加强 5 岁以下儿童的社会沟通和情感发展

2. 简介 过去五年见证了大量关于儿童早期发展、婴儿期的前 1000 天以及儿童从受孕开始的整体健康的文献。 在很大程度上，由于联合国的可持续发展目标 (SDG)，讨论已经从确保降低婴儿死亡率的复杂性转变为确保营养、产前保健、安全和保障、早期学习机会，所有这些都协同工作为孩子带来更好的结果。 对于像孟加拉国这样的大多数低收入和中等收入国家 (LMIC) 来说，这是一个重大转变，在这些国家中，不存在实施成本低且适用于现有基础设施的有效计划的精心准备计划。 根据儿童早期养育护理框架，营养、健康、早期学习、响应式护理、保障和安全是确保各国能够实现其可持续发展目标并从而在儿童后期和成年期取得更好成果的重要组成部分。 1 此外，规划一种方法以确保在婴儿期及早发现有患自闭症和其他发育障碍等疾病风险的儿童是一项额外的挑战。 根据 Munir 等人（2018 年）的说法，由于社会耻辱和缺乏循证服务，中低收入国家的父母很少向卫生专业人员寻求行为和发育问题，除非他们的孩子正在经历严重的医疗困扰。 这在很大程度上解释了为什么像孟加拉国这样拥有全面的儿童、残疾、医疗保健和营养政策的国家，在为患有神经发育障碍的儿童提供早期干预服务和医疗服务方面仍然存在延误。

图 1 养育照护框架（Wertlieb，2019） 养育照护是指在响应迅速且情感支持的环境中，通过与同龄人和成人的互动，为儿童提供在幼儿时期学习的机会，这是公共政策、计划、和服务，包括健康、营养和安全。 全球研究表明，近 3.85 亿儿童生活在极端贫困中，1.55 亿五岁以下儿童发育迟缓，超过 2.4 亿儿童受到冲突影响。 2-4 约有 3 亿 2 至 4 岁的儿童经常受到暴力管教，包括体罚和心理攻击。 4 此外，低收入和中等收入国家约有 2.5 亿 (43%) 5 岁以下儿童面临无法发挥其发展潜力的风险。 5 针对 0-5 岁儿童的研究表明，24 个月前的健康风险会影响孩子的智力发育。 超过 2 亿 5 岁以下儿童因健康状况不佳、缺乏营养和贫困而未发挥其发展潜力。 医疗问题，例如由不熟练的服务员接生；疟疾和霍乱等感染、营养不足和刺激不足会显着增加残疾风险并降低在生活中取得更大成功的可能性。 6-8 孟加拉国实施了多项计划，以减轻贫困、产前和儿童早期营养不良以及不利生活条件的影响。 目前，该国许多地区正在通过各种方案提供孕妇教育方案、在社区提供健康教育、充分的疫苗接种、津贴和各种形式的营养方案。 然而，根据幼儿干预 (EDI) 和包容性幼儿教育 (IEDE) 领域的研究建议，最有效的计划应该包括健康、学习和刺激 9,10。 根据 INTERGROWTH-21ST 项目的结果，当为两岁以下儿童的主要照顾者（主要是母亲）提供充足的营养和教育时，在所有领域的所有发育里程碑的获得中占 10% 的差异，从而抵消了文化育儿实践的假定影响 11。

不能单独评估风险因素和保护因素的影响；父母所承受的负担与父母的能力和资源之间的平衡应始终一起评估。 12 孟加拉国的一项基于人口的研究表明，14.6% 的儿童有可诊断的行为障碍13，孤儿中患病率更高 (40.4%)。 14 发现男童的风险因素增加。 15 2014 年在孟加拉国发表的一项系统评价表明，孟加拉国有 13.4% 至 22.9% 的儿童出现可诊断的心理健康状况症状。 16 Bronfenbrenner17 证明，环境因素在协调基因表达的时间和模式方面发挥着关键作用，而这反过来又决定了最初的大脑结构。 他表示，儿童的发展植根于一个更大的背景，其中包括父母和孩子的特点，并且是不断相互作用的结果，因为一个影响另一个：特定经历的生物生态模型促进或抑制神经元关键发展阶段的连通性。 我们的感知、认知和情感能力是建立在早年生活经历提供的平台上的。 18 事实证明，知识渊博、技能娴熟的养育方式可以促进支持性关系，并促进儿童未来积极的社会心理发展。 12

在缺乏经临床验证的生物标志物且较轻的自闭症病例（通常被临床医生称为“高功能”自闭症）的表现存在显着差异的情况下，非常有必要找到一种早期检测风险因素的方法，这些风险因素很容易被发现照顾者，再加上可以在儿童的自然环境中有效使用的干预技术。 在开展大量宣传活动的美国，自闭症诊断和干预的中位年龄仍为 4.5 岁。 最近一项关于何时以及如何告知父母孩子的自闭症诊断的研究回顾（见图 2）表明，尽管社交沟通缺陷和重复刻板行为的核心领域直到将近 24 个月大时才变得明显，但许多早期指标确实存在，已被证实为头 6 个月的前驱特征 20。 鉴于我们对大脑可塑性和发育高峰的理解，训练有素的护理人员很有可能可以有效地防止自闭症核心症状的出现。 至少，社交沟通和情感技能发展 (SCESD) 手册中规定的方法可以减少延误的强度。

及早发现发育障碍对儿童及其家人的福祉至关重要。 21 及早发现延误会增加提供早期干预的机会，从而最大限度地发挥干预的作用。 22 从而促进孩子以后的发展。 12 尽管有证据表明早期干预可以减少对儿童和家庭功能的影响，但识别幼儿社交沟通和情感技能不足一直是一个具有挑战性的过程。 22 家庭成员可以在干预过程的识别和应用中发挥重要作用，尤其是在 5 岁以下的儿童中。 23 在儿童存活率提高的发展中国家，社会沟通迟缓儿童的数量也在增加 24。 《儿童权利公约》(CRC) 和《残疾人权利公约》(CRPD) 均规定，残疾儿童有权发挥其最大潜能。 对儿童早期发展 (ECD) 的投资也应侧重于有发育迟缓或残疾风险的儿童24。 在“制定包容性教育和幼儿发展战略”（2013-2014 年）项目的报告中，斯里兰卡计划与凯拉尼亚大学医学院合作，建议将每项早期学习活动分解为小步骤，以支持有残疾的儿童延误/残疾。 它还建议参与学前护理的工作人员/教师应具备筛查早期发育迟缓/残疾的知识。

由于缺乏适当的工具和资源，许多发育迟缓的儿童在 LMIC 中未能及早发现。 而且，第一次关注之后，需要很长时间才能得到专业的帮助。 因此，这些孩子往往必须等到开始上学后才能得到帮助25。 因此，ECD 项目除了提供儿童发展策略外，还需要让父母/看护人了解儿童正常发展的各个阶段，这可能使家庭能够从典型的发展轨迹中发现任何差异。 这反过来将有助于及早发现发育迟缓。 在适当的支持下，可以防止这些延误发展为残疾或减轻残疾的严重程度，从而可能减少贫困和边缘化。

应该指出的是，对于像孟加拉国这样的中低收入国家，需要一种早期干预模型，该模型可以由非专家以最少的培训以低成本实施。 同样重要的是，该模型可以在现有的托儿服务环境中轻松扩展和实施 26。 为了实现这些目标，Shuchona 基金会制定了一项培训计划，可供父母、看护人、日托工作者和其他人学习/采用。 培训的主要理念是基于早起丹佛模式的原则，侧重于教授社交沟通技巧和行为管理技巧，这些技巧可用于日常典型的儿童保育实践，如喂食、洗澡等。 此外，目前的项目将探讨父母技能培训的可能性；除了以家庭为基础的早期干预模式之外，还可以有效地将其纳入各种现有的政府计划中。

Shuchona 基金会基于模块的社交沟通和情感技能发展 (SCESD) 培训手册旨在提高父母和其他看护人对他们所看护儿童的发展的认识和教育。 该手册在孟加拉国开发并经过实地测试，以自闭症谱系障碍 (ASD) 儿童经常遇到的社交互动挑战为前提。 它基于这样的前提，即让父母能够识别社交沟通延迟的早期指标，并教他们简单适应日常的儿童保育做法，这可能是一种有效的预防措施，可能会减轻进一步筛查和/或寻求专科护理的需要对于较轻的延误 27。 此外，通过教授适用于自然家庭环境的功能性策略，那些后来接受诊断并需要专业干预的孩子的父母会发现在家中实施专业人士的建议相对容易一些。 因此，使干预更加有效，并增加父母多年来成为孩子治疗过程中伙伴的可能性。 最近关于早期自闭症干预的研究表明，包括父母技能培养计划在内的计划是确保干预的效果在儿童后期仍然存在的关键组成部分，并且这些儿童在与同龄人的社交互动中表现更好 28，尽管现有的基于社区的计划似乎没有与在临床环境中实施的那些一样有效 29. 该培训的目的是加强父母对典型儿童发展的理解，重点关注社交沟通和情感发展；教导家长积极的行为管理技巧；向父母和其他照顾者传授可以在孩子的典型照顾中实施的简化的循证策略；让父母更加了解何时需要寻求专业帮助，并成为参与其孩子治疗的专业人员的有效合作伙伴。

3. 目标

3.1 总体目标 设计社交沟通和情感技能发展干预措施，并确定其在使用孟加拉国现有卫生系统促进 5 岁以下儿童的早期儿童发展 (ECD) 和控制发育迟缓方面的功效。

3.2 具体目标

1. 为社区卫生保健环境中的婴幼儿设计和制定社交沟通和情感技能发展干预措施
2. 评估以社区为中心的基于模块的方法在监测婴幼儿社会沟通和情绪发展以及可能影响社会情绪发展的因素方面的有效性。
3. 对完成培训和能力测试的培训师库和护理人员的保真度进行定性和定量评估
4. 比较受过训练的护理人员与常规护理人员的研究人群识别社会情感问题的能力/技能/能力。
5. 评估基于社区的方法在准确识别样本人群中特定社会情感问题方面的预测价值
6. 为了评估护理质量和护理人员对响应式养育的依从性，与平时的护理人员相比，披露担忧。
7. 测量社会人口学、生殖和人体测量学特征以及研究人群的其他潜在混杂因素
8. 使用、采用和/或验证具有文化敏感性、社会可接受性和科学严谨性的研究工具来测量研究的关键变量
9. 评估现有初级卫生保健环境的兼容性/系统/适应性/准备情况，以整合和提供拟议的干预措施
10. 确定干预的成本效益

5. 干预模块简介 干预、社会沟通和情感技能发展 (SCESD) 模块基于儿童发育神经科学的基础知识。 从婴儿期开始的儿童早期的一些基本行为可以预测未来的认知、社会化和语言习得。 该模块着重于婴儿的这些基本行为，并结合了增强五种基本行为的策略，即眼神交流、注意他人、共同注意、模仿和非语言交流。 典型大脑功能的发展需要通过所有主要感觉系统进行输入。 因此，已经展示了不同的有趣活动来鼓励孩子的触觉、听觉和视觉感觉。

根据早期开始丹佛模式 (ESDM) 的原则，本培训中使用的技术可在全天护理和其他日常活动中使用。 主要针对自闭症儿童的ESDM是建立在正常的儿童发展模式之上的，因此其基本发展阶段和促进不同领域儿童发展的策略可以适用于所有儿童。 这使得 ECD 模块对所有儿童都具有包容性，并缩小了研究与实践之间的差距。

该模块是在分析社区中运行的财务和其他资源支持系统后开发的，因此在 ESDM 中纳入了基于证据的措施，以鼓励亲子互动。

该模块中有一些章节侧重于儿童的“接受”和“表达”语言发展。 “从最少到最多的技术”也鼓励使用非语言交流。 在每一章之后，都以易于理解的方式（包括图片）描述了特定主题的不同发展阶段，以帮助看护者了解儿童的功能水平以及需要采取哪些步骤来促进发展。 应用行为分析 (ABA) 和积极行为支持 (PSP) 技术的基础知识已经以父母和其他看护者可以转化为现实生活情况的方式进行了解释。 合并了两个单独的部分，以鼓励以积极的方式支持儿童的行为。 设置规则的必要性以及如何设置规则已在其中进行了说明。 在另一节中讨论了解决儿童困难行为的策略。 除了教授行为策略外，这些章节的主要重点是确保孩子了解自己的情绪，以及如何支持他们正确表达；这主要是基于儿童版“认知行为疗法”模型的原理。 关于儿童注意力技能和运动发育的章节也被纳入模块。

还有一本给妈妈们的小册子，里面有关键信息和相关的图片内容。 交付完整的模块总共需要 19 个小时。 总内容分为 4 个会话。 然而，在第一阶段的项目中，只有前 3 节课会提供给妈妈们。 这 3 节课将分配给 2 个班级。 第一节课时长 30 分钟，第二节课时长一个小时，其中还包括一些活动。 这些课程将间隔开，并由多用途志愿者亲自向家庭中的母亲和家人提供。

该模块由儿童发展领域的国际专家审查。 根据对不同受众（包括识字能力有限或没有识字的受众）进行的培训的经验和反馈，进行了进一步的修订。 该模块由 Shuchona 基金会专家团队定稿。

6. 研究概况 6.1 研究环境 本有效性-实施混合型 2 整群随机试验的研究环境将在孟加拉国的三个 Upazilas，即 Sonargaon、Gojaria 和 Raiganj。 每个 Upazilla 通常由 10 个工会组成，每个工会有 9 个区。 工会中的病房将作为研究的集群。 通常，每个 Upazila 有一个 Upazila Health complex (UHC)，而每个病房由一个社区诊所和五名多用途志愿者组成。 社区诊所在各自的 UHC 的监督下。 社区诊所和 Upazila Health Complexes 是初级保健服务。

6.2 学习期限

为了有效干预，研究分为四个阶段，如图 4 所示。第一、第二、第三和第四阶段将是本研究的重点，将持续约 6 个月。 解释阶段以突出四个阶段的内容将是相关的。 第一阶段将包括探索，以评估卫生系统是否适应并准备好实施该项目。 在第二阶段，培训将提供产前服务的初级卫生保健提供者和母亲参加研究，培训卫生助理 (HA)、家庭福利助理 (FWA) 和社区卫生保健提供者 (CHCP)在家庭层面的社区工作，为母亲和家庭提供培训，并培训将在家庭层面衡量研究结果的数据收集员。 第二阶段将开始招募 2 个月以下儿童的母亲，这将在研究的后续阶段继续进行。 在第三阶段，将对母亲进行培训并收集有关儿童发育信息的数据。 研究的后期阶段将评估处于儿童生命不同阶段的儿童和母亲。

第一阶段的前两个月将用于定性数据收集和分析，然后设计结合调查结果的干预措施。 因此，将对产前保健 (ANC) 提供者、健康助理 (HA)、家庭福利助理 (FWA)、社区保健提供者 (CHCP) 和数据收集员进行培训，并开始招募研究参与者。 在接下来的四个月中，将实施设计的干预措施，同时继续招募研究参与者。 当参加研究的母亲完成培训课程后，将首先使用年龄和阶段问卷 (ASQ) 评估各自的孩子，然后评估母亲最早注意到次要结果或延迟的能力。

7. 研究参与者 7.1 样本和样本量计算 所有可用的集群（病房）将在研究区域中列出，从而生成一个抽样框架。 使用 Microsoft Excel 中的随机序列生成器，将从该框架中随机选择在样本量估计期间计算的所需簇数，以进入研究。 将使用随机数以相同的方式将可用集群随机化为干预组和对照组。 将按 1:1 的比例选择对照组和干预组。

将联系研究区域内 2 个月以下儿童的所有母亲（主要照顾者）进行注册。 样本量的计算如下。 孟加拉国幼儿行为问题的普遍性被认为是计算本研究样本量的指标。 考虑到流行率为 14.6%16，计算样本量。 为测量 35% 的效应大小，将招募每个干预组和控制臂的同等且最少数量的 624 名母亲，以使用随机化公式在 5% 的显着性水平（双侧）下获得 80% 的功效对照试验。 为了解决设计的集群效应，样本大小乘以 1 + (m - 1)ρ，其中 m 是平均集群大小，ρ 是集群间相关系数 (ICC)。 21,22 考虑到 0.05,22 的集群间相关性以及每个集群中 10 名合格母亲的平均数量，设计效果为 1.45 [1+(10-1)*0.05]。 因此，我们确定每组至少需要 905 名合格参与者。 考虑到 10% 的辍学率，大小将为 1002。 这反过来使每只手臂产生 101 个簇。 总计 2004 名母亲将被招募为干预和控制组。

7.2 参与者招募 本研究将重点关注农村人口，因为该国大部分人口居住在农村地区，接触 ECD 干预的可能性较小。 首先，将连续招募 2 个月以下儿童的母亲作为研究参与者。 这些母亲将具备刺激 ECD 和识别儿童发育迟缓指标的知识和技能（培训课程），这些课程将在人际交流 (IPC) 和扩大免疫规划 (EPI) 课程期间进行，其中母亲们前来为她们的孩子接种疫苗。 对于第一阶段，将仅包括将接受至少 2 次培训课程的母亲的数据用于分析。 然后将在接下来的两年内对这些母亲进行随访，涵盖两个阶段。 在第二阶段，将每两个月对接受过培训的母婴单位进行一次跟踪，新妈妈的注册和培训也将继续进行。 母亲的家人也将接受干预，这被认为可以为母亲创造一个支持性的环境，而且由于孩子也会接触到其他家庭成员并受到其他家庭成员的影响。 然而，母亲是干预的主要接受者。

这些母亲将在她们接受产前检查的初级保健中心被确认身份。 还将采取现场卫生工作者的协助来确定和登记母亲。 中心的医疗保健提供者或现场卫生工作者将负责征得同意，记录干预和控制集群中符合条件的参与者的登记情况，并对所有登记的母亲进行人体测量。 随机分组后，参加本研究对照组的母亲将接受常规产前保健。 这些母亲的联系信息将由母亲接受产前服务的初级保健中心的经理收集和维护。 然后，此信息将传递给协调员，协调员随后将与数据收集员进行协调。

纳入标准：

• 2个月以下婴儿的母亲
• 同意参加研究的合格母亲

排除标准：

• 母亲患重病无法参加培训或照顾孩子
• 研究期内有意迁出该区域的家庭

7.3 干预分布

Upazillas、工会和病房的分布：

1. 有 3 个 Upazillas（Nandail、Savar 和 Raiganj）
2. 共有 33 个工会（Nandail 有 13 个工会，Savar 有 12 个工会，Raiganj 有 9 个工会）。
3. 我们将从每个 Upazilla 中抽取大约 9 到 10 个 Union
4. 所以总共有 27 到 30 个工会
5. 共有约297个病房。 我们将采取 243 至 270 病房
6. 根据样本量计算，我们需要从这243至270个病区中随机抽取202个病区（簇）。
7. 101 个病房将被随机分配到干预组，另外 101 个病房将被随机分配到控制组
8. 每个联盟将总共选择 7 个病房。
9. 每个联盟 3-4 个干预病房和每个联盟 3-4 个控制病房

每个级别的工作分配给谁

1. 每个工会都会有一个工会主管
2. 所以 27 到 30 名工会监督员
3. 每个病房下设卫生助理（HA）
4. 每个工会将有一名多用途志愿者 每个级别的个人角色

一、工会监督员：

• 确保妈妈们了解培训内容
• 确保培训在离登记/确定的母亲最近的 EPI 会议上进行
• 确保母亲们参加了 EPI 课程并参加了 SCESD 培训课程
• 会知道孩子的确切年龄
• 会为每个孩子安排相应的数据采集点（2个月、6个月、12个月、18个月）
• 将跟踪每位母亲接受的培训课程的数量
• 必须为每个工会的每个工会主管对大约 36 对母子进行这种跟踪 2. 健康助理 (HA)：
• 每月按计划提供培训课程
• 根据需要，培训课程与 EPI 课程同时进行
• 每个病房共有9-12对母子将接受培训。
• 帮助确定和登记母亲进行干预（参见“母亲登记”） 3. 多用途志愿者 (MPV)：
• 当注册的母亲错过了 EPI 的课程时，每月提供培训课程
• 按照时间表对个别妈妈进行培训
• 确保每个病房共有 9 至 12 名母亲接受 SCESD 培训
• 帮助确定和登记母亲进行干预（参见“母亲登记”）

7.4 COVID-19 期间实地工作指南 指南目的 本指南将在 COVID-19 大流行期间提供指导并概述社会互动。 本文件的重点是保持适当的社会距离和保护措施，以确保减少对健康和社会影响的负面影响。