インドネシアの23の優先地区のFSWにおけるHIV自己検査のためのコミュニティベースのスクリーニング (CBS-FSW)

A. 背景

1. インドネシアにおけるHIVの流行

   最近までインドネシアは、年間新規 HIV 感染者数が増加し続けている数少ない国の 1 つでした (MoH、2016)。 最新の流行モデルの最新情​​報では、男性と性行為をする男性（MSM）を除いて、年間の新規HIV感染者数が安定し、減少し始めていることが示された。 しかし、現在の流行の軌跡をたどると、2030 年になっても新たな HIV 感染者数は 40,000 人を超えるでしょう (保健省、2016)。 したがって、インドネシアはまだ 2030 年までに HIV とエイズを撲滅するという軌道には乗っていません。

   HIV/AIDS の治療を受ける人の数は大幅に増加していますが、2018 年 12 月時点で ART を受けている 108,479 人は、国内の HIV (PLHIV) 感染者数の推定数の 17 パーセントにすぎません (保健省) 、2018）。 このため、国民総所得（GNI）と医療制度の発展が同程度の水準にある国々と比較した場合、インドネシアの実績は「外れ値」となっている。 最近、より急速な進展が見られないことから、主要な開発パートナーは、HIV とエイズに有意義に対処するインドネシア政府 (GOI) の取り組みに疑問を抱くようになりました。

   不十分な HIV 検査が依然として ART 普及の障壁となっています。 毎年実施される HIV 検査の数は近年着実に増加しており、2018 暦年には 3,077,653 件に達しました (MoH、2018)。 しかし、増加した検査対象者数のうち、かなりの割合を妊婦が占めています。 賞賛に値することですが、妊婦の検査による症例検出の「収率」は比較的低いです。 女性セックスワーカー (FSW) などの主要影響を受ける集団 (KAP) を含む、HIV の発生率と有病率が高い集団サブグループに到達するには、より効果的な症例発見戦略を実施する必要があります。 インドネシアが HIV 検査の量と効率を大幅に増やすことができない限り、UNAIDS 95-95-95 の枠組みの最初の「95」に到達することはできないでしょう。つまり、PLHIV の 95% が自分たちの HIV 感染状況を知っているということです。

   主な根拠は、インドネシアでは KAP、特に FSW の間で HIV 感染が集中的に流行していることである。 2016 年には、226,791 人の女性セックスワーカーがおり、年間約 5,254,065 人の顧客がそのサービスにアクセスしていると推定されています (保健省、2017)。 この感染様式は、クライアントの性的パートナー、さらにはその赤ちゃんにも継続します。 FSW からクライアントへの HIV 感染の伝播を減らすことは、同時に性的パートナー、さらにはその赤ちゃんへの HIV 感染の伝播も減らすことになります。

   FSW は、性サービスの販売方法に関して「直接」（つまり、売春宿ベース）と「間接」のステータスによってグループ化できます。 しかし、2016年には、売春宿を閉鎖するというインドネシアの国策により、ほとんどのFSWが間接的なものに移行したと考えられ、FSWの推定数は直接的と間接的なものに分類されなかった。 この政策のせいで、ほとんどのFSWは隠蔽され、到達するのが難しくなり、この亜集団の間でHIV検査の受診率を高めるという課題が増大している。 特に性的サービスを販売するためのデジタル プラットフォームの新たな人気を考慮すると、多くの商業的な性的取引がアンダーグラウンド化しています。 この現象により、FSW における HIV 検査の普及率を高めるための代替戦略を特定するという新たな需要が生じています。

2. FSW における HIV 検査

   コミュニティベースの HIV 検査は、ベトナム (Nguyen et al., 2019)、ウガンダ (Ortblad et al., 2018)、マラウイ、ジンバブエ (Napierala et al., 2019) などの一部の国で実施されています。 インドネシアの非政府組織は、医療施設の外で男性と性行為をする男性（MSM）のHIV検査に関する研究またはパイロットプロジェクトを実施していた（ヒダヤットら、2019）。 この研究は、施設ベースの HIV 検査に代わる方法を見つけるために行われましたが、保健省は、訓練を受けた医療専門家が開発されたアルゴリズムに従って HIV 検査手順を実行する移動診療所検査以外の非医療施設ベースのアプローチをかなり保守的に支持してきました。政府によって。 移動診療所での検査戦略では、特に HIV 検査陽性者をさらなる追跡調査と治療開始に結び付けるという点で、不十分な結果しか得られませんでした。 少なくともジャカルタでは、このアプローチの費用対効果にも疑問がありました（Cantelmo et al., 2019）。 この研究では、FSW の中から少なくとも 1 人の HIV 陽性者を特定するためのモバイル検査に必要なコストは、トランスジェンダーと MSM の間で同様のターゲットを見つけるのに比べてほぼ 6 倍、1 人の HIV 陽性者を特定する場合に比べて 17 倍高いことが判明しました。薬物を注射する人々のケース（PWID）。 リソースを効果的に使用するために、この研究はジャカルタの FSW のテスト頻度、時間、場所を変更することを提案しました。 さらに、この研究は、FSW の間で HIV 検査の受診率を高めるための代替戦略の必要性も推奨しました。

   FSW コミュニティは、HIV 感染だけでなく、偏見、差別、暴力の危険にもさらされています。 彼らはまず、セックスワークに従事すること自体、または特に HIV 感染の状況において HIV に対する偏見や差別に直面し、後に HIV 検査へのアクセスに影響を及ぼします (UNAIDS, 2016)。 世界保健機関（WHO）の最新ガイドラインでは、HIV感染のリスクが高い未診断のHIV感染者をより多く特定するための重要なツールとしてHIV自己検査（HIVST）を強調しています。 プライバシーと機密性の保護は、サービスへのアクセスの障壁としての汚名を取り除くことができるこの方式の利点の 1 つです。 HIVST は、FSW コミュニティを含め、世界中でさまざまな人口にわたって許容されることが示されています (King et al, 2013)。 口腔液 HIVST は、施設や他の医療提供者による従来の HIV 検査サービスに代わる検査です (UNAIDS、2016)。

3. 補助および補助なしの方法を使用した HIV 自己検査におけるアウトリーチ ワーカーの役割

   マラウイとジンバブエの女性セックスワーカー向けのHIV自己検査プログラムの実施と規模拡大を評価した研究では、既存のプログラムインフラがどれだけ支援的かに応じて、HIV自己検査へのアクセス方法の好みに違いがあった（Napierala） et al., 2019) ジンバブエでは、女性セックスワーカーの状況が詳細に理解されており、HIV 自己検査戦略を実施および評価するための準備が整った枠組みがあり、HIV 自己検査の高い受容性 (76%) と高い精度が得られました。が報告されました（Napierala et al., 2019）。 対照的に、ピア分配モデルは、プログラムに参加していないマラウイの女性セックスワーカーとジンバブエの女性セックスワーカーに支持されました（Napierala et al., 2019）。 カンパラ（ウガンダ）で行われた別の研究では、補助なしで HIV 自己検査を実施した FSW の HIV 自己検査の実施と結果の解釈を評価し、HIV 自己検査結果の誤解が FSW の間で一般的であることを示しました: FSW の 23% (12/56) が解釈されたHIV 陰性の自己検査結果は HIV 陽性と解釈され、FSW の 8% (3/37) が HIV 陽性の自己検査結果を HIV 陰性と解釈しました (Ortblad et al., 2018)。 FSW の指示間の一致率は、HIV 陽性の自己検査については 73% (95%CI 56% ～ 86%)、HIV 陰性の自己検査については 68% (95%CI 54% ～ 80%) でした (Ortblad et al .、2018）。 この発見は、誤りを防止し、FSW の間での偽陽性および偽陰性の HIV 自己検査結果によるマイナスの結果を回避するには、補助なしの方法での HIV 自己検査の使用と解釈に関するトレーニングが必要である可能性があることを示唆しました。

4. 研究の目的

この議定書で提案されている研究は、脅威のない地域環境での代替の便利なHIV検査オプションを提供することで、より多くのインドネシアFSWに「自分たちの状況を知ってもらう」必要性に直接取り組んでいる。 政府資金による ART の資格を得るには、保健省が義務付けたトリプル迅速検査アルゴリズムを使用した反応性 HIV 検査結果が必要なインドネシアの状況では、コミュニティスクリーニングは、FSW が自分たちのステータスを都合よく判断できるようにするメカニズムと、HIV 検査を受けるための促進メカニズムとみなされています。地域社会のスクリーニング結果に基づいた行動。反応性のスクリーニング結果の場合は確認検査のために医療施設に行くことを伴うか、非反応性のスクリーニング結果の場合は曝露前予防法を含むより強力な予防措置を採用するかどうか（ PrEP) として、この予防法はインドネシアで展開されています。

この研究は、FSW における地域 HIV スクリーニングの 2 つの代替モデル (補助ありおよび補助なし) が、(1) 保健施設での正式な HIV 検査の実施率の増加、(2) 地域での治療開始率の増加をもたらすかどうかについて、科学的に強力な証拠を生み出すことになるでしょう。これは、既存の FSW コミュニティ アウトリーチ モデルにコミュニティ スクリーニング介入が追加されたものです。

この文書では、2 つの代替研究プロトコルについて説明します。 この文書の大部分は、推奨される研究設計オプションであるコミュニティランダム化対照試験 (cRCT) のプロトコルを示しています。 ただし、研究で使用される OraQuick® 迅速 HIV 検査キットの調達が遅れているため、完全な cRCT を実施するには時間が足りない可能性があります。 したがって、より短期間で実装できる緊急時対応プロトコルも提示されます。

B. 研究デザイン

1. 設計の概要

   この研究は、国家エイズプログラムの23の「加速」地区で実施される。 これらは次のとおりです: コタ メダン、デリ セルダン、コタ パレンバン、コタ バンダル ランプン、コタ タンゲラン スラタン、タンゲラン、コタ ジャカルタ スラタン、コタ ジャカルタ ティムール、コタ ジャカルタ プサット、コタ ジャカルタ バラット、コタ ジャカルタ ウタラ、ボゴール、コタ ベカシ、コタ バンドン、コタ デポック、コタ スマラン、コタ スラカルタ、コタ マラン、コタ スラバヤ、コタ デンパサール、コタ マカッサル、コタ ソロン、コタ ジャヤプラ。 これらは、FSW を含む HIV 主要人口の間で HIV 感染率が高い地区であり、保健サービスと地域予防および支援プログラムの両方から構成される包括的な継続的な HIV-TB 介入パッケージを備えています。 FSW プログラムに関しては、これら 23 の優先地区はすでに包括的なアウトリーチ パッケージ (HIV とともに生きる FSW に対する検査と簡素化された症例管理への取り組み) を実施しています。

2. ランダム化

   この研究に関与した 23 の優先地区に対して層別無作為化が実施されました。 まず、各地区の 2018 年から 2019 年の学期ごとに達成された HIV 検査目標の平均値を最大値から最小値までソートすることにより、サンプリング層を作成しました。 第 2 のステップでは、地区を 3 つの地区からなる 8 つのグループに分類します。ただし、最後のグループは 2 つの地区のみで構成されます。 次に、介入グループと比較グループの無作為化を、これら 8 つのグループ内で 2:1 の比率 (介入 2 : 比較 1) で実行しました。

3. 採用とサンプルサイズ

研究適格基準を満たす介入地区内のすべてのFSWは、コミュニティスクリーニングを受けることになります。 比較地区のFSWは引き続き現在の標準的な介入パッケージを受けることになる。

介入地区と比較地区のFSW間で保健施設におけるHIV検査率の10パーセントの差を検出でき、そのような規模の差が偶然には起こらないという95%の確実性と、90%の確実性が得られること。この大きさの違いを検出するには、その違いが本物/「真実」である場合、介入地区と比較地区で次の FSW サンプルが必要になります。

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * 巧み

どこ：

Z1-α = 望ましい統計的信頼度または統計的精度のレベルの Z スコア (95% の場合、Z = 1.96) Z1-β = 目的の統計検出力の Z スコア (90% 片側検定の場合、Z = 1.282) P1 = 比較グループの地区の予想される人口比率 (設定 = 0.5 - これは最悪のシナリオであり、実際の比率に関係なく適切なサンプル サイズが生成されます) P2 = 地区の介入グループの予想される人口比率(設定 = 0.6 - 実現される最小効果量が 10 パーセント ポイントであると仮定します) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = 検出される比較グループの差 (または時間の経過に伴う変化) の大きさ指定されたレベルの精度と検出力 (+/- 10 パーセント ポイントと想定) deft = 地区レベルでのクラスタリングを補償する設計効果 (1.5 と想定)。

したがって、必要なサンプルサイズは実験グループごとに n ≥ 635 です。追跡不能の 20% を考慮すると 761 人以上 解釈: 検出できるようにするには、介入地区で HIV 検査の自己検査を行う 761 人の FSW と、比較地区の医療施設での HIV 検査の 761 人の FSW を採用する必要があります。医療施設での HIV 検査率に 10 パーセントの差がある場合 (介入地区と比較地区)、その規模の差が偶然には起こらないという確信度が 95% であり、この規模の差を検出する確実性が 90% である。このような違いが存在しました。

FSW における地域 HIV スクリーニングの「補助あり」または「補助なし」のどちらが保健施設での HIV 検査率の大幅な増加につながるかを評価するには、補助および補助なしのスクリーニングを受けた FSW のそれぞれのサイズ n ≧ 761 のサンプルが必要になります。介入地区では、介入地区の合計 n ≥ 1,522 FSW、および比較地区の n ≥ 761。

3 番目の質問の測定におけるサンプル サイズ要件は、医療施設で HIV 検査で陽性となり、治療を開始する資格がある FSW の数に関係します。 これは、(1) 検査のために医療施設を訪れるFSWの数、および(2) 検査を受けた人々の陽性率によって決まります。 したがって、サンプルサイズはそれに応じて計算する必要があります。 検査陽性率を 3% と仮定すると、治療の対象となると予想される FSW の数が少なく、比較地区との有意義な比較を行うための十分な統計的検出力が不足することは明らかです。 このため、介入地区と比較地区の両方で FSW のシステム情報 HIV およびエイズ データ (SIHA) を使用して、FSW 間のコミュニティ スクリーニングの影響を測定することが推奨されます。 この方法で導き出された影響の推定値は、HIV 自己検査以外の介入が介入地区と比較地区でより適切に実施される場合には混乱するでしょう。 多変量分析に介入地区と比較地区での介入実施実績の測定を含めることで、この潜在的な偏りを最小限に抑えることができる可能性があります。 したがって、介入地区と対照地区の違いを判断するのに十分な検出力を確保するには、十分な大きさのサンプルサイズが必要です。

C. 介入

1. 介入の概要

コミュニティスクリーニング介入は、UNFPAの実施ユニット（IU）によって現在実施されている介入パッケージに介入地区で追加される追加要素として実施されます。 「対照地区」では、コミュニティスクリーニングに関して、UNFPAが支援するGFATMの実施が修正なしで進められる。

D. データ収集プロトコル

1. ベースライン調査

   アウトリーチワーカー (OW)/ピアエデュケーター (PE)/女性セックスワーカー (FSW) が携帯電話を使用してアンケートを完了し、サーバーに送信できるようにアプリケーションが開発されます。 以下の基本情報が収集されます (このプロトコルの付録にあるベースラインおよびテスト後の調査の質問票草案を参照してください)。

   • お名前（フルネーム/イニシャル）
   • 年
   • 生年月日
   • テストキットID番号
   • 教育
   • 配偶者の有無
   • セックスワークを始めた年齢
   • 過去 7 日間のクライアント数
   • クライアントの募集方法（固定施設、街頭、インターネット、オンラインプラットフォーム）
   • コンドームの一貫した使用
   • HIV検査を受けたことがある
   • 前回のテスト時
   • 性感染症/STI（HIV以外）と診断されたことがある

2. テスト後のアンケート

   以下のようなお問い合わせをさせていただきます。

   • 提供される情報 (チラシまたは短いビデオ) の明瞭さ (1 ～ 5 段階)
   • テスト手順の簡単さ (1 ～ 5 段階)
   • テスト結果の知覚精度 (1 ～ 5 段階)
   • 割り当てられた担当者/ホットラインによる対応の質 (1 ～ 5 段階)
   • 研究手順に対するクライアントの受け入れ/認識
   • クライアントが同僚にテストを受けるよう勧める可能性 (1 ～ 5 段階)
   • テスト結果
   • 地域のスクリーニング検査の結果、顧客が医療施設で HIV 検査を受ける可能性はどのくらいですか (1 ～ 5 段階)
   • コメントと提案。
3. 定期的な記録

医療施設によって記録および報告されるデータには限界があるため、この研究は主に IU アウトリーチスタッフによって記録されたデータに依存します。 追加の記録および報告の負担を最小限に抑える方法で、研究に必要なデータの収集を容易にするために、現在使用されているデータ記録および報告システムに修正が加えられます。 行われる調整の性質は、「支援付き」コミュニティスクリーニングと「支援なし」コミュニティスクリーニングでは異なります。

支援なしのアプローチの場合、以下に示す追加情報が収集されます。

1. オンラインでリンクにアクセスする FSW の数
2. 適格とみなされるFSWの数
3. ベースライン調査に記入し、参加に同意したFSWの数
4. 医療施設でHIV検査を受けることに同意したFSWの数
5. キットの配送と固定場所での受け取りを要求する FSW の数
6. テスト結果をアップロードしたFSWの数
7. 反応性と非反応性のテスト結果の数
8. テスト後のアンケートに回答したFSWの数
9. コミュニティスクリーニング検査を受けたFSWのうち、その後医療施設で検査を受けた人数（反応性または非反応性）
10. ART を開始する FSW の数。

4. 検査キットおよびその他の機器の番号付けシステム

1. テストキットIDの記録

   すべてのテスト キットには固有の ID 番号があり、これは後でキット ID 番号と呼ばれます。 キット ID 番号は、テスト結果に関連付けられるすべての機器およびフォームに記入されます (例: ベースライン調査、テスト結果フォーム、テスト後の調査、各 IU での日常的なデータ記録など)。 この番号は、各参加者が 1 つの検査キットのみに割り当てられていることを確認し、キットと結果を照合し、残っている検査キットの在庫を追跡するために、常に識別する必要があります。 この ID キットの形式は「01-001」で、最初の 2 桁は参加者がテストを受ける地区の番号を識別し、最後の 3 桁は参加者が使用しているテスト キットを識別します。 この検査キット ID は、後で各 IU が検査キットの配布を追跡するために使用されます。 配布されるすべての検査キットは、固定された場所で配布されるか、同日配送サービスで配送されますが、各 IU によって記録および追跡されます。 MS Excel または MS Access フォームは、キット ID 番号を記録および追跡するために開発されます。

2. 一時的な FSW ID を記録する

   機密保持を理由に、参加者のフルネームは明らかにされず、この研究内で使用されません。 研究参加者の信頼性がありながら機密性の高い識別を保証するための新しいシステムを確立する必要があります。 研究のすべての参加者には一時的な FSW ID が割り当てられます。 形式は参加者のお名前の最初の4文字に生年月日（yy/mm/dd）を加えたものとなります。 たとえば、1976 年 3 月 5 日に生まれた「INDRIYANTI」という名前の参加者の場合、彼女の一時的な FSW ID は「INDR760305」になります。 名前に 3 文字しか含まれていない FSW の場合、最後の文字の後に数字のゼロが追加されます。 たとえば、名前が「AYU」で 1976 年 3 月 5 日生まれの FSW の場合、彼女の一時的な名前は「AYU0760305」になります。 この一時的な FSW ID は、各参加者が 1 つのテスト キットのみに割り当てられていることを確認し、テスト結果を追跡し、ベースラインおよびテスト後のアンケートに記入するために使用されます。

3. テストキット ID と一時 FSW ID の一致

   テストキット ID と一時的な FSW ID を照合するには、それを正確に検出する自動システムを開発する必要があります。 こうすることで、各参加者がこの研究に参加できるのは 1 回のみ (キットの受け取り、テストの実行、結果の報告まで) になることが保証されます。

4. 紙ベースのデータ収集

参加者のデータが紙で収集された場合、確立されたオンライン システムにデータをアップロードする手順が開発されます。 IU 内の各データ管理者は、定期的にこの手順を実行する必要があります。 これは、すべてのデータが完全に収集されていることを確認するためです。

E. 研究倫理と許可

研究への参加は完全に任意です。 補助的な検査については、アウトリーチ従事者によって正式な署名付き同意または立会いによる口頭によるインフォームド・コンセントが取得されます。 インフォームド・コンセントの記録は、固有の番号が記載された封印された封筒で管理・保護されます。 機密性を確保するために、ベースラインデータには固有の番号のみが記録されます。 インフォームドコンセントフォームの草案は、このプロトコルの付録 3 にあります。 補助なしスクリーニングの場合、すべての研究参加者はウェブサイトまたはアプリケーションのチェックボックスに記入して同意する必要があります:「このフォームに署名/このボックスにチェックを入れることにより、私はそれによってこの研究に登録することに同意することを理解します」。テストキットは送信されません。ユーザーがチェックボックスをオンにしていない場合はアウト。

このプロトコールは、研究開始前にウダヤナ大学医学部治験審査委員会（IRB）によって審査されます。 元の形式または変更された形式のプロトコルの承認が必要です。

研究許可はインドネシア共和国内務省に提出され、その後各州および優先地区の許可局に照会されます。