Screening basato sulla comunità per l'autotest dell'HIV in FSW in 23 distretti prioritari in Indonesia (CBS-FSW)

Un sottofondo

1. L'epidemia di HIV in Indonesia

   Fino a poco tempo fa, l'Indonesia era tra i pochi paesi in cui il numero annuale di nuove infezioni da HIV continuava ad aumentare (MoH, 2016). L'ultimo aggiornamento dei modelli epidemici ha indicato che, ad eccezione degli uomini che hanno rapporti sessuali con l'uomo (MSM), il numero annuale di nuove infezioni da HIV si è stabilizzato e ha iniziato a diminuire. Tuttavia, con l'attuale traiettoria epidemica, nel 2030 ci sarebbero ancora oltre 40.000 nuove infezioni da HIV (MoH, 2016). Pertanto, l'Indonesia non è ancora sulla buona strada per porre fine all'HIV e all'AIDS entro il 2030.

   Sebbene vi sia stato un aumento significativo del numero di persone in cura per l'HIV/AIDS, le 108.479 persone che ricevevano ART a dicembre 2018 ammontano solo al 17% del numero stimato di persone che vivono con l'HIV (PLHIV) nel paese (MoH , 2018). Ciò rende l'Indonesia una prestazione "anomalia" rispetto a paesi con livelli comparabili di reddito nazionale lordo (RNL) e sviluppo del sistema sanitario. La mancanza di progressi più rapidi ha recentemente portato i principali partner per lo sviluppo a mettere in dubbio l'impegno del governo dell'Indonesia (GOI) ad affrontare in modo significativo l'HIV e l'AIDS.

   Test HIV insufficienti rimangono un ostacolo all'aumento della copertura ART. Il numero di test HIV eseguiti annualmente è aumentato costantemente negli ultimi anni, raggiungendo 3.077.653 nell'anno solare 2018 (MoH, 2018). Tuttavia, le donne incinte rappresentano una percentuale considerevole dell'aumento del numero di persone sottoposte a test. Sebbene encomiabile, il "rendimento" del rilevamento dei casi dai test sulle donne incinte è relativamente basso. È necessario implementare strategie di ricerca dei casi più efficaci per raggiungere i sottogruppi della popolazione con una maggiore incidenza e prevalenza dell'HIV, comprese le popolazioni chiave colpite (KAP) come le lavoratrici del sesso (FSW). A meno che l'Indonesia non possa aumentare in modo significativo il volume e l'efficienza dei test HIV, non sarà in grado di raggiungere il primo "95" del quadro UNAIDS 95-95-95, ovvero il 95% di PLHIV conosce il proprio stato di HIV.

   La motivazione principale è la trasmissione epidemica concentrata dell'infezione da HIV in Indonesia tra i KAP, in particolare i FSW. Nel 2016 si stima che vi siano 226.791 lavoratrici del sesso e circa 5.254.065 clienti accedano al loro servizio all'anno (MoH, 2017). Questa modalità di trasmissione continua al partner sessuale dei clienti e, inoltre, ai loro bambini. Abbassare la trasmissione dell'infezione da HIV da FSW ai loro clienti ridurrebbe contemporaneamente la sua trasmissione ai loro partner sessuali e inoltre ai loro bambini.

   FSW può essere raggruppato per status "diretto" (cioè basato su bordello) e "indiretto" per quanto riguarda il modo di vendere i propri servizi sessuali. Nel 2016, tuttavia, il numero stimato di FSW non è stato raggruppato in diretti e indiretti perché si riteneva che la maggior parte dei FSW fosse passata a diventare indiretta a causa della politica nazionale dell'Indonesia di chiudere i bordelli. A causa di questa politica, la maggior parte degli FSW è diventata nascosta e difficile da raggiungere, aumentando così la sfida di aumentare la diffusione del test HIV tra questa sottopopolazione. Molte transazioni sessuali commerciali sono diventate clandestine, soprattutto data la nuova popolarità delle piattaforme digitali per vendere servizi sessuali. Questo fenomeno ha creato una nuova domanda per identificare strategie alternative per aumentare l'adozione del test HIV tra la FSW.

2. Test HIV tra FSW

   Il test HIV basato sulla comunità è stato implementato in alcuni paesi come il Vietnam (Nguyen et al., 2019), l'Uganda (Ortblad et al., 2018), il Malawi e lo Zimbabwe (Napierala et al., 2019). Le organizzazioni non governative in Indonesia avevano condotto uno studio o un progetto pilota sul test HIV negli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM) al di fuori delle strutture sanitarie (Hidayat et al., 2019). Questo studio è stato condotto per trovare un'alternativa al test HIV basato sulla struttura, tuttavia il MoH è stato piuttosto prudente nel sostenere l'approccio non basato sulla struttura sanitaria al di fuori dei test della clinica mobile che coinvolge professionisti sanitari qualificati per eseguire la procedura di test HIV secondo l'algoritmo sviluppato dal governo. La strategia di test della clinica mobile ha fornito risultati insufficienti, soprattutto in termini di collegamento di quelli con risultato positivo all'HIV per un ulteriore follow-up e l'inizio del trattamento. Anche il rapporto costo-efficacia di questo approccio è stato messo in dubbio, almeno a Jakarta (Cantelmo et al., 2019). Questo studio ha rilevato che il costo necessario per il test mobile per identificare almeno un caso HIV positivo tra FSW era quasi sei volte superiore rispetto alla ricerca di un target simile tra transgender e MSM, e diciassette volte superiore a quello per l'identificazione di un HIV positivo caso tra le persone che si iniettano droghe (PWID). Per un uso efficace delle risorse, questo studio ha suggerito di modificare la frequenza, l'ora e il luogo dei test per gli FSW a Jakarta. Inoltre, questo studio ha anche raccomandato la necessità di strategie alternative per aumentare l'adozione del test HIV tra la FSW.

   La comunità di FSW è maggiormente a rischio non solo di infezione da HIV, ma anche di stigma, discriminazione e violenza. In primo luogo affrontano lo stigma e la discriminazione a causa dell'impegno nel lavoro sessuale stesso, o dallo stigma dell'HIV, in particolare in contesti di carico dell'HIV, che in seguito influenzano il loro accesso ai test HIV (UNAIDS, 2016). Le ultime linee guida dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) hanno evidenziato l'autotest dell'HIV (HIVST) come strumento importante per identificare più persone con HIV non diagnosticato e ad alto rischio di infezione da HIV. La protezione della privacy e della riservatezza è uno dei vantaggi di questa modalità che consente di rimuovere lo stigma come barriera all'accesso ai servizi. L'HIVST ha dimostrato di essere accettabile tra le varietà di popolazione a livello globale, inclusa la comunità di FSW (King et al, 2013). L'HIVST nel fluido orale è un'alternativa ai tradizionali servizi di test dell'HIV nelle strutture o ai test di altri operatori sanitari (UNAIDS, 2016).

3. Ruolo dell'operatore di sensibilizzazione nell'autotest dell'HIV utilizzando il metodo assistito e non assistito

   In uno studio che ha valutato l'implementazione e l'ampliamento dei programmi di autotest dell'HIV per le lavoratrici del sesso in Malawi e Zimbabwe, c'erano differenze nelle preferenze su come accedere all'autotest dell'HIV, a seconda di quanto fosse di supporto l'infrastruttura del programma esistente (Napierala et al., 2019) In Zimbabwe, dove c'era una comprensione dettagliata del contesto delle lavoratrici del sesso e un quadro pronto per implementare e valutare strategie di autotest dell'HIV, alta accettabilità (76%) e alta precisione dell'autotest dell'HIV è stato segnalato (Napierala et al., 2019). Al contrario, i modelli di distribuzione tra pari sono stati favoriti dalle lavoratrici del sesso in Malawi e dalle lavoratrici del sesso in Zimbabwe che non erano coinvolte nel programma (Napierala et al., 2019). Un altro studio a Kampala (Uganda) ha valutato le prestazioni dell'autotest dell'HIV e l'interpretazione dei risultati tra le FSW che hanno eseguito l'autotest dell'HIV senza assistenza, ha mostrato che l'errata interpretazione dei risultati dell'autotest dell'HIV era comune tra le FSW: il 23% (12/56) delle FSW ha interpretato I risultati dell'autotest HIV negativi come HIV positivi e l'8% (3/37) degli FSW hanno interpretato i risultati dell'autotest HIV positivi come HIV negativi (Ortblad et al., 2018). La concordanza tra le istruzioni di FSW era del 73% (IC 95% da 56% a 86%) per gli autotest HIV positivi e del 68% (IC 95% da 54% a 80%) per gli autotest HIV negativi (Ortblad et al. ., 2018). Questa scoperta ha suggerito che la formazione sull'uso e l'interpretazione dell'autotest dell'HIV per il metodo non assistito potrebbe essere necessaria per prevenire errori ed evitare le conseguenze negative dei risultati dell'autotest dell'HIV falsi positivi e falsi negativi tra gli FSW.

4. Scopo dello studio

Lo studio proposto in questo protocollo affronta direttamente la necessità di far sì che più FSW indonesiani "conoscano il loro stato" fornendo un'opzione di test HIV alternativa e conveniente in contesti comunitari non minacciosi. Nel contesto indonesiano, dove è necessario un risultato reattivo del test dell'HIV utilizzando l'algoritmo del triplo test rapido imposto dal MoH per qualificarsi per l'ART finanziata dal GoI, lo screening della comunità è visto come un meccanismo per consentire a FSW di determinare convenientemente il loro stato e un meccanismo di facilitazione per prendere azione basata sul risultato dello screening di comunità, sia che comporti recarsi in una struttura sanitaria per un test di conferma nel caso di un risultato di screening reattivo o adottare misure di prevenzione più forti nel caso di un risultato di screening non reattivo, inclusa la profilassi pre-esposizione ( PrEP) poiché questo metodo di prevenzione è stato implementato in Indonesia.

Lo studio produrrà prove scientificamente solide sul fatto che due modelli alternativi di screening dell'HIV di comunità tra FSW (assistiti e non assistiti) determinino (1) un aumento dei tassi di test HIV formali presso le strutture sanitarie e (2) un aumento dei tassi di inizio del trattamento nei distretti in che l'intervento di screening della comunità viene aggiunto al modello di sensibilizzazione della comunità FSW esistente.

In questo documento sono descritti due protocolli di studio alternativi. La maggior parte di questo documento presenta un protocollo per uno studio controllato randomizzato di comunità (cRCT), che è l'opzione di progettazione della ricerca preferita. Tuttavia, a causa di un ritardo nell'approvvigionamento dei kit di test HIV rapidi OraQuick® che devono essere utilizzati nello studio, potrebbe non esserci tempo sufficiente per intraprendere un cRCT completo. Di conseguenza, viene presentato anche un protocollo di emergenza che può essere implementato in un periodo di tempo più breve.

B. Progettazione dello studio

1. Riepilogo del progetto

   Lo studio sarà intrapreso nei 23 distretti di "accelerazione" del Programma Nazionale AIDs. Questi sono: Kota Medan, Deli Serdang, Kota Palembang, Kota Bandar Lampung, Kota Tangerang Selatan, Tangerang, Kota Jakarta Selatan, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Jakarta Utara, Bogor, Kota Bekasi, Kota Bandung, Kota Depok, Kota Semarang, Kota Surakarta, Kota Malang, Kota Surabaya, Kota Denpasar, Kota Makassar, Kota Sorong e Kota Jayapura. Si tratta di distretti con un'elevata prevalenza di HIV tra le popolazioni chiave dell'HIV, inclusa la FSW, e dispongono di pacchetti di intervento completi per l'HIV-TBC che comprendono sia servizi sanitari che programmi di prevenzione e sostegno della comunità. Per quanto riguarda il programma FSW, questi 23 distretti prioritari stanno già implementando un pacchetto di sensibilizzazione completo (reach to test e gestione semplificata dei casi per FSW che vivono con l'HIV).

2. Randomizzazione

   La randomizzazione stratificata è stata effettuata per i 23 distretti prioritari coinvolti in questo studio. In primo luogo, gli strati di campionamento sono stati creati ordinando il valore medio medio dell'obiettivo di test HIV raggiunto per semestre dal 2018-2019 in ciascun distretto dal più grande al più piccolo. Il secondo passo è stato quello di ordinare i distretti in otto gruppi di tre distretti, ad eccezione dell'ultimo gruppo che sarà composto solo da due distretti. La randomizzazione per gruppo di intervento e confronto è stata quindi effettuata all'interno di questi gruppi di otto con rapporto 2:1 (2 interventi: 1 confronto).

3. Reclutamento e dimensione del campione

A tutti i FSW nei distretti di intervento che soddisfano i criteri di ammissibilità allo studio verrà offerto uno screening comunitario. FSW a confronto i distretti continueranno a ricevere l'attuale pacchetto standard di interventi.

Per essere in grado di rilevare una differenza di 10 punti percentuali nel tasso di test HIV nelle strutture sanitarie tra FSW nei distretti di intervento rispetto a quelli di confronto e avere il 95% di certezza che una differenza di tale entità non si sarebbe verificata per caso e il 90% di certezza che rilevando una differenza di questa portata se la differenza era reale/"la verità", sarà necessario il seguente campione di FSW nei distretti di intervento e di confronto:

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * abile

Dove:

Z1-α = il punteggio Z per il livello di confidenza statistica, o precisione statistica, desiderato (per il 95%, Z = 1,96) Z1-β = il punteggio Z per la potenza statistica desiderata (per il test unilaterale al 90%, Z = 1,282) P1 = la percentuale di popolazione prevista nel gruppo di confronto dei distretti (set = 0,5 - questo è lo scenario peggiore e produrrà una dimensione del campione adeguata indipendentemente dalla proporzione effettiva P2 = la percentuale di popolazione attesa nel gruppo di intervento dei distretti (set = 0,6 - si assume una dimensione minima dell'effetto da realizzare di 10 punti percentuali) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = l'entità delle differenze del gruppo di confronto (o cambiamento nel tempo) da rilevare con il livello specificato di precisione e potenza (presunto pari a +/- 10 punti percentuali) deft = effetto di progettazione per compensare il raggruppamento a livello distrettuale (presunto 1,5).

La dimensione del campione richiesta è quindi n ≥ 635 per gruppo sperimentale; ≥ 761 dopo l'indennità del 20% per il follow-up perso Interpretazione: avremmo bisogno di reclutare 761 FSW che effettuano l'autotest per il test HIV nei distretti di intervento e 761 FSW per il test HIV presso le strutture sanitarie nei distretti di confronto per poter rilevare una differenza di 10 punti percentuali nel tasso di test HIV nelle strutture sanitarie (distretti di intervento vs. di confronto) per avere il 95% di certezza che una differenza di tale entità non si sarebbe verificata per caso e il 90% di certezza di rilevare una differenza di tale entità se una tale differenza esisteva.

Al fine di valutare se lo screening HIV di comunità "assistito" o "non assistito" tra FSW si traduca in un aumento maggiore del tasso di test HIV nelle strutture sanitarie, avremmo bisogno di campioni di dimensione n ≥ 761 ciascuno di FSW che hanno ricevuto screening assistito e non assistito nei distretti di intervento, un totale di n ≥ 1.522 FSW nei distretti di intervento, più n ≥ 761 nei distretti di confronto.

I requisiti sulla dimensione del campione per la misurazione della terza domanda riguardano il numero di FSW che risultano positivi all'HIV in una struttura sanitaria e sono quindi idonei a iniziare il trattamento. Ciò dipenderà da (1) il numero di FSW che si presentano presso le strutture sanitarie per il test e (2) il tasso di positività tra quelli testati. Le dimensioni del campione dovrebbero quindi essere calcolate di conseguenza. Se assumiamo un tasso di positività al test del 3%, è evidente che il numero previsto di FSW che sarebbero idonei per il trattamento sarà piccolo e ci mancherà un potere statistico sufficiente per effettuare confronti significativi con i distretti di confronto. Per questo motivo, si raccomanda che l'impatto dello screening comunitario tra FSW sia misurato utilizzando i dati del sistema informativo HIV e AIDS (SIHA) per FSW sia nei distretti di intervento che in quelli di confronto. Questa stima dell'impatto derivata in questo modo sarebbe confusa se dovesse accadere che interventi diversi dall'autotest dell'HIV dovessero essere implementati meglio nei distretti di intervento rispetto ai distretti di confronto. Potrebbe essere possibile ridurre al minimo questo potenziale pregiudizio includendo le misure delle prestazioni di attuazione dell'intervento nei distretti di intervento e di confronto nelle analisi multivariate. Pertanto, è necessaria una dimensione del campione sufficientemente ampia da garantire una potenza sufficiente per determinare la differenza nei distretti di intervento e di controllo.

C. L'intervento

1. Descrizione generale dell'intervento

L'intervento di screening comunitario sarà implementato come componente aggiuntiva da aggiungere nei distretti di intervento al pacchetto di intervento attualmente in corso di attuazione da parte delle Unità di attuazione (UI) dell'UNFPA. Nei "distretti di controllo" l'implementazione del GFATM sostenuto dall'UNFPA procederà senza modifiche per quanto riguarda lo screening comunitario.

D. Protocolli di raccolta dati

1. Sondaggio di base

   Verrà sviluppata un'applicazione in modo che il sondaggio possa essere completato e inviato a un server utilizzando i telefoni cellulari Outreach worker (OW)/Peer educator (PE)/Female sex worker (FSW). Verranno raccolte le seguenti informazioni di base (vedere la bozza dei questionari per le indagini di base e post-test nell'allegato del presente protocollo).

   • Nome (nome completo/iniziale)
   • Età
   • Data di nascita
   • Numero identificativo del kit di test
   • Formazione scolastica
   • Stato civile
   • Età all'inizio del lavoro sessuale
   • Numero di clienti negli ultimi sette (7) giorni
   • Modalità di reclutamento dei clienti (sede fissa, strada, internet, piattaforma online)
   • Coerenza nell'uso del preservativo
   • Mai stato testato per l'HIV
   • Quando l'ultima volta testato
   • Ti è mai stata diagnosticata un'infezione a trasmissione sessuale/STI (diversa dall'HIV)

2. Sondaggio post-test

   Verranno effettuate le seguenti richieste:

   • La chiarezza delle informazioni fornite (volantino o breve video), su una scala da 1 a 5
   • La facilità della procedura di test, su una scala da 1 a 5
   • Accuratezza percepita del risultato del test, su una scala da 1 a 5
   • La qualità della risposta da parte del referente/hotline assegnato, su una scala da 1 a 5
   • Accettazione/percezione dei clienti nei confronti della procedura dello studio
   • La probabilità che i clienti raccomandino ai propri colleghi di sostenere il test, su una scala da 1 a 5
   • Risultato del test
   • Quanto è probabile che il cliente riceva un test HIV presso una struttura sanitaria a seguito del test di screening della comunità, su una scala da 1 a 5
   • Commenti e suggerimenti.
3. Registrazione di routine

A causa delle limitazioni nei dati registrati e riportati dalle strutture sanitarie, lo studio si baserà principalmente sui dati registrati dal personale di sensibilizzazione IU. Verranno apportate modifiche ai sistemi di registrazione e segnalazione dei dati attualmente in uso per facilitare la raccolta dei dati necessari per lo studio in modo da ridurre al minimo l'onere aggiuntivo di registrazione e segnalazione. La natura degli aggiustamenti da apportare sarà diversa per lo screening comunitario "assistito" e "non assistito".

Per l'approccio non assistito, verranno raccolte ulteriori informazioni come indicato di seguito:

1. Numeri di FSW che accedono al link online
2. Numero di FSW ritenuti idonei
3. Numero di FSW che compilano il sondaggio di base e accettano di partecipare
4. Numero di FSW che accettano di sottoporsi al test HIV presso la struttura sanitaria
5. Numero di FSW che richiedono la consegna del kit rispetto al ritiro in sede fissa
6. Numeri di FSW che caricano il risultato del test
7. Numero di risultati del test reattivi e non reattivi
8. Numero di FSW che completano il sondaggio post-test
9. Tra FSW con test di screening di comunità, i numeri che sono stati successivamente testati presso una struttura sanitaria (reattivi o non reattivi)
10. Numero di FSW che avviano ART.

4. Sistema di numerazione per kit di test e altri strumenti

1. Registrazione dell'ID del kit di prova

   Ogni kit di test avrà un numero ID univoco, che in seguito verrà denominato numero ID del kit. Il numero ID del kit deve essere compilato su tutti gli strumenti e i moduli che devono essere collegati ai risultati del test (ad es. indagine di base, modulo dei risultati del test, indagine post-test, registrazione dei dati di routine in ciascuna UI, ecc.). Questo numero deve essere identificato in ogni momento per assicurarsi che ogni partecipante sia assegnato a un solo kit di test, abbinando il kit ai risultati e per tenere traccia dello stock del kit di test rimasto. Il formato di questo kit ID sarà "01-001", dove le prime 2 cifre identificano il numero del distretto in cui i partecipanti sostengono il test e le ultime 3 cifre identificano quale kit di test sta utilizzando il partecipante. L'ID del kit di test verrà inoltre utilizzato in seguito per ciascuna UI per tenere traccia della distribuzione del kit di test. Ogni kit di test distribuito, in un luogo fisso o consegnato tramite servizi di consegna in giornata, sarà registrato e tracciato da ciascuna UI. Verrà sviluppato un modulo MS Excel o MS Access per registrare e tenere traccia del numero ID del kit.

2. Registrazione ID FSW temporaneo

   Per motivi di riservatezza, il nome completo dei partecipanti non sarà rivelato e utilizzato all'interno di questo studio. È necessario istituire un nuovo sistema per garantire l'identificazione affidabile ma riservata dei partecipanti allo studio. A ogni partecipante allo studio verrà assegnato un ID FSW temporaneo. Il formato sarà costituito dalle prime 4 lettere dei nomi dei partecipanti aggiunte dalla data di nascita (aa/mm/gg). Ad esempio, una partecipante chiamata "INDRIYANTI" nata il 5 marzo 1976, il suo ID FSW temporaneo sarà "INDR760305". Per FSW il cui nome contiene solo 3 lettere, il numero zero verrà aggiunto dopo l'ultima lettera. Ad esempio, una FSW il cui nome è "AYU" ed è nata il 5 marzo 1976, il suo provvisorio sarà "AYU0760305". Questo ID FSW temporaneo verrà utilizzato per garantire che ogni partecipante sia assegnato a un solo kit di test, per tenere traccia dei risultati del test e per essere compilato nel sondaggio di base e post-test.

3. ID del kit di test corrispondente e ID FSW temporaneo

   Per abbinare l'ID del kit di test e l'ID FSW temporaneo, è necessario sviluppare un sistema automatico per rilevarlo con precisione. In questo modo, possiamo essere sicuri che ogni partecipante possa partecipare a questo studio solo una volta (dal ricevimento del kit, all'esecuzione del test e alla comunicazione del risultato).

4. Raccolta dati cartacea

Nel caso in cui i dati dei partecipanti siano raccolti su carta, sarà sviluppata una procedura per caricare i dati nel sistema online stabilito. Ogni gestore dei dati nelle IU deve condurre la procedura regolarmente. Questo per garantire che tutti i dati vengano acquisiti accuratamente.

E. Etica della ricerca e autorizzazione

La partecipazione allo studio sarà del tutto volontaria. Per i test assistiti, il consenso formale firmato o il consenso informato verbale testimoniato saranno ottenuti dagli operatori di assistenza. Le registrazioni del consenso informato saranno gestite/salvaguardate mediante busta chiusa con numero univoco. Per garantire la riservatezza, nei dati della linea di base verrà registrato solo un numero univoco. Una bozza del modulo di consenso informato è disponibile nell'allegato 3 del presente protocollo. Per lo screening non assistito, ogni partecipante allo studio deve compilare la casella di controllo del sito Web o dell'applicazione per fornire il consenso: "Firmando questo modulo/spuntando questa casella, comprendo che accetto quindi di iscrivermi a questo studio" e il kit del test non viene inviato out se la casella di controllo non è selezionata dall'utente.

Questo protocollo sarà esaminato dal Consiglio di revisione istituzionale (IRB) della Facoltà di Medicina Udayana University prima dell'inizio dello studio. È richiesta l'approvazione del protocollo nella sua forma originale o modificata.

Il permesso di ricerca sarà presentato al Dipartimento degli affari interni della Repubblica di Indonesia, che sarà successivamente indirizzato all'ufficio licenze in ciascuna provincia e distretto prioritario.