Samfundsbaseret screening for HIV-selvtestning i FSW i 23 prioriterede distrikter i Indonesien (CBS-FSW)

A. Baggrund

1. HIV-epidemien i Indonesien

   Indtil for nylig var Indonesien blandt de få lande, hvor det årlige antal nye hiv-infektioner fortsatte med at stige (MoH, 2016). Den seneste opdatering af epidemiske modeller viste, at undtagen blandt mænd, der har sex med mænd (MSM), var det årlige antal nye HIV-infektioner stabiliseret og begyndt at falde. Men med den nuværende epidemiske bane vil der stadig være over 40.000 nye HIV-infektioner i år 2030 (MoH, 2016). Derfor er Indonesien endnu ikke på vej til at afslutte HIV og AIDS inden 2030.

   Selvom der har været en betydelig stigning i antallet af personer, der behandles for hiv/aids, svarer de 108.479 personer, der modtog ART i december 2018, kun til 17 procent af det anslåede antal mennesker, der lever med hiv (PLHIV) i landet (MoH). , 2018). Dette gør Indonesien til en ydeevne "outlier" sammenlignet med lande på sammenlignelige niveauer af bruttonationalindkomst (BNI) og sundhedssystemudvikling. Manglen på hurtigere fremskridt har for nylig fået nøgleudviklingspartnere til at sætte spørgsmålstegn ved den indonesiske regerings (GOI) forpligtelse til meningsfuldt at håndtere hiv og aids.

   Utilstrækkelig HIV-test er fortsat en barriere for at øge ART-dækningen. Antallet af HIV-tests, der udføres årligt, er steget støt i de seneste år og nåede op på 3.077.653 i kalenderåret 2018 (MoH, 2018). Gravide kvinder står dog for en betydelig del af det øgede antal personer, der testes. Selvom det er prisværdigt, er tilfældedetektions "udbytte" fra test af gravide kvinder relativt lavt. Der skal implementeres mere effektive casefindingsstrategier for at nå ud til befolkningsundergrupper med højere hiv-incidens og -prævalens, herunder nøgleberørte populationer (KAP'er) såsom kvindelige sexarbejdere (FSW). Medmindre Indonesien kan øge omfanget og effektiviteten af ​​HIV-testning markant, vil det ikke være i stand til at nå de første "95" af UNAIDS 95-95-95 rammeværket - det vil sige, at 95% af PLHIV kender deres HIV-status.

   Hovedbegrundelsen er Indonesiens koncentrerede epidemiske overførsel af HIV-infektion blandt KAP'er, specifikt FSW'er. I 2016 anslås det, at der er 226.791 kvindelige sexarbejdere og omkring 5.254.065 klienter får adgang til deres service om året (MoH, 2017). Denne form for overførsel fortsætter til klienternes seksuelle partner og desuden deres babyer. At sænke overførslen af ​​HIV-infektion fra FSW til deres klienter ville samtidig mindske overførslen til deres seksuelle partnere og desuden deres babyer.

   FSW kan grupperes efter "direkte" (dvs. bordel-baseret) og "indirekte" status med hensyn til måden at sælge deres sextjenester på. I 2016 blev det estimerede antal af FSW dog ikke grupperet i direkte og indirekte, fordi det blev anset for, at de fleste af FSW'er var skiftet til at blive indirekte på grund af Indonesiens nationale politik om at lukke bordeller. På grund af denne politik er de fleste FSW'er blevet skjulte og svære at nå, hvilket øger udfordringen med at øge optagelsen af ​​HIV-test blandt denne underpopulation. Mange kommercielle sextransaktioner er blevet underjordiske, især i betragtning af den nye popularitet af digitale platforme til at sælge seksuelle tjenester. Dette fænomen har skabt et nyt behov for at identificere alternative strategier til at øge HIV-testoptagelsen blandt FSW.

2. HIV-test blandt FSW

   Fællesskabsbaseret HIV-testning er blevet implementeret i nogle lande, såsom Vietnam (Nguyen et al., 2019), Uganda (Ortblad et al., 2018), Malawi og Zimbabwe (Napierala et al., 2019). Ikke-statslige organisationer i Indonesien havde gennemført undersøgelse eller pilotprojekt om hiv-test hos mænd, der har sex med mænd (MSM) uden for sundhedsfaciliteten (Hidayat et al., 2019). Denne undersøgelse blev udført for at finde et alternativ til facilitetsbaseret HIV-testning, men MoH har været ret konservativ med hensyn til at understøtte ikke-sundhedsfacilitet-baseret tilgang uden for mobile kliniktests, som involverer uddannet sundhedspersonale til at udføre HIV-testproceduren i henhold til den udviklede algoritme af regeringen. Teststrategi for mobil klinik gav utilstrækkelige resultater, især med hensyn til at forbinde dem med positive HIV-resultater for yderligere opfølgning og påbegyndelse af behandling. Omkostningseffektiviteten af ​​denne tilgang blev også betvivlet, i det mindste i Jakarta (Cantelmo et al., 2019). Denne undersøgelse viste, at de nødvendige omkostninger til mobiltest for at identificere mindst ét ​​HIV-positivt tilfælde blandt FSW var næsten seks gange højere sammenlignet med at finde lignende mål blandt transkønnede og MSM, og sytten gange højere end dem for at identificere én HIV-positiv. tilfælde blandt personer, der injicerer stoffer (PWID). For effektiv brug af ressourcer foreslog denne undersøgelse ændring af testfrekvens, tid og placering for FSW'er i Jakarta. Derudover anbefalede denne undersøgelse også behovet for alternative strategier til at øge HIV-testoptagelsen blandt FSW.

   FSWs samfund har større risiko for ikke kun HIV-infektion, men også stigmatisering, diskrimination og vold. De står først over for stigmatisering og diskrimination på grund af selve sexarbejdet eller på grund af HIV-stigmatisering, især i sammenhænge med HIV-byrde, som senere påvirker deres adgang til HIV-testning (UNAIDS, 2016). De seneste retningslinjer fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har fremhævet HIV-selvtestning (HIVST) som et vigtigt redskab til at identificere flere mennesker med udiagnosticeret HIV og med høj risiko for HIV-infektion. Beskyttelse af privatlivets fred og fortrolighed er en af ​​fordelene ved denne modalitet, som gør det muligt at fjerne stigmatisering som barrierer for adgang til tjenester. HIVST har vist sig at være acceptabelt på tværs af forskellige befolkningsgrupper globalt, inklusive for FSWs samfund (King et al, 2013). Oral væske HIVST er et alternativ til traditionelle HIV-testtjenester i faciliteten eller andre sundhedsudbyderes testning (UNAIDS, 2016).

3. Rolle som opsøgende medarbejder i HIV-selvtestning ved hjælp af assisteret og uassisteret metode

   I en undersøgelse, der vurderede implementering og opskalering til hiv-selvtestprogrammer for kvindelige sexarbejdere i Malawi og Zimbabwe, var der forskel i præferencer for, hvordan man kunne få adgang til hiv-selvtestning, afhængigt af hvor understøttende den eksisterende programinfrastruktur var (Napierala et al., 2019) I Zimbabwe, hvor der var en detaljeret forståelse af konteksten for kvindelige sexarbejdere og en klar ramme til at implementere og evaluere HIV-selvteststrategier, høj acceptabilitet (76%) og høj nøjagtighed af HIV-selvtestning blev rapporteret (Napierala et al., 2019). I modsætning hertil blev peer-distributionsmodeller begunstiget af kvindelige sexarbejdere i Malawi og kvindelige sexarbejdere i Zimbabwe, som ikke var engageret i programmet (Napierala et al., 2019). En anden undersøgelse i Kampala (Uganda) evaluerede hiv-selvtest-ydeevne og resultatfortolkning blandt FSW'er, der udførte uassisteret hiv-selvtest, viste, at fejlfortolkning af hiv-selvtestresultater var almindelig blandt FSW'er: 23% (12/56) af FSW'er fortolket HIV-negative selvtestresultater som HIV-positive og 8 % (3/37) af FSW'er fortolkede HIV-positive selvtestresultater som HIV-negative (Ortblad et al., 2018). Overensstemmelsen mellem FSW'ers instruktioner var 73% (95%CI 56% til 86%) for HIV-positive selvtests og 68% (95%CI 54% til 80%) for HIV-negative selvtests (Ortblad et al. ., 2018). Dette resultat foreslog træning i brug og fortolkning af HIV-selvtest til den uassisterede metode kan være nødvendig for at forhindre fejl og for at undgå de negative konsekvenser af falsk-positive og falsk-negative HIV-selvtestresultater blandt FSW'er.

4. Studieformål

Den undersøgelse, der foreslås i denne protokol, adresserer direkte behovet for at få flere indonesiske FSW til at "kende deres status" ved at tilbyde en alternativ, bekvem HIV-testmulighed i ikke-truende samfundsmiljøer. I den indonesiske kontekst, hvor et reaktivt HIV-testresultat ved hjælp af den MoH-manderede triple rapid test-algoritme er nødvendigt for at kvalificere sig til GoI-finansieret ART, ses community-screening som en mekanisme, der gør FSW i stand til bekvemt at bestemme deres status og en faciliteringsmekanisme til at tage handling baseret på samfundsscreeningsresultatet, hvad enten det indebærer at gå til et sundhedscenter for en bekræftende test i tilfælde af et reaktivt screeningsresultat eller vedtagelse af stærkere forebyggende foranstaltninger i tilfælde af et ikke-reaktivt screeningsresultat, herunder præ-eksponeringsprofylaktisk ( PrEP), da denne forebyggelsesmetode udrulles i Indonesien.

Undersøgelsen vil frembringe videnskabeligt stærke beviser for, om to alternative modeller for HIV-screening i lokalsamfundet blandt FSW (assisteret og ikke-assisteret) resulterer i (1) øget frekvens af formel hiv-test på sundhedsfaciliteter og (2) øget frekvens af behandlingsstart i distrikter i hvor community screeningsinterventionen føjes til den eksisterende FSW community outreach model.

To alternative undersøgelsesprotokoller er beskrevet i dette dokument. Størstedelen af ​​dette dokument præsenterer en protokol for et community randomiseret kontrolleret forsøg (cRCT), som er den foretrukne forskningsdesignmulighed. Men på grund af en forsinkelse i indkøb af OraQuick® hurtige HIV-testsæt, der skal bruges i undersøgelsen, kan der være utilstrækkelig tid til at gennemføre en fuld cRCT. Derfor præsenteres også en beredskabsprotokol, der kan implementeres på kortere tid.

B. Studiedesign

1. Designoversigt

   Undersøgelsen vil blive udført i de 23 "accelerations"-distrikter i det nationale aids-program. Disse er: Kota Medan, Deli Serdang, Kota Palembang, Kota Bandar Lampung, Kota Tangerang Selatan, Tangerang, Kota Jakarta Selatan, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Jakarta Utara, Bogor, Kota Bekasi, Kota Bandung, Kota Depok, Kota Semarang, Kota Surakarta, Kota Malang, Kota Surabaya, Kota Denpasar, Kota Makassar, Kota Sorong og Kota Jayapura. Disse er distrikter med høj hiv-prævalens blandt hiv-nøglepopulationer, herunder FSW, og har omfattende igangværende hiv-TB-interventionspakker, der består af både sundhedstjenester og lokale forebyggelses- og støtteprogrammer. Hvad angår FSWs-programmet, implementerer disse 23 prioriterede distrikter allerede en omfattende outreach-pakke (rækkevidde til test og forenklet sagsbehandling for FSW'er, der lever med HIV).

2. Randomisering

   Stratificeret randomisering blev udført for de 23 prioriterede distrikter involveret i denne undersøgelse. Først blev prøveudtagningsstrata skabt ved at sortere den gennemsnitlige gennemsnitlige værdi af opnået HIV-testmål pr. semester fra 2018-2019 i hvert distrikt fra det største til det mindste. Det andet trin var at sortere distrikterne i otte grupper af tre distrikter, bortset fra den sidste gruppe, som kun vil bestå af to distrikter. Randomisering for intervention og sammenligningsgruppe blev derefter udført inden for disse grupper på otte med forholdet 2:1 (2 intervention: 1 sammenligning).

3. Rekruttering og prøvestørrelse

Alle FSW i interventionsdistrikter, der opfylder kriterierne for undersøgelsesberettigelse, vil blive tilbudt lokalscreening. FSW i sammenligningsdistrikter vil fortsat modtage den nuværende standardpakke af interventioner.

For at være i stand til at påvise en forskel på 10 procentpoint i antallet af HIV-test på sundhedsfaciliteter mellem FSW i interventions- og sammenligningsdistrikter og have 95 % sikkerhed for, at en forskel i den størrelsesorden ikke ville være opstået tilfældigt og 90 % sikkerhed for for at opdage en forskel af denne størrelsesorden, hvis forskellen var reel/"sandheden", vil følgende prøve af FSW være nødvendig i intervention og i sammenligningsdistrikter:

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * deft

Hvor:

Z1-α = Z-scoren for det ønskede niveau af statistisk konfidens eller statistisk præcision (for 95 %, Z = 1,96) Z1-β = Z-score for den ønskede statistiske styrke (for 90 % ensidig test, Z = 1,282) P1 = den forventede befolkningsandel i sammenligningsgruppen af ​​distrikter (sæt = 0,5 - dette er det værst tænkelige scenarie og vil producere en stikprøvestørrelse, der er tilstrækkelig uanset den faktiske andel P2 = den forventede befolkningsandel i interventionsgruppen af ​​distrikter (sæt = 0,6 - antag den mindste effektstørrelse, der skal realiseres på 10 procentpoint) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = størrelsen af ​​sammenligningsgruppeforskelle (eller ændring over tid), der skal detekteres med specificeret niveau af præcision og kraft (antaget at være +/- 10 procentpoint) deft = designeffekt for at kompensere for clustering på distriktsniveau (1,5 antaget).

Den nødvendige prøvestørrelse er således n ≥ 635 pr. forsøgsgruppe; ≥ 761 efter 20 % godtgørelse for mistet til opfølgning Tolkning: Vi skal rekruttere 761 FSW, der selvtester for HIV-test i interventionsdistrikterne og 761 FSW til HIV-test på sundhedsfaciliteter i sammenligningsdistrikter for at kunne opdage en forskel på 10 procentpoint i antallet af hiv-tests på sundhedsfaciliteter (intervention vs. sammenligningsdistrikter) for at have 95 % sikkerhed for, at en forskel i den størrelsesorden ikke ville være opstået tilfældigt og 90 % sikkerhed for at opdage en forskel af denne størrelsesorden, hvis en sådan forskel eksisterede.

For at vurdere, om "assisteret" eller "uassisteret" samfunds-hiv-screening blandt FSW resulterer i en større stigning i antallet af hiv-test på sundhedsfaciliteter, ville vi have brug for prøver af størrelse n ≥ 761 hver af FSW, som modtog assisteret og uassisteret screening i interventionsdistrikter, i alt n ≥ 1.522 FSW i interventionsdistrikter, plus n ≥ 761 i sammenligningsdistrikter.

Kravene til prøvestørrelse for den tredje spørgsmålsmåling vedrører antallet af FSW, der tester positive for hiv på et sundhedscenter og dermed er berettiget til at påbegynde behandling. Dette vil afhænge af (1) antallet af FSW, der præsenteres på sundhedsfaciliteter til testning og (2) positivitetsraten blandt de testede. Prøvestørrelser bør derfor beregnes i overensstemmelse hermed. Hvis vi antager en testpositivitet på 3 %, er det tydeligt, at det forventede antal af FSW'er, der ville være berettiget til behandling, vil være lille, og vi vil mangle tilstrækkelig statistisk magt til at foretage meningsfulde sammenligninger med sammenligningsdistrikter. Af denne grund anbefales det, at virkningen af ​​samfundsscreening blandt FSW måles ved hjælp af systeminformation HIV og AIDS-data (SIHA) for FSW i både interventions- og sammenligningsdistrikter. Dette estimat af effekt afledt på denne måde vil blive forvirret, hvis det skulle være tilfældet, at andre interventioner end HIV-selvtestning skulle implementeres bedre i interventions- versus sammenligningsdistrikter. Det kan være muligt at minimere denne potentielle skævhed ved at inkludere mål for interventionsimplementering i interventions- og sammenligningsdistrikterne i multivariable analyser. Der kræves således en stor nok stikprøvestørrelse til at sikre tilstrækkelig kraft til at bestemme forskellen i interventions- og kontroldistrikterne.

C. Interventionen

1. Generel beskrivelse af interventionen

Samfundsscreeningsinterventionen vil blive implementeret som en ekstra komponent, der skal tilføjes i interventionsdistrikter til den interventionspakke, der i øjeblikket implementeres af UNFPA's Implementation Units (IU'er). I "kontroldistrikter" vil implementeringen af ​​den UNFPA-støttede GFATM fortsætte uden ændringer med hensyn til samfundsscreening.

D. Dataindsamlingsprotokoller

1. Baseline undersøgelse

   Der vil blive udviklet en applikation, så undersøgelsen kan udfyldes og sendes til en server ved hjælp af mobiltelefoner Outreach worker (OW)/Peer educator (PE)/Female sex worker (FSW). Følgende grundlæggende oplysninger vil blive indsamlet (se udkast til spørgeskemaer til basis- og post-testundersøgelserne i bilaget til denne protokol).

   • Navn (fuldt navn/initial)
   • Alder
   • Fødselsdato
   • Test Kit ID-nummer
   • Uddannelse
   • Civilstand
   • Alder ved påbegyndelse af sexarbejde
   • Antal kunder sidste syv (7) dage
   • Metoder til klientrekruttering (fast facilitet, gade, internet, online platform)
   • Konsistens af kondombrug
   • Har nogensinde været testet for HIV
   • Sidste gang testet
   • Har nogensinde været diagnosticeret med en seksuelt overført infektion/STI (andre end HIV)

2. Undersøgelse efter test

   Følgende henvendelser vil blive foretaget:

   • Klarheden af ​​de oplysninger, der gives (flyer eller kort video), på en skala fra 1-5
   • Testprocedurens lethed på en skala fra 1-5
   • Opfattet nøjagtighed af testresultatet på en skala fra 1-5
   • Kvaliteten af ​​svar fra den tildelte kontaktperson/hotline på en skala fra 1-5
   • Klienternes accept/opfattelse af studieproceduren
   • Sandsynligheden for, at klienter anbefaler deres jævnaldrende at tage testen på en skala fra 1-5
   • Testresultat
   • Hvor sandsynligt er det, at klienten vil få en HIV-test på et sundhedscenter som et resultat af samfundsscreeningstesten på en skala fra 1-5
   • Kommentarer og forslag.
3. Rutinemæssig optagelse

På grund af begrænsninger i de data, der registreres og rapporteres af sundhedsfaciliteter, vil undersøgelsen primært stole på data registreret af IU-opsøgende personale. Der vil blive foretaget ændringer i de dataregistrerings- og rapporteringssystemer, der i øjeblikket anvendes, for at lette indsamlingen af ​​de data, der er nødvendige for undersøgelsen, på en måde, der minimerer yderligere registrerings- og rapporteringsbyrde. Arten af ​​de justeringer, der skal foretages, vil være forskellig for "assisteret" og "uassisteret" samfundsscreening.

For uassisteret tilgang vil der blive indsamlet yderligere oplysninger som angivet nedenfor:

1. Antal FSW, der får adgang til linket online
2. Antal FSW, der anses for at være berettiget
3. Antal FSW, der udfylder baseline-undersøgelsen og accepterer at deltage
4. Antallet af FSW, der accepterer at tage HIV-test på sundhedscenter
5. Antal FSW, der anmoder om, at sættet bliver leveret vs. afhentning på fast sted
6. Antal FSW, der uploader testresultatet
7. Antal reaktive vs ikke-reaktive testresultater
8. Antal FSW, der gennemfører undersøgelsen efter test
9. Blandt FSW med samfundsscreeningstests, de tal, der efterfølgende blev testet på en sundhedsfacilitet (reaktiv ELLER ikke-reaktiv)
10. Antal FSW-initierende ART.

4. Nummereringssystem for testsæt og andre instrumenter

1. Optagelsestestsæt-id

   Hvert testkit vil have et unikt ID-nummer, som senere vil blive omtalt som Kit ID-nummeret. Kit-id-nummeret skal udfyldes på alle instrumenter og formularer, der skal knyttes til testresultaterne (f.eks. baseline-undersøgelse, testresultatskema, post-test-undersøgelse, rutinemæssig dataregistrering i hver IU osv.). Dette nummer skal til enhver tid identificeres for at sikre, at hver deltager kun tildeles ét testkit, der matcher kittet med resultaterne, og for at spore det resterende testkit. Formatet på dette ID-sæt vil være "01-001", hvor de første 2 cifre skal identificere nummeret på det distrikt, hvor deltagerne tager testen, og de sidste 3 cifre er til at identificere hvilket testsæt deltageren bruger. Dette testkit-id vil også senere blive brugt til hver IU til at spore distributionen af ​​testkittet. Hvert testsæt, der distribueres, enten på et fast sted eller leveret gennem levering samme dag, vil blive registreret og sporet af hver IU. En MS Excel- eller MS Access-formular vil blive udviklet til at registrere og spore kit-id-nummeret.

2. Optagelse af midlertidigt FSW ID

   På grund af fortrolighed vil deltagernes fulde navn ikke blive afsløret og brugt i denne undersøgelse. Der skal etableres et nyt system, der sikrer pålidelig, men fortrolig identifikation af deltagerne i undersøgelsen. Hver deltager i undersøgelsen vil blive tildelt et midlertidigt FSW ID. Formatet vil være de første 4 bogstaver i deltagernes navne tilføjet af fødselsdatoen (åå/mm/dd). For eksempel, en deltager ved navn "INDRIYANTI", som blev født den 5. marts 1976, vil hendes midlertidige FSW ID være "INDR760305". For FSW, hvis navn kun indeholder 3 bogstaver, tilføjes tallet nul efter det sidste bogstav. For eksempel, en FSW, hvis navn er "AYU" og blev født den 5. marts 1976, vil hendes midlertidige være "AYU0760305". Dette midlertidige FSW ID vil blive brugt til at sikre, at hver deltager kun tildeles ét testkit, til at spore testresultater og til at blive udfyldt i baseline- og post-testundersøgelsen.

3. Matchende testkit-id og midlertidigt FSW-id

   For at matche testsættets ID og det midlertidige FSW ID skal der udvikles et automatisk system til at detektere det præcist. På denne måde kan vi være sikre på, at hver deltager kun kommer til at deltage i denne undersøgelse én gang (fra modtagelsen af ​​sættet, udførelsen af ​​testen og rapportering af resultatet).

4. Papirbaseret dataindsamling

I tilfælde af at deltagernes data indsamles på papir, vil der blive udviklet en procedure til at uploade dataene til det etablerede online system. Hver dataadministrator i IU'erne skal udføre proceduren regelmæssigt. Dette er for at sikre, at alle data bliver fanget grundigt.

E. Forskningsetik og tilladelse

Deltagelse i undersøgelsen vil være helt frivillig. Til den assisterede test vil der blive indhentet formelt underskrevet samtykke eller bevidnet mundtligt informeret samtykke af opsøgende medarbejdere. Registreringer af informeret samtykke vil blive administreret/beskyttet ved hjælp af forseglet kuvert med unikt nummer. For at sikre fortroligheden vil der i basislinjedata kun blive registreret unikke nummer. Et udkast til formularen til informeret samtykke kan findes i bilag-3 til denne protokol. For uassisteret screening skal alle undersøgelsesdeltagere udfylde afkrydsningsfeltet på webstedet eller ansøgningen for at give samtykke: "Ved at underskrive denne formular/afkrydse dette felt, forstår jeg, at jeg dermed accepterer at tilmelde mig denne undersøgelse", og testkit sendes ikke ud, hvis afkrydsningsfeltet ikke er markeret af brugeren.

Denne protokol vil blive gennemgået af Det Medicinske Fakultet Udayana University Institutional Review Board (IRB) før studiestart. Godkendelse af protokollen i enten dens originale eller ændrede form er påkrævet.

Forskningstilladelse vil blive indsendt til Indenrigsministeriet, Republikken Indonesien, som efterfølgende vil blive henvist til licenskontoret i hver provins og prioriterede distrikter.