인도네시아 23개 우선 구역의 FSW에서 HIV 자가 테스트를 위한 지역사회 기반 검사 (CBS-FSW)

가. 배경

1. 인도네시아의 HIV 전염병

   최근까지 인도네시아는 연간 신규 HIV 감염 건수가 지속적으로 증가하는 몇 안 되는 국가 중 하나였습니다(MoH, 2016). 최신 전염병 모델링 업데이트는 남성과 성관계를 가진 남성(MSM)을 제외하고 연간 새로운 HIV 감염 수가 안정되고 감소하기 시작했음을 나타냅니다. 그러나 현재의 전염병 궤적을 고려할 때 2030년에는 여전히 40,000건 이상의 새로운 HIV 감염이 있을 것입니다(MoH, 2016). 따라서 인도네시아는 아직 2030년까지 HIV와 AIDS를 종식시킬 계획에 있지 않습니다.

   HIV/AIDS 치료를 받는 사람의 수가 크게 증가했지만 2018년 12월 기준으로 ART를 받는 108,479명은 미국에서 HIV(PLHIV)에 걸린 것으로 추정되는 사람 수의 17%에 불과합니다(MoH , 2018). 이로 인해 인도네시아는 국민총소득(GNI) 및 의료 시스템 개발 수준이 비슷한 국가와 비교했을 때 "특이한" 성과를 냅니다. 더 빠른 진전의 부족으로 최근 핵심 개발 파트너들은 HIV와 AIDS를 의미 있게 다루려는 인도네시아 정부(GOI)의 약속에 의문을 제기했습니다.

   불충분한 HIV 테스트는 ART 적용 범위를 늘리는 데 걸림돌로 남아 있습니다. 매년 시행되는 HIV 검사 건수는 최근 몇 년간 꾸준히 증가하여 2018년에는 3,077,653건에 이르렀습니다(MoH, 2018). 그러나 임산부는 검사 대상자 증가의 상당 부분을 차지합니다. 칭찬할 만하지만, 임신한 여성을 테스트하는 사례 탐지 "수율"은 상대적으로 낮습니다. 여성 성노동자(FSW)와 같은 주요 영향을 받는 인구(KAP)를 포함하여 HIV 발생률과 유병률이 높은 인구 하위 그룹에 도달하기 위해 보다 효과적인 사례 찾기 전략을 구현해야 합니다. 인도네시아가 HIV 테스트의 양과 효율성을 크게 증가시키지 않는 한 UNAIDS 95-95-95 프레임워크의 첫 번째 "95"에 도달할 수 없습니다. 즉, PLHIV의 95%가 자신의 HIV 상태를 알고 있습니다.

   주요 근거는 KAP, 특히 FSW 사이에서 인도네시아의 집중적인 HIV 감염 전염병 전파입니다. 2016년에는 226,791명의 여성 성노동자가 있고 연간 약 5,254,065명의 고객이 그들의 서비스에 액세스하는 것으로 추정됩니다(MoH, 2017). 이러한 전파 방식은 고객의 성 파트너와 아기에게 계속됩니다. FSW에서 고객으로의 HIV 감염 전파를 낮추면 동시에 성 파트너와 더 나아가 아기에 대한 전파도 낮아집니다.

   FSW는 성 서비스 판매 방식과 관련하여 "직접"(매춘 업소 기반) 및 "간접" 상태로 그룹화할 수 있습니다. 그러나 2016년에는 인도네시아의 성매매 업소 폐쇄 정책으로 인해 대부분의 FSW가 간접화로 전환한 것으로 판단되어 FSW 추계 수치를 직간접으로 분류하지 않았다. 이 정책으로 인해 대부분의 FSW는 숨겨지고 접근하기 어려워 이 하위 집단에서 HIV 검사 활용을 증가시키는 문제가 증가합니다. 특히 성 서비스를 판매하는 디지털 플랫폼의 새로운 인기를 고려할 때 많은 상업적 성 거래가 지하화되었습니다. 이 현상은 FSW 사이에서 HIV 검사 활용을 늘리기 위한 대체 전략을 식별하기 위한 새로운 요구를 만들었습니다.

2. FSW 간의 HIV 테스트

   지역사회 기반 HIV 검사는 베트남(Nguyen et al., 2019), 우간다(Ortblad et al., 2018), 말라위 및 짐바브웨(Napierala et al., 2019)와 같은 일부 국가에서 시행되었습니다. 인도네시아의 비정부 기구는 의료 시설 밖에서 남성과 성관계를 가진 남성(MSM)의 HIV 테스트에 대한 연구 또는 시범 프로젝트를 수행했습니다(Hidayat et al., 2019). 이 연구는 시설 기반 HIV 테스트에 대한 대안을 찾기 위해 수행되었지만 MoH는 개발된 알고리즘에 따라 HIV 테스트 절차를 수행하기 위해 훈련된 의료 전문가를 포함하는 이동 클리닉 테스트 이외의 비의료 시설 기반 접근 방식을 지원하는 데 다소 보수적이었습니다. 정부에 의해. 이동식 진료소 검사 전략은 특히 HIV 양성 결과를 가진 사람들을 추가 추적 및 치료 시작과 연결하는 측면에서 불충분한 결과를 제공했습니다. 이 접근 방식의 비용 효율성도 적어도 자카르타에서는 의심되었습니다(Cantelmo et al., 2019). 이 연구는 FSW에서 적어도 하나의 HIV 양성 사례를 식별하기 위해 모바일 테스트에 필요한 비용이 트랜스젠더 및 MSM에서 유사한 대상을 찾는 것에 비해 거의 6배 더 높고 1명의 HIV 양성 사례를 식별하는 것보다 17배 더 높다는 것을 발견했습니다. 약물을 주사하는 사람들 사이의 사례(PWID). 자원의 효과적인 활용을 위해 자카르타에서 FSW에 대한 시험 빈도, 시간 및 장소의 수정을 제안하였다. 또한 이 연구는 FSW 사이에서 HIV 테스트 활용을 늘리기 위한 대안 전략의 필요성을 권장했습니다.

   FSW 커뮤니티는 HIV 감염뿐만 아니라 낙인, 차별 및 폭력의 위험이 더 큽니다. 그들은 처음에는 성 노동 자체로 인해, 또는 특히 HIV 부담이라는 맥락에서 HIV 낙인으로 인한 낙인과 차별에 직면하며, 이는 나중에 HIV 검사에 대한 접근에 영향을 미칩니다(UNAIDS, 2016). 최신 세계보건기구(WHO) 지침에서는 HIV 자가 진단(HIVST)을 진단되지 않은 HIV에 감염되고 HIV 감염 위험이 높은 사람들을 더 많이 식별하는 중요한 도구로 강조했습니다. 개인 정보 보호 및 기밀 유지는 서비스 액세스에 대한 장벽으로 낙인을 제거할 수 있는 이 양식의 장점 중 하나입니다. HIVST는 FSW 커뮤니티를 포함하여 전 세계적으로 다양한 인구 집단에서 허용되는 것으로 나타났습니다(King et al, 2013). 구강액 HIVST는 시설의 전통적인 HIV 검사 서비스 또는 기타 의료 제공자 검사의 대안입니다(UNAIDS, 2016).

3. 보조 및 비보조 방법을 사용한 HIV 자가 테스트에서 아웃리치 작업자의 역할

   말라위와 짐바브웨의 여성 성노동자를 위한 HIV 자가 테스트 프로그램의 구현 및 확장을 평가한 연구에서 HIV 자가 테스트에 접근하는 방법에 대한 선호도는 기존 프로그램 인프라가 얼마나 지원적인가에 따라 차이가 있었습니다(Napierala et al., 2019) 짐바브웨에서는 여성 성노동자의 상황에 대한 자세한 이해와 HIV 자가 검사 전략을 구현하고 평가할 준비가 된 프레임워크가 있었고, HIV 자가 검사의 높은 수용성(76%)과 높은 정확도가 있었습니다. 보고되었다(Napierala et al., 2019). 대조적으로 동료 분포 모델은 프로그램에 참여하지 않은 말라위의 여성 성노동자와 짐바브웨의 여성 성노동자가 선호했습니다(Napierala et al., 2019). 캄팔라(우간다)에서 실시한 또 다른 연구는 HIV 자가 검사 수행과 도움 없이 HIV 자가 검사를 수행한 FSW의 결과 해석을 평가했으며, HIV 자가 검사 결과의 잘못된 해석이 FSW 사이에 흔한 것으로 나타났습니다. FSW의 23%(12/56)가 해석 HIV 음성 자가 검사 결과는 HIV 양성으로, FSW의 8%(3/37)는 HIV 양성 자가 검사 결과를 HIV 음성으로 해석했습니다(Ortblad et al., 2018). FSW의 지침 간의 일치도는 HIV 양성 자가 검사의 경우 73%(95% CI 56% ~ 86%), HIV 음성 자가 검사의 경우 68%(95% CI 54% ~ 80%)였습니다(Ortblad 외 ., 2018). 이 발견은 오류를 방지하고 FSW 사이에서 위양성 및 위음성 HIV 자가 테스트 결과의 부정적인 결과를 피하기 위해 비보조 방법에 대한 HIV 자가 테스트의 사용 및 해석에 대한 교육이 필요할 수 있음을 제안했습니다.

4. 연구 목적

이 프로토콜에서 제안된 연구는 위협적이지 않은 커뮤니티 환경에서 대안적이고 편리한 HIV 테스트 옵션을 제공함으로써 더 많은 인도네시아 FSW가 "자신의 상태를 알" 수 있도록 해야 할 필요성을 직접적으로 다룹니다. GoI가 자금을 지원하는 ART의 자격을 갖추기 위해 MoH에서 위임한 3중 신속 테스트 알고리즘을 사용하는 반응성 HIV 테스트 결과가 필요한 인도네시아 상황에서 커뮤니티 스크리닝은 FSW가 자신의 상태를 편리하게 결정할 수 있도록 하는 메커니즘과 복용을 위한 촉진 메커니즘으로 간주됩니다. 지역사회 선별검사 결과에 따라 반응성 선별검사 결과의 경우 확인 검사를 위해 보건 시설에 가는 것이 수반되는지 여부 또는 비반응성 선별검사 결과의 경우 노출 전 예방 조치를 포함하여 더 강력한 예방 조치를 채택하는지 여부( PrEP) 이 예방 방법은 인도네시아에서 시행되고 있습니다.

이 연구는 FSW(보조 및 비보조) 사이의 두 가지 지역사회 HIV 검사 모델이 (1) 의료 시설에서 공식적인 HIV 검사 비율을 증가시키고 (2) 다음 지역에서 치료 시작 비율을 증가시키는지에 대해 과학적으로 강력한 증거를 제시할 것입니다. 커뮤니티 스크리닝 개입이 기존 FSW 커뮤니티 아웃리치 모델에 추가됩니다.

두 가지 대체 연구 프로토콜이 이 문서에 설명되어 있습니다. 이 문서의 대부분은 선호하는 연구 설계 옵션인 커뮤니티 무작위 통제 시험(cRCT)에 대한 프로토콜을 제시합니다. 그러나 연구에 사용될 OraQuick® 신속 HIV 테스트 키트의 조달 지연으로 인해 전체 cRCT를 수행하기에는 시간이 부족할 수 있습니다. 이에 따라 보다 짧은 시간 안에 구현할 수 있는 비상 프로토콜도 제시한다.

B. 연구 설계

1. 디자인 요약

   이 연구는 전국 AID 프로그램의 23개 "가속화" 지구에서 수행될 것입니다. 코타 메단, 델리 세르당, 코타 팔렘방, 코타 반다르 람풍, 코타 탕게랑 셀라탄, 탕그랑, 코타 자카르타 셀라탄, 코타 자카르타 티무르, 코타 자카르타 푸삿, 코타 자카르타 바랏, 코타 자카르타 우타라, 보고르, 코타 베카시, 코타 반둥, 코타 데폭, 코타 세마랑, 코타 수라카르타, 코타 말랑, 코타 수라바야, 코타 덴파사르, 코타 마카사르, 코타 소롱, 코타 자야푸라. 이들은 FSW를 포함하여 HIV 주요 인구 중 HIV 유병률이 높은 지역이며 의료 서비스와 지역사회 예방 및 지원 프로그램으로 구성된 종합적이고 지속적인 HIV-TB 개입 패키지를 보유하고 있습니다. FSW 프로그램의 경우, 이 23개의 우선순위 학군은 이미 포괄적인 아웃리치 패키지(HIV 감염 FSW를 위한 테스트 및 간소화된 사례 관리)를 시행하고 있습니다.

2. 무작위화

   이 연구에 포함된 23개의 우선순위 구역에 대해 계층화된 무작위 추출이 수행되었습니다. 먼저, 2018년부터 2019년까지 각 지역구에서 학기당 달성한 HIV 검사 목표의 평균 평균값을 큰 것부터 작은 것 순으로 정렬하여 표본층을 만들었다. 두 번째 단계는 2개의 지구로만 구성되는 마지막 그룹을 제외하고 지구를 3개 지구로 구성된 8개 그룹으로 분류하는 것이었습니다. 개입 및 비교 그룹에 대한 무작위화는 2:1 비율(2개 개입: 1개 비교)로 8명으로 이루어진 이 그룹 내에서 수행되었습니다.

3. 모집 및 샘플 크기

연구 적격성 기준을 충족하는 개입 지역의 모든 FSW는 지역사회 심사를 받게 됩니다. 비교 학군의 FSW는 현재의 표준 개입 패키지를 계속 받을 것입니다.

개입 지역과 비교 지역의 FSW 간에 의료 시설에서 HIV 검사 비율의 10% 포인트 차이를 감지할 수 있고 그 정도의 차이가 우연히 발생하지 않았을 것이라는 95% 확실성과 차이가 실제/"진실"인 경우 이 크기의 차이를 감지하면 중재 및 비교 지구에서 다음 FSW 샘플이 필요합니다.

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * deft

어디:

Z1-α = 원하는 통계적 신뢰 수준 또는 통계적 정밀도에 대한 Z 점수(95%의 경우 Z = 1.96) Z1-β = 원하는 통계 검정력에 대한 Z 점수(90% 단측 검정의 경우 Z = 1.282) P1 = 구역 비교 그룹의 예상 인구 비율(세트 = 0.5 - 이것은 최악의 시나리오이며 실제 비율에 관계없이 적절한 표본 크기를 생성합니다. P2 = 구역 개입 그룹의 예상 인구 비율 (세트 = 0.6 - 최소 효과 크기를 10% 포인트로 가정) P = (P1-P2) / 2(P1-P2) = 비교 그룹 차이(또는 시간 경과에 따른 변화)의 크기 특정 수준의 정밀도 및 전력(+/- 10% 포인트로 가정) deft = 지구 수준에서 클러스터링을 보상하기 위한 설계 효과(1.5로 가정).

따라서 필요한 샘플 크기는 실험 그룹당 n ≥ 635입니다. 후속 조치 실패에 대한 20% 허용 후 ≥ 761 해석: 개입 지구에서 HIV 테스트를 위해 자가 테스트를 수행하는 761명의 FSW와 비교 지구의 의료 시설에서 HIV 테스트를 위해 761명의 FSW를 모집해야 탐지할 수 있습니다. 의료 시설(개입 대 비교 지구)에서 HIV 검사 비율의 10% 포인트 차이는 그 크기의 차이가 우연히 발생하지 않았을 것이라는 95% 확실성과 다음과 같은 경우 이 크기의 차이를 감지할 90% 확실성을 갖습니다. 그런 차이가 존재했습니다.

FSW의 "지원" 또는 "비지원" 지역사회 HIV 검사 결과 의료 시설에서 HIV 검사 비율이 더 크게 증가하는지 여부를 평가하려면 지원 및 비지원 검사를 받은 FSW 각각의 크기 n ≥ 761인 샘플이 필요합니다. 중재 지구에서 중재 지구에서 총 n ≥ 1,522 FSW, 비교 지구에서 n ≥ 761.

세 번째 질문 측정을 위한 표본 크기 요건은 의료 시설에서 HIV 양성 반응을 보여 치료를 시작할 자격이 있는 FSW의 수와 관련이 있습니다. 이는 (1) 검사를 위해 의료 시설에 있는 FSW의 수와 (2) 검사 대상자의 양성률에 따라 달라집니다. 따라서 샘플 크기는 그에 따라 계산되어야 합니다. 검사 양성률이 3%라고 가정하면 치료를 받을 수 있는 FSW의 예상 수가 적고 비교 구역과 의미 있는 비교를 할 수 있는 충분한 통계적 힘이 부족할 것이 분명합니다. 이러한 이유로 중재 및 비교 지구 모두에서 FSW에 대한 시스템 정보 HIV 및 AIDS 데이터(SIHA)를 사용하여 FSW에서 커뮤니티 선별의 영향을 측정하는 것이 좋습니다. 이러한 방식으로 도출된 이 영향 추정치는 HIV 자가 테스트 이외의 개입이 개입 대 비교 지구에서 더 잘 구현되는 경우라면 혼란스러울 것입니다. 다변수 분석에서 중재 및 비교 지구에서 중재 구현 성능 측정을 포함함으로써 이러한 잠재적 편향을 최소화하는 것이 가능할 수 있습니다. 따라서 중재 및 통제 구역의 차이를 결정하기에 충분한 검정력을 보장하려면 충분히 큰 표본 크기가 필요합니다.

C. 개입

1. 개입에 대한 일반적인 설명

지역사회 스크리닝 개입은 UNFPA의 실행 단위(IU)에 의해 현재 구현되고 있는 개입 패키지에 개입 지구에 추가될 추가 구성요소로 구현될 것입니다. UNFPA 지원 GFATM의 "통제 구역" 구현은 커뮤니티 심사와 관련하여 수정 없이 진행됩니다.

D. 데이터 수집 프로토콜

1. 기준 조사

   설문 조사를 완료하고 휴대 전화 아웃리치 작업자(OW)/동료 교육자(PE)/여성 성 노동자(FSW)를 사용하여 서버에 제출할 수 있도록 응용 프로그램을 개발할 것입니다. 다음과 같은 기본 정보가 수집됩니다(이 프로토콜의 부록에 있는 기준선 및 사후 테스트 설문 조사 초안 참조).

   • 이름(성명/이니셜)
   • 나이
   • 생일
   • 테스트 키트 ID 번호
   • 교육
   • 혼인 여부
   • 성 노동 시작 연령
   • 지난 7일 동안의 고객 수
   • 클라이언트 모집 방식(고정시설, 거리, 인터넷, 온라인플랫폼)
   • 콘돔 사용의 일관성
   • HIV 검사를 받은 적이 있음
   • 마지막으로 테스트했을 때
   • 성병/STI(HIV 제외) 진단을 받은 적이 있습니다.

2. 테스트 후 설문조사

   다음과 같은 문의가 이루어집니다.

   • 제공되는 정보(전단지 또는 짧은 비디오)의 명확성, 1-5 척도
   • 테스트 절차의 용이성, 1-5 등급
   • 1-5의 범위에서 테스트 결과의 인지된 정확도
   • 지정된 담당자/핫라인의 응답 품질(1~5점 척도)
   • 연구 절차에 대한 내담자의 수용/인식
   • 고객이 동료에게 테스트를 추천할 가능성(1-5의 척도)
   • 검사 결과
   • 고객이 지역 사회 선별 검사 결과로 보건 시설에서 HIV 검사를 받을 가능성이 얼마나 됩니까(1-5의 척도)
   • 의견 및 제안.
3. 일상적인 녹음

보건 시설에서 기록하고 보고한 데이터의 한계로 인해 연구는 주로 IU 아웃리치 직원이 기록한 데이터에 의존합니다. 추가 기록 및 보고 부담을 최소화하는 방식으로 연구에 필요한 데이터 수집을 용이하게 하기 위해 현재 사용 중인 데이터 기록 및 보고 시스템을 수정할 것입니다. 조정의 성격은 "지원" 및 "비지원" 커뮤니티 선별에 따라 다릅니다.

비보조 접근의 경우 아래와 같이 추가 정보가 수집됩니다.

1. 온라인으로 링크에 액세스하는 FSW 수
2. 자격이 있는 것으로 간주되는 FSW의 수
3. 기본 설문 조사를 작성하고 참여에 동의한 FSW 수
4. 의료 시설에서 HIV 검사를 받기로 동의한 FSW의 수
5. 키트 배송을 요청한 FSW의 수와 고정된 위치에서 픽업을 요청한 수
6. 테스트 결과를 업로드한 FSW 수
7. 반응 대 비 반응 테스트 결과의 수
8. 테스트 후 설문 조사를 완료한 FSW 수
9. 지역사회 선별 검사를 받은 FSW 중 의료 시설에서 후속 검사를 받은 숫자(반응성 또는 비반응성)
10. ART를 시작한 FSW의 수.

4. 검사 키트 및 기타 기기의 번호 체계

1. 기록 테스트 키트 ID

   모든 테스트 키트에는 나중에 키트 ID 번호라고 하는 고유 ID 번호가 있습니다. 키트 ID 번호는 테스트 결과와 연결되는 모든 기기 및 양식(예: 기준 조사, 테스트 결과 양식, 테스트 후 조사, 각 IU의 일상적인 데이터 기록 등)에 기입해야 합니다. 이 번호는 각 참가자가 하나의 테스트 키트에만 할당되어 키트와 결과가 일치하는지 확인하고 남아 있는 테스트 키트의 재고를 추적하기 위해 항상 식별되어야 합니다. 이 ID 키트의 형식은 "01-001"이며, 처음 2자리는 참가자가 시험을 치르는 지역의 번호를 식별하고 마지막 3자리는 참가자가 사용하는 테스트 키트를 식별합니다. 이 테스트 키트 ID는 나중에 테스트 키트 배포를 추적하기 위해 각 IU에 사용됩니다. 고정된 장소에서 또는 당일 배송 서비스를 통해 배송되는 모든 테스트 키트는 각 IU에 의해 기록되고 추적됩니다. 키트 ID 번호를 기록하고 추적하기 위해 MS Excel 또는 MS Access 양식이 개발됩니다.

2. 임시 FSW ID 기록

   비밀 유지를 위해 참가자의 전체 이름은 본 연구에서 공개 및 사용되지 않습니다. 신뢰할 수 있으면서도 비밀이 보장되는 연구 참가자 식별을 보장하는 새로운 시스템을 구축해야 합니다. 연구의 모든 참가자는 임시 FSW ID에 할당됩니다. 형식은 생년월일(yy/mm/dd)까지 추가된 참가자 이름의 첫 4글자입니다. 예를 들어 1976년 3월 5일에 태어난 "INDRIYANTI"라는 참가자의 임시 FSW ID는 "INDR760305"입니다. 이름이 3글자만 포함된 FSW의 경우 마지막 문자 뒤에 숫자 0이 추가됩니다. 예를 들어 이름이 "AYU"이고 1976년 3월 5일에 태어난 FSW의 임시 이름은 "AYU0760305"입니다. 이 임시 FSW ID는 각 참가자가 하나의 테스트 키트에만 할당되도록 하고, 테스트 결과를 추적하고, 기준선 및 테스트 후 설문 조사를 작성하는 데 사용됩니다.

3. 일치하는 테스트 키트 ID 및 임시 FSW ID

   테스트 키트 ID와 임시 FSW ID를 일치시키려면 이를 정확하게 감지하는 자동 시스템을 개발해야 합니다. 이렇게 하면 각 참가자가 이 연구에 한 번만 참여할 수 있습니다(키트 수령, 테스트 수행 및 결과 보고).

4. 종이 기반 데이터 수집

참가자들의 데이터가 종이로 수집되는 경우, 데이터를 구축된 온라인 시스템에 업로드하는 절차가 개발될 것입니다. IU의 각 데이터 관리자는 정기적으로 절차를 수행해야 합니다. 이는 모든 데이터가 철저하게 캡처되고 있는지 확인하기 위한 것입니다.

마. 연구윤리 및 허가

연구 참여는 전적으로 자발적입니다. 보조 검사의 경우 지원 담당자가 정식으로 서명한 동의서 또는 목격자의 구두 동의서를 받습니다. 동의서에 대한 기록은 고유번호가 부여된 밀봉된 봉투에 넣어 관리/보존됩니다. 기밀성을 보장하기 위해 기본 데이터에는 고유 번호만 기록됩니다. 정보에 입각한 동의서의 초안은 이 프로토콜의 Annex-3에서 찾을 수 있습니다. 비보조 스크리닝의 경우, 모든 연구 참가자는 동의를 제공하기 위해 웹 사이트 또는 응용 프로그램의 확인란을 작성해야 합니다. 사용자가 확인란을 선택하지 않은 경우 출력됩니다.

이 프로토콜은 연구 시작 전에 Udayana University Institutional Review Board(IRB)의 학부에서 검토합니다. 원래 또는 수정된 형식의 프로토콜에 대한 승인이 필요합니다.

연구 허가는 인도네시아 공화국 내무부에 제출되며 이후 각 지방 및 우선 지역의 허가 사무소에 회부됩니다.