Komunitní screening na samotestování HIV v FSW ve 23 prioritních okresech v Indonésii (CBS-FSW)

A. Pozadí

1. Epidemie HIV v Indonésii

   Indonésie byla donedávna jednou z mála zemí, ve kterých roční počet nových infekcí HIV nadále rostl (MoH, 2016). Poslední aktualizace epidemického modelování ukázala, že s výjimkou mužů, kteří mají sex s mužem (MSM), se roční počty nových infekcí HIV stabilizovaly a začaly klesat. Při současné trajektorii epidemie by však v roce 2030 bylo stále více než 40 000 nových infekcí HIV (MoH, 2016). Indonésie proto zatím není na cestě k ukončení HIV a AIDS do roku 2030.

   Přestože došlo k významnému nárůstu počtu osob léčených pro HIV/AIDS, 108 479 lidí, kteří dostávají ART k prosinci 2018, představuje pouze 17 procent z odhadovaného počtu lidí žijících s HIV (PLHIV) v zemi (MoH , 2018). Díky tomu je Indonésie výkonnostně „odlehlejší“ ve srovnání se zeměmi se srovnatelnou úrovní hrubého národního důchodu (HND) a rozvojem zdravotního systému. Nedostatek rychlejšího pokroku nedávno vedl klíčové rozvojové partnery k tomu, že zpochybnili závazek indonéské vlády (GOI) smysluplně řešit HIV a AIDS.

   Nedostatečné testování na HIV zůstává překážkou pro zvýšení pokrytí ART. Počet HIV testů prováděných ročně v posledních letech neustále roste a v kalendářním roce 2018 dosáhl 3 077 653 (MZ, 2018). Značný podíl na zvýšeném počtu testovaných osob však tvoří těhotné ženy. I když je to chvályhodné, „výtěžnost“ detekce případů z testování těhotných žen je relativně nízká. Je třeba zavést účinnější strategie zjišťování případů, aby se dostaly do populačních podskupin s vyšší incidencí a prevalencí HIV, včetně klíčových postižených populací (KAP), jako jsou prostitutky (FSW). Pokud Indonésie výrazně nezvýší svůj objem a efektivitu testování na HIV, nebude schopna dosáhnout prvních „95“ rámce UNAIDS 95-95-95 – to znamená, že 95 % lidí žijících s HIV zná svůj status HIV.

   Hlavním důvodem je koncentrovaný epidemický přenos infekce HIV v Indonésii mezi KAP, konkrétně FSW. V roce 2016 se odhaduje, že existuje 226 791 prostitutek a přibližně 5 254 065 klientů využívá jejich služby ročně (MZ, 2017). Tento způsob přenosu pokračuje na sexuálního partnera klientů a navíc na jejich děti. Snížení přenosu infekce HIV z TSP na jejich klienty by zároveň snížilo její přenos na jejich sexuální partnery a navíc na jejich děti.

   FSW lze seskupit podle stavu „přímého“ (tj. založeného na nevěstinci) a „nepřímého“ s ohledem na způsob prodeje jejich sexuálních služeb. V roce 2016 však odhadovaný počet TSP nebyl seskupen na přímé a nepřímé, protože se mělo za to, že většina TSP se změnila na nepřímou kvůli indonéské národní politice zavírat nevěstince. Díky této politice se většina FSW stala skrytou a těžko dosažitelnou, čímž se zvyšuje problém zvýšení absorpce testování na HIV v této subpopulaci. Mnoho komerčních sexuálních transakcí se stalo ilegálním, zejména s ohledem na novou popularitu digitálních platforem pro prodej sexuálních služeb. Tento fenomén vyvolal nový požadavek na identifikaci alternativních strategií pro zvýšení absorpce testování na HIV mezi FSW.

2. Testování HIV mezi FSW

   Komunitní testování na HIV bylo zavedeno v některých zemích, jako je Vietnam (Nguyen et al., 2019), Uganda (Ortblad et al., 2018), Malawi a Zimbabwe (Napierala et al., 2019). Nevládní organizace v Indonésii provedly studii nebo pilotní projekt o testu HIV u mužů, kteří mají sex s muži (MSM) mimo zdravotnické zařízení (Hidayat et al., 2019). Tato studie byla provedena za účelem nalezení alternativy k testování na HIV na pracovišti, avšak MZ bylo spíše konzervativní v podpoře přístupu založeného na jiných než zdravotnických zařízeních mimo testování na mobilních klinikách, které zahrnuje vyškolený zdravotnický pracovník, který provádí proceduru testování HIV podle vyvinutého algoritmu. vládou. Strategie testování mobilní kliniky přinesla nedostatečné výsledky, zejména pokud jde o spojení osob s pozitivním výsledkem HIV pro další sledování a zahájení léčby. O nákladové efektivitě tohoto přístupu se také pochybovalo, přinejmenším v Jakartě (Cantelmo et al., 2019). Tato studie zjistila, že náklady potřebné na mobilní testování k identifikaci alespoň jednoho HIV pozitivního případu mezi FSW byly téměř šestkrát vyšší ve srovnání s nalezením podobného cíle mezi transgender a MSM a sedmnáctkrát vyšší než náklady na identifikaci jednoho HIV pozitivního. případ mezi lidmi, kteří si injekčně užívají drogy (PWID). Pro efektivní využití zdrojů tato studie navrhla úpravu testovací frekvence, času a místa pro FSW v Jakartě. Kromě toho tato studie také doporučila potřebu alternativních strategií ke zvýšení absorpce HIV testů mezi FSW.

   Komunita FSW je vystavena většímu riziku nejen infekce HIV, ale také stigmatizace, diskriminace a násilí. Nejprve čelí stigmatu a diskriminaci v důsledku provozování sexuální práce samotné nebo stigmatizace HIV, zejména v kontextu zátěže HIV, která později ovlivňuje jejich přístup k testování na HIV (UNAIDS, 2016). Nejnovější směrnice Světové zdravotnické organizace (WHO) zdůraznily, že samotestování HIV (HIVST) je důležitým nástrojem k identifikaci více lidí s nediagnostikovaným HIV a s vysokým rizikem infekce HIV. Ochrana soukromí a důvěrnosti je jednou z výhod této modality, která umožňuje odstranit stigma jako překážky pro přístup ke službám. Ukázalo se, že HIVST je celosvětově přijatelný pro různé druhy populace, včetně komunity FSW (King et al, 2013). Orální tekutina HIVST je alternativou k tradičním službám testování na HIV v zařízení nebo testování jiných poskytovatelů zdravotní péče (UNAIDS, 2016).

3. Role terénního pracovníka při sebetestování HIV pomocí asistované a neasistované metody

   Ve studii, která hodnotila implementaci a rozšíření na programy sebetestování HIV pro ženy sexuální pracovnice v Malawi a Zimbabwe, existovaly rozdíly v preferencích pro přístup k samotestování HIV v závislosti na tom, jak podpůrná byla stávající infrastruktura programu (Napierala et al., 2019) V Zimbabwe, kde došlo k podrobnému pochopení kontextu ženských sexuálních pracovnic a připraveného rámce pro implementaci a hodnocení strategií sebetestování HIV, vysoká přijatelnost (76 %) a vysoká přesnost samotestování HIV byla hlášena (Napierala et al., 2019). Naproti tomu modely vrstevnické distribuce byly upřednostňovány prostitutkami v Malawi a prostitutkami v Zimbabwe, které se do programu nezapojily (Napierala et al., 2019). Jiná studie v Kampale (Uganda) hodnotila výkon a interpretaci výsledků autotestu HIV mezi FSW, kteří provedli samotestování na HIV bez pomoci, ukázala, že nesprávná interpretace výsledků autotestu na HIV byla mezi FSW běžná: 23 ​​% (12/56) FSW interpretovalo Výsledky HIV negativního autotestu jako HIV pozitivní a 8 % (3/37) FSW interpretovalo výsledky HIV pozitivního autotestu jako HIV negativní (Ortblad et al., 2018). Shoda mezi instrukcemi FSWs byla 73 % (95 % CI 56 % až 86 %) pro HIV pozitivní autotesty a 68 % (95 % CI 54 % až 80 %) pro HIV-negativní autotesty (Ortblad et al. ., 2018). Toto zjištění naznačuje, že školení o používání a interpretaci HIV autotestu pro neasistovanou metodu může být nezbytné, aby se předešlo chybám a předešlo se negativním důsledkům falešně pozitivních a falešně negativních výsledků autotestu HIV mezi FSW.

4. Účel studie

Studie navržená v tomto protokolu se přímo zabývá potřebou získat více indonéských FSW, aby „poznali svůj stav“ tím, že poskytuje alternativní, pohodlnou možnost testování na HIV v prostředí komunity, která neohrožuje. V indonéském kontextu, kde je ke kvalifikaci pro ART financovaný GoI nutný reaktivní výsledek testu HIV pomocí algoritmu trojitého rychlého testu nařízeného MoH, je komunitní screening považován za mechanismus umožňující FSW pohodlně určit svůj stav a za mechanismus pro usnadnění odběru. opatření založené na výsledku komunitního screeningu, ať už to znamená návštěvu zdravotnického zařízení na potvrzující test v případě reaktivního výsledku screeningu nebo přijetí silnějších preventivních opatření v případě nereaktivního výsledku screeningu, včetně preexpoziční profylaktické ( PrEP), protože tato metoda prevence je zavedena v Indonésii.

Studie poskytne vědecky silné důkazy o tom, zda dva alternativní modely komunitního screeningu HIV mezi FSW (asistovaný a neasistovaný) vedou k (1) zvýšené míře formálního testování na HIV ve zdravotnických zařízeních a (2) zvýšené míře zahájení léčby v okresech který je intervence komunitního screeningu přidána ke stávajícímu modelu komunitního dosahu FSW.

V tomto dokumentu jsou popsány dva alternativní protokoly studie. Převážná část tohoto dokumentu představuje protokol pro komunitní randomizovanou kontrolovanou studii (cRCT), která je preferovanou možností designu výzkumu. Kvůli zpoždění při nákupu souprav pro rychlé testování HIV OraQuick®, které mají být použity ve studii, však nemusí být dostatek času na provedení úplného cRCT. V souladu s tím je také prezentován pohotovostní protokol, který lze implementovat v kratším časovém období.

B. Návrh studie

1. Shrnutí návrhu

   Studie bude provedena ve 23 „akceleračních“ okresech v rámci národního programu AID. Jsou to: Kota Medan, Deli Serdang, Kota Palembang, Kota Bandar Lampung, Kota Tangerang Selatan, Tangerang, Kota Jakarta Selatan, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Jakarta Utara, Bogor, Kota Bekasi, Kota Bandung Kota Depok, Kota Semarang, Kota Surakarta, Kota Malang, Kota Surabaya, Kota Denpasar, Kota Makassar, Kota Sorong a Kota Jayapura. Jedná se o okresy s vysokou prevalencí HIV mezi klíčovými populacemi HIV, včetně FSW, a mají komplexní probíhající balíčky intervencí proti HIV-TB sestávající ze zdravotních služeb a komunitních preventivních a podpůrných programů. Pokud jde o program pro TSP, těchto 23 prioritních okresů již zavádí komplexní informační balíček (dosah na testování a zjednodušený případový management pro TSP žijící s HIV).

2. Randomizace

   Stratifikovaná randomizace byla provedena pro 23 prioritních okresů zapojených do této studie. Nejprve byly vytvořeny vzorkovací vrstvy seřazením průměrné průměrné hodnoty dosaženého cíle testování HIV za semestr v letech 2018–2019 v každém okrese od největšího po nejmenší. Druhým krokem bylo roztřídit okresy do osmi skupin po třech okresech, kromě poslední skupiny, která se bude skládat pouze ze dvou okresů. V těchto osmičlenných skupinách pak byla provedena randomizace na intervenční a srovnávací skupinu v poměru 2:1 (srovnání 2 intervence:1).

3. Nábor a velikost vzorku

Všem TSP v intervenčních okresech, kteří splňují kritéria způsobilosti ke studiu, bude nabídnut komunitní screening. TSP ve srovnávacích okresech budou nadále dostávat stávající standardní balíček intervencí.

Abychom byli schopni odhalit 10procentní rozdíl v míře HIV testování ve zdravotnických zařízeních mezi TSP v intervenčních a srovnávacích obvodech a měli 95% jistotu, že k rozdílu takového rozsahu by nedošlo náhodou, a 90% jistotu pro zjištění rozdílu této velikosti, pokud by byl rozdíl skutečný/"pravda", bude při zásahu a ve srovnávacích okresech potřeba následující vzorek TSP:

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * obrat

Kde:

Z1-α = skóre Z pro požadovanou úroveň statistické spolehlivosti nebo statistické přesnosti (pro 95 %, Z = 1,96) Z1-β = Z skóre pro požadovanou statistickou sílu (pro 90% jednostranný test, Z = 1,282) P1 = očekávaný podíl obyvatel ve srovnávací skupině okresů (set = 0,5 - jedná se o nejhorší scénář a vytvoří velikost vzorku, která je adekvátní bez ohledu na skutečný podíl P2 = očekávaný podíl obyvatel v intervenční skupině okresů (set = 0,6 - předpokládá se, že minimální velikost účinku, která má být realizována, je 10 procentních bodů) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = velikost rozdílů ve srovnávací skupině (nebo změny v čase), které mají být detekovány pomocí specifikovaná úroveň přesnosti a výkonu (předpokládá se +/- 10 procentních bodů) obratnost = efekt návrhu pro kompenzaci shlukování na úrovni okresu (předpokládá se 1,5).

Požadovaná velikost vzorku je tedy n ≥ 635 na experimentální skupinu; ≥ 761 po 20% příspěvku na ztracené sledování Interpretace: potřebovali bychom najmout 761 FSW, kteří se sami testují na HIV testování v intervenčních okresech a 761 FSW na testování HIV ve zdravotnických zařízeních ve srovnávacích okresech, abychom byli schopni detekovat rozdíl 10 procentních bodů v míře HIV testování ve zdravotnických zařízeních (zásahové vs. srovnávací obvody), abychom měli 95% jistotu, že by k rozdílu takového rozsahu nedošlo náhodou, a 90% jistotu odhalení rozdílu tohoto rozsahu, pokud takový rozdíl existoval.

Abychom mohli posoudit, zda komunitní screening HIV „asistovaný“ nebo „neasistovaný“ mezi FSW vede k většímu nárůstu míry testování na HIV ve zdravotnických zařízeních, potřebovali bychom vzorky o velikosti n ≥ 761 každého z FSW, kteří absolvovali asistovaný a neasistovaný screening v intervenčních okresech celkem n ≥ 1 522 TSP v intervenčních okresech plus n ≥ 761 ve srovnávacích okresech.

Požadavky na velikost vzorku pro měření třetí otázky se týkají počtu FSW, kteří mají pozitivní test na HIV ve zdravotnickém zařízení a jsou tak způsobilí zahájit léčbu. To bude záviset na (1) počtu TSP přítomných ve zdravotnických zařízeních k testování a (2) míře pozitivity mezi testovanými. Velikosti vzorků by se proto měly vypočítat podle toho. Pokud předpokládáme míru pozitivity testování 3 %, je zřejmé, že očekávaný počet TSP, kteří by byli způsobilí k léčbě, bude malý a nebude nám chybět dostatečná statistická síla pro smysluplné srovnání se srovnávacími okresy. Z tohoto důvodu se doporučuje měřit dopad komunitního screeningu mezi TSP pomocí systémových informací o HIV a AIDS (SIHA) pro TSP v intervenčních i srovnávacích okresech. Tento odhad dopadu odvozený tímto způsobem bude zkreslený, pokud by se mělo lépe provádět jiné intervence než samotestování HIV v intervenčních než srovnávacích okresech. Toto potenciální zkreslení by mohlo být možné minimalizovat zahrnutím měření výkonnosti implementace intervence v intervenčních a srovnávacích okresech do multiproměnných analýz. Je tedy zapotřebí dostatečně velký vzorek k zajištění dostatečné síly pro určení rozdílu v intervenčních a kontrolních okrscích.

C. Zásah

1. Obecný popis intervence

Komunitní screeningová intervence bude implementována jako další součást, která bude přidána v intervenčních okrscích k intervenčnímu balíčku, který v současnosti zavádějí implementační jednotky UNFPA (IU). V „kontrolních obvodech“ bude implementace GFATM podporovaného UNFPA probíhat bez úprav, pokud jde o komunitní screening.

D. Protokoly sběru dat

1. Základní průzkum

   Bude vyvinuta aplikace, aby bylo možné dotazník vyplnit a odeslat na server pomocí mobilních telefonů Terénní pracovník (OW)/Peer pedagog (PE)/Prostituční pracovnice (FSW). Budou shromážděny následující základní informace (viz návrhy dotazníků pro základní a posttestové průzkumy v příloze tohoto protokolu).

   • Jméno (celé jméno/iniciála)
   • Stáří
   • Datum narození
   • ID číslo testovací sady
   • Vzdělání
   • Stav
   • Věk při zahájení sexuální práce
   • Počet klientů za posledních sedm (7) dní
   • Způsoby náboru klientů (pevné zařízení, ulice, internet, online platforma)
   • Důslednost používání kondomu
   • Byl někdy testován na HIV
   • Při posledním testování
   • Byla vám někdy diagnostikována sexuálně přenosná infekce/STI (jiná než HIV)

2. Průzkum po testu

   Budou provedeny následující dotazy:

   • Jasnost poskytovaných informací (leták nebo krátké video) na stupnici 1–5
   • Snadnost zkušebního postupu na stupnici 1-5
   • Vnímaná přesnost výsledku testu, na stupnici 1-5
   • Kvalita odpovědi přidělené kontaktní osoby/horké linky na stupnici 1–5
   • Akceptace/vnímání klientů ke studijnímu postupu
   • Pravděpodobnost, že klienti doporučí svým kolegům, aby test absolvovali, na stupnici 1–5
   • Výsledek testu
   • Jaká je pravděpodobnost, že klient podstoupí test na HIV ve zdravotnickém zařízení jako výsledek komunitního screeningového testu na stupnici 1–5
   • Komentáře a návrhy.
3. Rutinní nahrávání

Vzhledem k omezením údajů zaznamenaných a hlášených zdravotnickými zařízeními se studie bude primárně opírat o údaje zaznamenané pracovníky IU v terénu. Budou provedeny úpravy v systémech zaznamenávání údajů a hlášení, které se v současnosti používají, aby se usnadnil sběr údajů potřebných pro studii způsobem, který minimalizuje další zátěž v oblasti zaznamenávání a hlášení. Povaha úprav, které mají být provedeny, se bude lišit pro „asistovaný“ a „neasistovaný“ komunitní screening.

Pro bezasistovaný přístup budou shromážděny další informace, jak je uvedeno níže:

1. Počet FSW, kteří přistupují k odkazu online
2. Počet TSP, kteří jsou považováni za způsobilé
3. Počet TSP, kteří vyplní základní průzkum a souhlasí s účastí
4. Počet TSP, kteří souhlasí s testem na HIV ve zdravotnickém zařízení
5. Počet FSW, kteří požadují dodání sady, vs. vyzvednutí na pevném místě
6. Počet FSW, kteří nahráli výsledek testu
7. Počty reaktivních vs nereaktivních výsledků testu
8. Počet TSP, kteří dokončili průzkum po testu
9. Mezi FSW s komunitními screeningovými testy jsou počty, které byly následně testovány ve zdravotnickém zařízení (reaktivní NEBO nereaktivní)
10. Počet FSW spouštějících ART.

4. Systém číslování pro testovací sadu a další přístroje

1. Záznam ID testovací soupravy

   Každá testovací sada bude mít jedinečné identifikační číslo, které bude později označováno jako identifikační číslo sady. Identifikační číslo soupravy je třeba vyplnit na všech nástrojích a formulářích, které mají být spojeny s výsledky testu (např. základní průzkum, formulář výsledků testu, průzkum po testu, rutinní záznam dat v každé IU atd.). Toto číslo je třeba vždy identifikovat, aby bylo zajištěno, že každý účastník je přiřazen pouze k jedné testovací soupravě, která odpovídá soupravě s výsledky, a aby bylo možné sledovat zbývající zásoby testovací soupravy. Formát této sady ID bude „01-001“, kde první 2 číslice označují číslo okresu, ve kterém účastníci test absolvují, a poslední 3 číslice určují, kterou testovací sadu účastník používá. Toto ID testovací soupravy bude také později použito pro každou IU ke sledování distribuce testovací soupravy. Každá testovací sada, která je distribuována, buď na pevném místě, nebo doručená prostřednictvím doručovacích služeb ve stejný den, bude zaznamenávána a sledována každou IU. Pro záznam a sledování identifikačního čísla soupravy bude vytvořen formulář MS Excel nebo MS Access.

2. Záznam dočasného FSW ID

   Z důvodu zachování důvěrnosti nebudou v této studii zveřejněna a použita celá jména účastníků. Je třeba zavést nový systém, který zajistí spolehlivou, avšak důvěrnou identifikaci účastníků studie. Každému účastníkovi studie bude přiděleno dočasné ID FSW. Formát budou první 4 písmena jmen účastníků doplněná datem narození (rr/mm/dd). Například účastnice jménem „INDRIYANTI“, která se narodila 5. března 1976, bude její dočasné FSW ID „INDR760305“. U FSW, jehož název obsahuje pouze 3 písmena, bude za poslední písmeno přidáno číslo nula. Například FSW, která se jmenuje „AYU“ a narodila se 5. března 1976, její dočasné jméno bude „AYU0760305“. Toto dočasné FSW ID bude použito k zajištění toho, že každý účastník bude přiřazen pouze k jedné testovací sadě, ke sledování výsledků testů a k vyplnění v základním a potestovém průzkumu.

3. Odpovídající ID testovací sady a dočasné ID FSW

   Aby se shodovalo ID testovací sady a dočasné ID FSW, je třeba vyvinout automatický systém, který je bude přesně detekovat. Tímto způsobem si můžeme být jisti, že každý účastník se této studie může zúčastnit pouze jednou (od obdržení sady, provedení testu a nahlášení výsledku).

4. Papírový sběr dat

V případě, že budou data účastníků shromažďována papírově, bude vypracován postup pro nahrání dat do zavedeného online systému. Každý správce údajů v IU musí tento postup provádět pravidelně. Tím je zajištěno, že všechna data budou důkladně zachycena.

E. Etika a povolení výzkumu

Účast ve studii bude zcela dobrovolná. Pro asistované testování získají terénní pracovníci formální podepsaný souhlas nebo svědecký ústní informovaný souhlas. Záznamy informovaného souhlasu budou spravovány/zabezpečeny pomocí zalepené obálky s unikátním číslem. Pro zajištění důvěrnosti bude v datech základní linie zaznamenáno pouze jedinečné číslo. Návrh formuláře informovaného souhlasu lze nalézt v příloze-3 tohoto protokolu. V případě neasistovaného screeningu by měl každý účastník studie vyplnit zaškrtávací políčko na webových stránkách nebo přihlášce, aby poskytl souhlas: „Podpisem tohoto formuláře/zaškrtnutím tohoto políčka rozumím tomu, že tímto souhlasím se zápisem do této studie“ a testovací sada se neodesílá pokud zaškrtávací políčko není zaškrtnuto uživatelem.

Tento protokol bude před zahájením studie přezkoumán Institucionální revizní radou (IRB) lékařské fakulty Univerzity Udayana. Vyžaduje se schválení protokolu v původní nebo upravené podobě.

Povolení k výzkumu bude předloženo ministerstvu vnitra Indonéské republiky, které bude následně postoupeno licenčnímu úřadu v každé provincii a prioritním okrese.