Samhällsbaserad screening för HIV-självtestning i FSW i 23 prioriterade distrikt i Indonesien (CBS-FSW)

En bakgrund

1. HIV-epidemin i Indonesien

   Tills nyligen var Indonesien bland de få länder där det årliga antalet nya hiv-infektioner fortsatte att öka (MoH, 2016). Den senaste epidemimodelleringsuppdateringen visade att förutom bland män som har sex med man (MSM), hade det årliga antalet nya HIV-infektioner stabiliserats och börjat minska. Men med den nuvarande epidemibanan skulle det fortfarande finnas över 40 000 nya HIV-infektioner år 2030 (MoH, 2016). Därför är Indonesien ännu inte på väg att stoppa hiv och aids till 2030.

   Även om det har skett en betydande ökning av antalet personer som behandlas för hiv/aids, uppgår de 108 479 personer som fick ART i december 2018 till endast 17 procent av det uppskattade antalet människor som lever med hiv (PLHIV) i landet (MoH) , 2018). Detta gör Indonesien till en "outlier" prestation jämfört med länder på jämförbara nivåer av bruttonationalinkomst (BNI) och hälsosystemutveckling. Bristen på snabbare framsteg har nyligen fått nyckelutvecklingspartner att ifrågasätta Indonesiens (GOI) engagemang för att på ett meningsfullt sätt ta itu med hiv och aids.

   Otillräckliga HIV-tester förblir ett hinder för att öka ART-täckningen. Antalet hiv-tester som utförs årligen har ökat stadigt de senaste åren och nådde 3 077 653 under kalenderåret 2018 (MoH, 2018). Gravida kvinnor står dock för en betydande del av det ökade antalet personer som testas. Även om det är lovvärt, är "avkastningen" för falldetektering från att testa gravida kvinnor relativt låg. Effektivare fallsökningsstrategier måste implementeras för att nå befolkningsundergrupper med högre hiv-incidens och -prevalens, inklusive nyckelpåverkade populationer (KAP) som kvinnliga sexarbetare (FSW). Om inte Indonesien avsevärt kan öka sin volym och effektivitet av HIV-testning, kommer det inte att kunna nå de första "95" i UNAIDS 95-95-95 ramverk - det vill säga 95% av PLHIV känner till sin HIV-status.

   Huvudmotivet är Indonesiens koncentrerade epidemiska överföring av HIV-infektion bland KAP, särskilt FSW. Under 2016 uppskattas det att det finns 226 791 kvinnliga sexarbetare och cirka 5 254 065 kunder får tillgång till deras tjänst per år (MoH, 2017). Detta överföringssätt fortsätter till klienternas sexuella partner och dessutom deras barn. Att minska överföringen av HIV-infektion från FSW till deras klienter skulle samtidigt minska överföringen till deras sexpartners och dessutom deras barn.

   FSW kan grupperas efter "direkt" (d.v.s. bordellbaserad) och "indirekt" status när det gäller sätt att sälja sina sextjänster. Under 2016 grupperades dock inte det uppskattade antalet FSW i direkta och indirekta eftersom man ansåg att de flesta FSWs hade övergått till att bli indirekta på grund av Indonesiens nationella policy att stänga bordeller. På grund av denna policy har de flesta FSW:er blivit dolda och svåra att nå, vilket ökar utmaningen att öka upptaget av HIV-tester bland denna delpopulation. Många kommersiella sextransaktioner har blivit underjordiska, särskilt med tanke på den nya populariteten för digitala plattformar för att sälja sexuella tjänster. Detta fenomen har skapat en ny efterfrågan på att identifiera alternativa strategier för att öka upptaget av HIV-tester bland FSW.

2. HIV-testning bland FSW

   Samhällsbaserad HIV-testning har implementerats i vissa länder som Vietnam (Nguyen et al., 2019), Uganda (Ortblad et al., 2018), Malawi och Zimbabwe (Napierala et al., 2019). Icke-statliga organisationer i Indonesien hade genomfört studie eller pilotprojekt om hiv-test hos män som har sex med män (MSM) utanför vårdinrättningen (Hidayat et al., 2019). Den här studien gjordes för att hitta ett alternativ till anläggningsbaserad HIV-testning, men MoH har varit ganska konservativ när det gäller att stödja icke-sjukvårdsinrättningar-baserade tillvägagångssätt utanför mobila kliniktester som involverar utbildad sjukvårdspersonal för att utföra HIV-testproceduren enligt den utvecklade algoritmen av regeringen. Teststrategin för mobila kliniker gav otillräckligt resultat, särskilt när det gäller att koppla de med positiva hiv-resultat för vidare uppföljning och påbörjande av behandling. Kostnadseffektiviteten för detta tillvägagångssätt tvivlades också, åtminstone i Jakarta (Cantelmo et al., 2019). Denna studie fann att kostnaden för mobiltester för att identifiera minst ett hiv-positivt fall bland FSW var nästan sex gånger högre jämfört med att hitta liknande mål bland transpersoner och MSM, och sjutton gånger högre än för att identifiera en hiv-positiv fall bland personer som injicerar droger (PWID). För en effektiv resursanvändning föreslog denna studie modifiering av testfrekvens, tid och plats för FSWs i Jakarta. Dessutom rekommenderade denna studie också behovet av alternativa strategier för att öka upptaget av HIV-test bland FSW.

   FSWs gemenskap löper större risk för inte bara HIV-infektion, utan också stigma, diskriminering och våld. De möter först stigma och diskriminering på grund av att de själva deltar i sexarbete eller på grund av HIV-stigma, särskilt i sammanhang med HIV-börda, vilket senare påverkar deras tillgång till HIV-testning (UNAIDS, 2016). De senaste riktlinjerna från Världshälsoorganisationen (WHO) har lyft fram HIV-självtestning (HIVST) som ett viktigt verktyg för att identifiera fler personer med odiagnostiserad HIV och med hög risk för HIV-infektion. Skydd av integritet och konfidentialitet är en av fördelarna med denna modalitet som gör det möjligt att ta bort stigmatisering som hinder för tillgång till tjänster. HIVST har visat sig vara acceptabelt för olika befolkningsgrupper globalt, inklusive för FSWs gemenskap (King et al, 2013). Munvätska HIVST är ett alternativ till traditionella HIV-testtjänster på anläggningen eller annan vårdgivare som testar (UNAIDS, 2016).

3. Uppsökande arbetstagares roll vid självtestning av hiv med hjälp av assisterad och oassisterad metod

   I en studie som utvärderade implementering och uppskalning till hiv-självtestningsprogram för kvinnliga sexarbetare i Malawi och Zimbabwe, fanns det skillnader i preferenser för hur man fick tillgång till hiv-självtestning, beroende på hur stödjande den befintliga programinfrastrukturen var (Napierala et al., 2019) I Zimbabwe, där det fanns en detaljerad förståelse av sammanhanget för kvinnliga sexarbetare och ett färdigt ramverk för att implementera och utvärdera HIV-självtestningsstrategier, hög acceptans (76%) och hög noggrannhet av HIV-självtestning rapporterades (Napierala et al., 2019). Däremot gynnades modeller för jämställdhetsfördelning av kvinnliga sexarbetare i Malawi och kvinnliga sexarbetare i Zimbabwe som inte var engagerade i programmet (Napierala et al., 2019). En annan studie i Kampala (Uganda) utvärderade HIV-självtestprestanda och resultattolkning bland FSWs som utförde HIV-självtestning utan assistans, visade att feltolkningar av HIV-självtestresultaten var vanliga bland FSWs: 23% (12/56) av FSWs tolkade HIV-negativa självtestresultat som HIV-positiva och 8 % (3/37) av FSWs tolkade HIV-positiva självtestresultat som HIV-negativa (Ortblad et al., 2018). Överensstämmelsen mellan FSWs instruktioner var 73% (95%CI 56% till 86%) för HIV-positiva självtester och 68% (95%CI 54% till 80%) för HIV-negativa självtester (Ortblad et al. ., 2018). Detta fynd föreslog utbildning om användning och tolkning av HIV-självtest för den oassista metoden kan vara nödvändig för att förhindra fel och för att undvika de negativa konsekvenserna av falskt positiva och falskt negativa HIV-självtestresultat bland FSWs.

4. Studiesyfte

Studien som föreslås i detta protokoll tar direkt upp behovet av att få fler indonesiska FSW att "känna till sin status" genom att tillhandahålla ett alternativt, bekvämt hiv-testalternativ i icke-hotande miljöer. I det indonesiska sammanhanget där ett reaktivt hiv-testresultat med hjälp av MoH-mandat trippelsnabbtestalgoritm behövs för att kvalificera sig för GoI-finansierad ART, ses communityscreening som en mekanism för att göra det möjligt för FSW att bekvämt fastställa sin status och en underlättande mekanism för att ta åtgärder baserade på resultatet av samhällsscreeningen, oavsett om det innebär att gå till en hälsoinrättning för ett bekräftande test vid ett reaktivt screeningsresultat eller att vidta starkare förebyggande åtgärder vid ett icke-reaktivt screeningsresultat, inklusive profylaktisk före exponering ( PrEP) eftersom denna förebyggande metod rullas ut i Indonesien.

Studien kommer att producera vetenskapligt starka bevis för huruvida två alternativa modeller av HIV-screening i samhället bland FSW (assisterad och oassisterad) resulterar i (1) ökad frekvens av formell HIV-testning vid hälsoinrättningar och (2) ökad frekvens av behandlingsinitiering i distrikt i som gemenskapsscreeningsinterventionen läggs till den befintliga FSW-gemenskapens uppsökande modell.

Två alternativa studieprotokoll beskrivs i detta dokument. Huvuddelen av detta dokument presenterar ett protokoll för en gemenskapsrandomiserad kontrollerad studie (cRCT), vilket är det föredragna alternativet för forskningsdesign. På grund av en försening i upphandlingen av OraQuick® snabba HIV-testsatser som ska användas i studien kan det dock finnas otillräcklig tid för att genomföra en fullständig cRCT. Följaktligen presenteras också ett beredskapsprotokoll som kan implementeras på kortare tid.

B. Studiedesign

1. Designsammanfattning

   Studien kommer att genomföras i de 23 "accelerations"-distrikten i det nationella AIDS-programmet. Dessa är: Kota Medan, Deli Serdang, Kota Palembang, Kota Bandar Lampung, Kota Tangerang Selatan, Tangerang, Kota Jakarta Selatan, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Jakarta Utara, Bogor, Kota Bekasi, Kota Bandung, Kota Depok, Kota Semarang, Kota Surakarta, Kota Malang, Kota Surabaya, Kota Denpasar, Kota Makassar, Kota Sorong och Kota Jayapura. Dessa är distrikt med hög HIV-prevalens bland HIV-nyckelpopulationer, inklusive FSW, och har omfattande pågående HIV-TB-interventionspaket som består av både hälso- och sjukvård och samhällsförebyggande och stödprogram. När det gäller FSWs-programmet, dessa 23 prioriterade distrikt implementerar redan ett omfattande outreach-paket (räckvidd till test och förenklad ärendehantering för FSWs som lever med HIV).

2. Randomisering

   Stratifierad randomisering genomfördes för de 23 prioriterade distrikten som var inblandade i denna studie. Först skapades provtagningsskikt genom att sortera medelvärdet för uppnått HIV-testmål per termin från 2018-2019 i varje distrikt från det största till det minsta. Det andra steget var att sortera distrikten i åtta grupper om tre distrikt, förutom den sista gruppen som bara kommer att bestå av två distrikt. Randomisering för intervention och jämförelsegrupp genomfördes sedan inom dessa grupper om åtta med förhållandet 2:1 (2 intervention: 1 jämförelse).

3. Rekrytering och urvalsstorlek

Alla FSW i interventionsdistrikt som uppfyller kriterierna för studieberättigande kommer att erbjudas samhällsscreening. FSW i jämförelsedistrikt kommer att fortsätta att få det nuvarande standardpaketet med insatser.

För att kunna upptäcka en skillnad på 10 procentenheter i frekvensen av HIV-tester vid hälsoinrättningar mellan FSW i interventions- kontra jämförelsedistrikt och ha 95 % säkerhet att en skillnad av den storleken inte skulle ha inträffat av en slump och 90 % säkerhet för för att upptäcka en skillnad av denna storleksordning om skillnaden var verklig/"sanningen", kommer följande prov av FSW att behövas vid intervention och i jämförelsedistrikt:

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * deft

Var:

Z1-α = Z-poängen för önskad nivå av statistiskt konfidens, eller statistisk precision (för 95 %, Z = 1,96) Z1-β = Z-poängen för den önskade statistiska styrkan (för 90 % ensidigt test, Z = 1,282) P1 = den förväntade befolkningsandelen i jämförelsegruppen av distrikt (uppsättning = 0,5 - detta är det värsta scenariot och ger en urvalsstorlek som är adekvat oberoende av den faktiska andelen P2 = den förväntade befolkningsandelen i interventionsgruppen av distrikt (uppsättning = 0,6 - anta minsta effektstorlek som ska realiseras på 10 procentenheter) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = storleken på jämförelsegruppsskillnader (eller förändring över tid) som ska detekteras med specificerad nivå av precision och kraft (antas vara +/- 10 procentenheter) deft = designeffekt för att kompensera för klustring på distriktsnivå (1,5 antaget).

Den erforderliga provstorleken är således n ≥ 635 per experimentgrupp; ≥ 761 efter 20 % ersättning för förlorad uppföljning Tolkning: vi skulle behöva rekrytera 761 FSW som självtestar för HIV-testning i interventionsdistrikten och 761 FSW för HIV-testning vid sjukvårdsinrättningar i jämförelsedistrikt för att kunna upptäcka en skillnad på 10 procentenheter i antalet hiv-tester vid hälsoinrättningar (intervention kontra jämförelsedistrikt) för att ha 95 % säkerhet för att en skillnad av den storleken inte skulle ha inträffat av en slump och 90 % säkerhet för att upptäcka en skillnad av denna storleksordning om en sådan skillnad fanns.

För att bedöma om "assisterad" eller "oassisterad" HIV-screening i samhället bland FSW resulterar i en större ökning av antalet HIV-tester vid hälsoinrättningar, skulle vi behöva prover av storlek n ≥ 761 var och en av FSW som fick assisterad och oassisterad screening i interventionsdistrikt, totalt n ≥ 1 522 FSW i interventionsdistrikt, plus n ≥ 761 i jämförelsedistrikt.

Kraven på provstorleken för den tredje frågemätningen avser antalet FSW som testar positiva för hiv på en vårdinrättning och därmed är berättigade att påbörja behandling. Detta kommer att bero på (1) antalet FSW som presenteras vid hälsoinrättningar för testning och (2) positivitetsgraden bland de testade. Provstorlekar bör därför beräknas i enlighet med detta. Om vi ​​antar en testpositivitet på 3 % är det uppenbart att det förväntade antalet FSWs som skulle vara berättigade till behandling kommer att vara litet och vi kommer att sakna tillräcklig statistisk kraft för att göra meningsfulla jämförelser med jämförelsedistrikt. Av denna anledning rekommenderas att effekten av samhällsscreening bland FSW mäts med hjälp av systeminformation HIV och AIDS-data (SIHA) för FSW i både interventions- och jämförelsedistrikt. Denna uppskattning av effekten härledd på detta sätt kommer att förvirras om det skulle vara så att andra interventioner än HIV-självtestning skulle implementeras bättre i interventions- kontra jämförelsedistrikt. Det kan vara möjligt att minimera denna potentiella snedvridning genom att inkludera mått på interventionsimplementeringsprestanda i interventions- och jämförelsedistrikten i multivariabla analyser. Således krävs en tillräckligt stor urvalsstorlek för att säkerställa tillräcklig kraft för att fastställa skillnaden i interventions- och kontrolldistrikten.

C. Interventionen

1. Allmän beskrivning av interventionen

Samhällsscreeningsinterventionen kommer att implementeras som en ytterligare komponent som ska läggas till i interventionsdistrikten till det interventionspaket som för närvarande implementeras av UNFPA:s Implementation Units (IUs). I "kontrolldistrikt" kommer implementeringen av UNFPA-stödda GFATM att fortsätta utan ändringar när det gäller gemenskapsscreening.

D. Datainsamlingsprotokoll

1. Baslinjeundersökning

   En applikation kommer att utvecklas så att enkäten kan fyllas i och skickas till en server med hjälp av mobiltelefoner Uppsökande arbetare (OW)/Personpedagog (PE)/Kvinnlig sexarbetare (FSW). Följande grundläggande information kommer att samlas in (se utkast till frågeformulär för baslinje- och post-testundersökningarna i bilagan till detta protokoll).

   • Namn (fullständigt namn/initial)
   • Ålder
   • Födelsedatum
   • Test Kit ID-nummer
   • Utbildning
   • Civilstånd
   • Ålder vid påbörjande av sexarbete
   • Antal kunder senaste sju (7) dagar
   • Metoder för kunders rekrytering (fast anläggning, gata, internet, onlineplattform)
   • Kondomanvändning konsekvent
   • Har någonsin testats för HIV
   • När jag testade senast
   • Någonsin diagnostiserats med en sexuellt överförbar infektion/STI (annat än HIV)

2. Undersökning efter test

   Följande förfrågningar kommer att göras:

   • Tydligheten i informationen som tillhandahålls (flyer eller kort video), på en skala från 1-5
   • Lättheten i testproceduren, på en skala från 1-5
   • Upplevd noggrannhet av testresultatet, på en skala från 1-5
   • Kvaliteten på svar från den tilldelade kontaktpersonen/jourlinjen, på en skala från 1-5
   • Klienternas acceptans/uppfattning om studieförfarandet
   • Sannolikheten för klienter att rekommendera sina kamrater att göra testet, på en skala från 1-5
   • Testresultat
   • Hur sannolikt är det att klienten kommer att få ett hiv-test på en hälsoinrättning som ett resultat av samhällsscreeningstestet, på en skala från 1-5
   • Kommentarer och förslag.
3. Rutinmässig inspelning

På grund av begränsningar i de data som registreras och rapporteras av hälsoinrättningar, kommer studien i första hand att förlita sig på data som registrerats av IU-uppsökande personal. Ändringar kommer att göras i de dataregistrerings- och rapporteringssystem som för närvarande används för att underlätta insamlingen av de data som behövs för studien på ett sätt som minimerar ytterligare registrerings- och rapporteringsbörda. Arten av de justeringar som ska göras kommer att vara olika för "assisterad" och "oassisterad" samhällsscreening.

För tillvägagångssätt utan assistans kommer ytterligare information att samlas in enligt nedan:

1. Antal FSW som har tillgång till länken online
2. Antal FSW som anses vara berättigade
3. Antal FSW som fyller i baslinjeundersökningen och samtycker till att delta
4. Antal FSW som går med på att ta HIV-test på vårdinrättning
5. Antal FSW som begär att kitet ska levereras kontra hämtning på fast plats
6. Antal FSW som laddar upp testresultatet
7. Antal reaktiva vs icke-reaktiva testresultat
8. Antal FSW som fyller i eftertestundersökningen
9. Bland FSW med gemenskapsscreeningtest, siffrorna som därefter testades på en hälsoinrättning (reaktiv ELLER icke-reaktiv)
10. Antal FSW-initierande ART.

4. Numreringssystem för testkit och andra instrument

1. Recording Test Kit ID

   Varje testkit kommer att ha ett unikt ID-nummer, som senare kommer att kallas Kit ID-numret. Kit-ID-numret ska fyllas i på alla instrument och formulär som ska kopplas till testresultaten (t.ex. baslinjeundersökning, testresultatformulär, eftertestundersökning, rutindatapost i varje IU, etc.). Detta nummer måste alltid identifieras för att säkerställa att varje deltagare endast tilldelas ett testkit, vilket matchar kitet med resultaten, och för att spåra lagret av testkit som finns kvar. Formatet på detta ID-kit kommer att vara "01-001", där de två första siffrorna är för att identifiera numret på det distrikt där deltagarna gör testet, och de tre sista siffrorna är för att identifiera vilket testkit deltagaren använder. Detta testkit-ID kommer också att användas senare för varje IE för att spåra distributionen av testkitet. Varje testkit som distribueras, antingen på en fast plats eller levererad via leveranstjänster samma dag, kommer att registreras och spåras av varje IU. Ett MS Excel- eller MS Access-formulär kommer att utvecklas för att registrera och spåra Kit ID-numret.

2. Spelar in tillfälligt FSW-ID

   På grund av konfidentialitet kommer deltagarnas fullständiga namn inte att avslöjas och användas i denna studie. Ett nytt system för att säkerställa tillförlitlig men ändå konfidentiell identifiering av studiedeltagare måste upprättas. Varje deltagare i studien kommer att tilldelas ett tillfälligt FSW-ID. Formatet kommer att vara de fyra första bokstäverna i deltagarnas namn som läggs till vid födelsedatumet (åå/mm/dd). Till exempel, en deltagare som heter "INDRIYANTI" som föddes den 5 mars 1976, hennes tillfälliga FSW-ID kommer att vara "INDR760305". För FSW vars namn endast innehåller 3 bokstäver kommer siffran noll att läggas till efter den sista bokstaven. Till exempel, en FSW vars namn är "AYU" och föddes den 5 mars 1976, hennes tillfälliga kommer att vara "AYU0760305". Detta tillfälliga FSW-ID kommer att användas för att säkerställa att varje deltagare endast tilldelas ett testkit, för att spåra testresultat och för att fyllas i baslinje- och eftertestundersökningen.

3. Matchande testkit-ID och tillfälligt FSW-ID

   För att matcha testkit-ID och temporärt FSW-ID måste ett automatiskt system utvecklas för att detektera det exakt. På så sätt kan vi vara säkra på att varje deltagare bara får delta i denna studie en gång (från att ha tagit emot kitet, utfört testet och rapporterat resultatet).

4. Pappersbaserad datainsamling

I händelse av att deltagarnas data samlas in på papper kommer en procedur för att ladda upp data till det etablerade onlinesystemet att utvecklas. Varje datahanterare i IU:erna behöver genomföra proceduren regelbundet. Detta för att säkerställa att all data samlas in ordentligt.

E. Forskningsetik och tillstånd

Deltagande i studien kommer att vara helt frivilligt. För assisterad testning kommer formellt undertecknat samtycke eller bevittnat muntligt informerat samtycke att erhållas av uppsökande arbetstagare. Register över informerat samtycke kommer att hanteras/skyddas med ett förseglat kuvert med unikt nummer. För att säkerställa konfidentialitet kommer endast unika nummer att registreras i baslinjedata. Ett utkast till formuläret för informerat samtycke finns i bilaga-3 till detta protokoll. För oassisterad screening bör varje studiedeltagare fylla i kryssrutan på webbplatsen eller ansökan för att ge samtycke: "Genom att underteckna detta formulär/kryssa för denna ruta förstår jag att jag därmed samtycker till att registrera mig i denna studie" och testkit skickas inte ut om kryssrutan inte är markerad av användaren.

Detta protokoll kommer att granskas av Medicinska fakulteten Udayana University Institutional Review Board (IRB) innan studiestart. Godkännande av protokollet i antingen dess ursprungliga eller modifierade form krävs.

Forskningstillstånd kommer att lämnas till Department of Internal Affairs Republic of Indonesia, som därefter kommer att hänvisas till licenskontoret i varje provins och prioriterade distrikt.