiantuntijat. Lisätarkistuksia tehtiin kokemusten ja palautteen perusteella, jotka on saatu eri yleisöille, mukaan lukien lukutaidottomille tai ei lukutaitoisille, järjestetyistä koulutuksista. Moduulin viimeisteli Shuchona Foundation Expert Team.

6. Tutkimuksen yleiskatsaus 6.1 Tutkimusympäristö Tämän tehokkuuden ja toteutuksen hybridityyppi 2 -klusteriklusterin satunnaistetun kokeen tutkimusympäristö on kolmessa Bangladeshin Upazilassa, nimittäin Sonargaonissa, Gojariassa ja Raiganjissa. Jokainen Upazilla koostuu yleensä 10 liitosta ja jokaisessa liitossa on 9 seurakuntaa. Ammattiliittojen osastot toimivat tutkimuksen klustereina. Yleensä jokaisessa Upazilassa on yksi Upazila Health Complex (UHC), kun taas jokainen osasto koostuu yhdestä yhteisöklinikasta ja viidestä monitoimista vapaaehtoista. Yhteisön klinikat ovat kunkin UHC:n valvonnassa. Yhteisöklinikat ja Upazilan terveyskeskukset ovat terveydenhuollon ensisijainen taso.

6.2 Opintojen kesto

Tehokkaan toiminnan varmistamiseksi tutkimus on jaettu neljään vaiheeseen kuvan 4 mukaisesti. Ensimmäinen, toinen, kolmas ja neljäs vaihe ovat tämän tutkimuksen painopiste, joka kestää noin 6 kuukautta. Olisi asianmukaista selittää vaiheet neljän vaiheen sisällön korostamiseksi. Ensimmäisessä vaiheessa selvitetään, onko terveydenhuoltojärjestelmä mukautuva ja valmis tämän hankkeen toteuttamiseen. Toisessa vaiheessa koulutetaan perusterveydenhuollon tarjoajia, jotka antavat synnytystä edeltäviä palveluita ja äitien ottamista mukaan tutkimukseen, koulutusta terveysavustajille (HA), perheavustajalle (FWA) ja yhteisön terveydenhuollon tarjoajille (CHCP). työskennellä yhteisössä kotitalouksien tasolla koulutuksen järjestämiseksi äideille ja perheille, sekä koulutusta tiedonkerääjille, jotka mittaavat tutkimustuloksia kotitalouksien tasolla. Toisessa vaiheessa aloitetaan alle 2 kuukauden ikäisten lasten äitien ilmoittautuminen, mikä jatkuu tutkimuksen seuraavissa vaiheissa. Kolmannessa vaiheessa koulutetaan äitejä ja kerätään tietoa lapsen kehityksestä. Tutkimuksen myöhemmässä vaiheessa arvioidaan lapsia ja äitejä lasten eri elämänvaiheissa.

Ensimmäisen vaiheen kaksi ensimmäistä kuukautta käytetään laadulliseen tiedonkeruuun ja analysointiin, jonka jälkeen interventio suunnitellaan havainnot huomioon ottaen. Vastaavasti synnytyshoidon (ANC) tarjoajia, terveysavustajia (HA), perheen hyvinvointiavustajia (FWA), yhteisön terveydenhuollon tarjoajia (CHCP) ja tiedonkerääjiä koulutetaan, ja tutkimukseen osallistuneiden ilmoittautuminen aloitetaan. Suunniteltu interventio toteutetaan seuraavien neljän kuukauden aikana, ja samalla jatketaan tutkimukseen osallistuneiden ilmoittautumista. Kun tutkimukseen ilmoittautuneet äidit ovat lopettaneet harjoittelujaksot, kyseiset lapset arvioidaan ensisijaisesti Ages and Stages Questionnaire (ASQ) -kyselyllä, jonka jälkeen arvioidaan äitien kykyä havaita aikaisintaan toissijaiset tulokset tai viivästykset.

7. Tutkimukseen osallistujat 7.1 Otos- ja otoskoon laskenta Kaikki käytettävissä olevat klusterit (osastot) luetellaan tutkimusalueella ja näin luodaan otantakehys. Tästä kehyksestä valitaan satunnaisesti otoskoon arvioinnin aikana laskettu tarvittava määrä klustereita tutkimukseen osallistumista varten Microsoft Excelin satunnaissekvenssigeneraattorilla. Käytettävissä olevien klusterien satunnaistaminen interventio- ja kontrolliryhmiin tehdään samalla tavalla satunnaislukuja käyttäen. Kontrolli- ja interventioryhmät valitaan suhteessa 1:1.

Kaikki tutkimusalueen alle 2 kuukauden ikäisten lasten äidit (ensihoitajat) otetaan yhteyttä ilmoittautumiseen. Otoskoon laskenta on seuraava. Pienten lasten käyttäytymisongelman esiintyvyys Bangladeshissa pidettiin indikaattorina tämän tutkimuksen otoskoon laskennassa. Otoskoko on laskettu ottaen huomioon esiintyvyyden 14,6 %.16 35 %:n vaikutuksen koon mittaamiseksi rekrytoidaan yhtä suuri ja vähimmäismäärä 624 äitiä kutakin interventiota ja kontrollihaaraa kohden, jotta saadaan 80 %:n teho 5 %:n merkitsevyystasolla (kaksipuolinen) satunnaistetun kaavan avulla. kontrollikokeet. Suunnitelman klusterivaikutuksen huomioimiseksi otoskoko kerrotaan luvulla 1 + (m - 1)ρ, missä m on keskimääräinen klusterin koko ja ρ on klusterien välinen korrelaatiokerroin (ICC).21,22 Kun otetaan huomioon klusterien välinen korrelaatio 0,05,22 ja kussakin klusterissa on keskimäärin 10 kelvollista äitiä, suunnitteluvaikutus on 1,45 [1+(10-1)*0,05]. Näin ollen päätimme, että tarvitsemme vähintään 905 kelvollista osallistujaa haaraa kohti. Ottaen huomioon 10 % pudotuksen, koko on 1002. Mikä puolestaan ​​tekee 101 klusteria per käsi. Yhteensä 2004 äitiä rekrytoidaan interventio- ja valvontaosastoon.

7.2 Osallistujien rekrytointi Tutkimus keskittyy maaseutuväestöön, koska suurin osa maan väestöstä asuu maaseutualueilla ja on vähemmän todennäköistä, että he altistuvat ECD-interventioihin. Ensisijaisesti alle 2 kuukauden ikäisten lasten äidit otetaan jatkuvasti mukaan tutkimukseen. Näillä äideillä on tiedot ja taidot stimuloida ECD:tä ja tunnistaa lasten viivästyneen kehityksen indikaattoreita (harjoitukset), jotka järjestetään henkilöiden välisen viestinnän (IPC) ja laajennetun rokotusohjelman (EPI) istuntojen aikana, joissa äidit käyvät rokottamassa lapsensa. Ensimmäisessä vaiheessa tiedot äideistä, jotka käyvät vähintään 2 harjoituskertaa, sisällytetään vain analysointia varten. Sen jälkeen äitejä seurataan seuraavien kahden vuoden ajan molemmissa vaiheissa. Tässä toisessa vaiheessa koulutettua äiti-lapsiyksikköä seurataan kahden kuukauden välein sekä uusien äitien ilmoittautuminen ja koulutus jatkuvat. Äidin perhe saa myös interventiota, jonka uskotaan mahdollistavan äidille tukevan ympäristön ja myös siksi, että lapset ovat alttiina myös muille perheenjäsenille ja heidän vaikutuksiinsa. Äidit ovat kuitenkin intervention pääasiallisia vastaanottajia.

Äidit tunnistetaan perusterveydenhuollossa, jossa he käyvät synnytystä edeltävässä tarkastuksessa. Myös kenttäterveydenhuollon työntekijöitä autetaan äitien tunnistamisessa ja rekisteröinnissä. Keskuksen terveydenhuollon tarjoaja tai kenttäterveydenhuollon työntekijät ovat vastuussa suostumuksen antamisesta, tukikelpoisen osallistujan ilmoittautumisen kirjaamisesta interventio- ja kontrolliklustereihin sekä antropometristen mittausten tekemisestä kaikilta ilmoittautuneilta äideiltä. Satunnaistamisen jälkeen tämän tutkimuksen kontrolliryhmiin merkityt äidit saavat tavanomaista synnytystä edeltävää hoitoa. Näiden äitien yhteystiedot kerää ja ylläpitää sen perusterveydenhuollon johtaja, jossa äiti saa synnytyspalvelua. Nämä tiedot välitetään sitten koordinaattoreille, jotka sitten koordinoivat tietojen kerääjien kanssa.

Sisällyttämiskriteerit:

• Alle 2 kuukauden ikäisten lasten äiti
• Tukikelpoinen äiti, joka antaa suostumuksensa osallistua tutkimukseen

Poissulkemiskriteerit:

• Äidit, joilla on vakava sairaus, joka estää heitä osallistumasta harjoituksiin tai hoitamasta lasta
• Perheet, jotka aikovat muuttaa pois alueelta opintojakson aikana

7.3 Interventioiden jakelu

Upazillan, liittojen ja seurakuntien jakelu:

1. Upazillaa on 3 (Nandail, Savar ja Raiganj)
2. Yhteensä 33 ammattiliittoa (13 ammattiliittoa Nandailissa, 12 ammattiliittoa Savarissa ja 9 ammattiliittoa Raiganjissa).
3. Otamme noin 9-10 ammattiliittoa jokaisesta Upazillasta
4. Yhteensä siis 27-30 ammattiliittoa
5. Yhteensä noin 297 osastoa. Otamme 243-270 osastoa
6. Otoskokolaskelman mukaan tarvitsemme 202 osastoa (klusteria), jotka valitaan satunnaisesti näistä 243-270 joukosta.
7. 101 osastoa määrätään satunnaisesti interventioryhmään ja 101 osastoa satunnaisesti määrätään ohjausryhmään
8. Jokaisesta liitosta valitaan yhteensä 7 seurakuntaa.
9. 3-4 interventioosastoa unionia kohti ja 3-4 valvontaosastoa unionia kohti

Kenelle määrätään työtä kullakin tasolla

1. Jokaisella liitolla on unionin valvoja
2. Eli 27-30 ammattiliiton valvojaa
3. Jokaisella osastolla on terveysassistentti (HA).
4. Jokaisella tasolla on yksi monitoimi vapaaehtoistyöntekijä jokaista unionin roolia kohden

1. Unionin valvojat:

• Varmista, että äideille tiedotetaan harjoituksista
• Varmista, että koulutukset suoritetaan EPI-istunnossa, joka on lähimpänä ilmoittautuneita/tunnistettuja äitejä
• Varmista, että äidit menevät siihen EPI-istuntoon ja saavat SCESD-harjoituksen
• Tietää lapsen tarkan iän
• Ajoittaa tiedonkeruupisteet kullekin lapselle vastaavasti (2 kuukauden, 6 kuukauden, 12 kuukauden ja 18 kuukauden kohdalla)
• Pitää kirjaa kunkin äidin saamien harjoitusten lukumäärästä
• Tämä seuranta on tehtävä noin 36 äiti-lapsi-parille kutakin Unionin valvojaa kohti kussakin Unionissa 2. Terveysavustajat (HA):
• Järjestä harjoitukset kuukausittain aikataulun mukaan
• Harjoituksia samanaikaisesti EPI-istuntojen kanssa tarpeen mukaan
• Jokaisella osastolla on yhteensä 9-12 äiti-lapsi-paria.
• Apua äitien tunnistamisessa ja rekisteröimisessä interventiota varten (katso "Äitien rekisteröinti") 3. Monikäyttöiset vapaaehtoiset (MPV):
• Järjestä koulutustilaisuuksia joka kuukausi, kun kirjoilla oleva äiti jää väliin EPI:ssä
• Noudata yksittäisen äidin harjoittelun aikataulua
• Varmista, että yhteensä 9–12 äitiä saa SCESD-koulutuksen osastoa kohden
• Apua äitien tunnistamisessa ja rekisteröimisessä interventiota varten (katso "Äitien rekisteröinti")

7.4 Ohjeet kenttätyöhön COVID-19:n aikana Ohjeen tarkoitus Tämä ohje antaa suuntaa ja hahmottelee sosiaalista vuorovaikutusta COVID-19-pandemiatilanteen aikana. Tämän asiakirjan painopiste on asianmukaisten sosiaalisten etäisyyksien ja suojamittausten ylläpitämisessä, joilla varmistetaan kielteisten terveys- ja sosiaalisten vaikutusten vähentäminen.