印度尼西亚 23 个优先地区的 FSW 艾滋病毒自我检测社区筛查 (CBS-FSW)

一、背景

1. 印度尼西亚的艾滋病毒流行

   直到最近，印度尼西亚还是少数几个年新增艾滋病毒感染人数持续上升的国家之一（卫生部，2016 年）。 最新的流行病模型更新表明，除男男性行为者（MSM）外，每年新感染艾滋病毒的人数已经稳定并开始下降。 然而，按照目前的流行轨迹，到 2030 年仍将有超过 40,000 例新的 HIV 感染（MoH，2016）。 因此，印度尼西亚尚未走上到 2030 年终结艾滋病毒和艾滋病的道路。

   尽管接受 HIV/AIDS 治疗的人数显着增加，但截至 2018 年 12 月接受 ART 的 108,479 人仅占该国 HIV 感染者 (PLHIV) 估计人数的 17%（卫生部） , 2018). 与具有可比国民总收入 (GNI) 和卫生系统发展水平的国家相比，这使得印度尼西亚的表现“异常”。 由于缺乏更快速的进展，最近导致主要发展伙伴质疑印度尼西亚政府 (GOI) 有效解决艾滋病毒和艾滋病问题的承诺。

   HIV 检测不足仍然是提高 ART 覆盖率的障碍。 近年来，每年进行的艾滋病病毒检测数量稳步上升，2018 年达到 3,077,653 次（卫生部，2018 年）。 然而，孕妇在增加的接受检测人数中占了相当大的比例。 虽然值得称道，但检测孕妇的病例检测“率”相对较低。 需要实施更有效的病例发现策略，以覆盖艾滋病毒发病率和流行率较高的人群，包括女性性工作者 (FSW) 等关键受影响人群 (KAP)。 除非印度尼西亚能够显着提高其 HIV 检测的数量和效率，否则它将无法达到 UNAIDS 95-95-95 框架的第一个“95”——即 95% 的 PLHIV 知道他们的 HIV 状况。

   主要原因是印度尼西亚在 KAP 中，特别是 FSW 中 HIV 感染的集中流行传播。 2016 年，估计每年有 226,791 名女性性工作者和约 5,254,065 名顾客获得她们的服务（卫生部，2017）。 这种传播方式会继续传播给客户的性伴侣，甚至传播给他们的婴儿。 降低 HIV 感染从 FSW 向其客户的传播将同时降低其向性伴侣以及婴儿的传播。

   FSW 可以按“直接”（即以妓院为基础）和“间接”的性服务销售方式进行分组。 但在 2016 年估计的 FSW 数量并未分为直接和间接，因为认为大多数 FSW 因印度尼西亚关闭妓院的国家政策而转向间接。 由于这项政策，大多数 FSW 变得隐蔽且难以到达，从而增加了在该亚人群中提高 HIV 检测率的挑战。 许多商业性交易已经转入地下，特别是考虑到销售性服务的数字平台的新流行。 这种现象产生了一种新的需求，即确定增加 FSW 中 HIV 检测采用率的替代策略。

2. FSW 中的 HIV 检测

   越南（Nguyen 等人，2019 年）、乌干达（Ortblad 等人，2018 年）、马拉维和津巴布韦（Napierala 等人，2019 年）等一些国家已经实施了基于社区的 HIV 检测。 印度尼西亚的非政府组织开展了关于在医疗机构外对男男性行为者 (MSM) 进行 HIV 检测的研究或试点项目（Hidayat 等，2019）。 进行这项研究是为了找到基于设施的 HIV 检测的替代方法，但是卫生部在支持流动诊所检测之外的非基于卫生设施的方法方面相当保守，该方法涉及受过培训的医疗保健专业人员根据开发的算法执行 HIV 检测程序由政府。 流动诊所检测策略给出的结果不足，特别是在将 HIV 检测结果呈阳性的人联系起来以进一步跟进和开始治疗方面。 这种方法的成本效益也受到质疑，至少在雅加达是这样（Cantelmo 等人，2019 年）。 这项研究发现，与在跨性别者和男男性接触者中寻找相似目标相比，通过移动检测在 FSW 中识别出至少一名 HIV 阳性病例所需的成本几乎高出六倍，并且比识别出一名 HIV 阳性的成本高出 17 倍注射吸毒者 (PWID) 中的案例。 为了有效利用资源，本研究建议修改雅加达 FSW 的测试频率、时间和位置。 此外，这项研究还建议需要采取替代策略来增加 FSW 对 HIV 检测的接受程度。

   FSWs 社区不仅面临更大的 HIV 感染风险，而且面临污名化、歧视和暴力的风险。 他们首先因从事性工作本身或 HIV 污名而面临污名和歧视，特别是在 HIV 负担的情况下，这后来影响了他们获得 HIV 检测的机会（UNAIDS，2016）。 最新的世界卫生组织 (WHO) 指南强调了 HIV 自我检测 (HIVST) 是识别更多未确诊 HIV 感染者和 HIV 感染高危人群的重要工具。 保护隐私和机密性是这种模式的优势之一，它可以消除作为获得服务障碍的耻辱感。 HIVST 已被证明在全球各种人群中都是可以接受的，包括 FSW 社区（King 等人，2013 年）。 口腔液 HIVST 是设施中传统 HIV 检测服务或其他医疗保健提供者检测的替代方案（联合国艾滋病规划署，2016 年）。

3. 外展工作者在使用辅助和非辅助方法进行 HIV 自我检测中的作用

   在一项评估马拉维和津巴布韦女性性工作者 HIV 自我检测项目的实施和扩大规模的研究中，人们对如何获得 HIV 自我检测的偏好有所不同，这取决于现有项目基础设施的支持程度（Napierala等人，2019）在津巴布韦，那里对女性性工作者的背景有详细的了解，并有一个现成的框架来实施和评估艾滋病毒自我检测策略，艾滋病毒自我检测的高可接受性（76%）和高准确性据报道（Napierala 等人，2019 年）。 相比之下，同伴分配模式受到马拉维女性性工作者和津巴布韦未参与该项目的女性性工作者的青睐（Napierala 等，2019）。 另一项在坎帕拉（乌干达）进行的研究评估了进行独立 HIV 自我检测的 FSW 的 HIV 自我检测表现和结果解释，表明对 HIV 自检结果的误解在 FSW 中很常见：23% (12/56) 的 FSW 解释HIV 阴性自检结果为 HIV 阳性，8% (3/37) 的 FSW 将 HIV 阳性自检结果解释为 HIV 阴性（Ortblad 等人，2018 年）。 FSW 说明之间的一致性对于 HIV 阳性自测为 73%（95%CI 56% 至 86%），对于 HIV 阴性自测为 68%（95%CI 54% 至 80%）（Ortblad 等人., 2018). 这一发现表明，可能有必要对无辅助方法的 HIV 自检使用和解释进行培训，以防止错误并避免 FSW 中 HIV 假阳性和假阴性自检结果的负面后果。

4. 学习目的

本协议中提出的研究通过在非威胁性社区环境中提供一种替代的、方便的 HIV 检测选项，直接解决了让更多印度尼西亚 FSW “了解他们的状况”的需要。 在印度尼西亚，需要使用卫生部规定的三重快速检测算法获得反应性 HIV 检测结果才能获得 GoI 资助的 ART 资格，社区筛查被视为一种使 FSW 能够方便地确定其状态的机制，也是一种促进机制根据社区筛查结果采取的行动，是否需要在筛查结果为反应性的情况下前往卫生机构进行确认测试，或者在筛查结果为非反应性的情况下采取更强的预防措施，包括暴露前预防（ PrEP），因为这种预防方法已在印度尼西亚推出。

该研究将提供科学有力的证据，证明 FSW（辅助和非辅助）社区 HIV 筛查的两种替代模型是否会导致 (1) 增加医疗机构的正式 HIV 检测率和 (2) 增加地区的治疗开始率其中社区筛查干预被添加到现有的 FSW 社区外展模型中。

本文件中描述了两种可供选择的研究方案。 本文档的大部分内容介绍了社区随机对照试验 (cRCT) 的方案，这是首选的研究设计选项。 然而，由于在研究中使用的 OraQuick® 快速 HIV 检测试剂盒的采购延迟，可能没有足够的时间进行完整的 cRCT。 因此，还提出了一种可以在较短时间内实施的应急方案。

B. 研究设计

1. 设计概要

   该研究将在国家艾滋病计划的 23 个“加速”地区进行。 这些是：Kota Medan、Deli Serdang、Kota Palembang、Kota Bandar Lampung、Kota Tangerang Selatan、Tangerang、Kota Jakarta Selatan、Kota Jakarta Timur、Kota Jakarta Pusat、Kota Jakarta Barat、Kota Jakarta Utara、茂物、Kota Bekasi、Kota Bandung、 Kota Depok、Kota Semarang、Kota Surakarta、Kota Malang、Kota Surabaya、Kota Denpasar、Kota Makassar、Kota Sorong 和 Kota Jayapura。 这些地区在 HIV 重点人群（包括 FSW）中的 HIV 流行率很高，并且有全面的持续 HIV-TB 干预包，包括卫生服务和社区预防和支持计划。 至于 FSWs 项目，这 23 个优先地区已经实施了一个全面的外展计划（对感染 HIV 的 FSWs 进行检测和简化病例管理）。

2. 随机化

   对本研究涉及的23个重点地区进行了分层随机化。 首先，通过对每个区 2018-2019 年每学期实现的 HIV 检测目标的平均值从大到小排序来创建抽样层。 第二步是将地区分为八组，每组三个地区，但最后一组只包含两个地区。 然后以 2:1 的比例（2 次干预：1 次比较）在这 8 组中进行干预组和对照组的随机化。

3. 招募和样本量

干预区中符合研究资格标准的所有 FSW 都将接受社区筛查。 比较地区的 FSW 将继续接受当前的标准干预措施。

为了能够检测到干预区与比较区之间 FSW 在卫生机构的 HIV 检测率存在 10 个百分点的差异，并且有 95% 的把握认为这种幅度的差异不会偶然发生，并且有 90% 的把握如果差异是真实的/“真相”，则检测到这种幅度的差异，干预和比较区将需要以下 FSW 样本：

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * deft

在哪里：

Z1-α = 所需的统计置信度或统计精度水平的 Z 分数（对于 95%，Z = 1.96） Z1-β = 所需统计功效的 Z 分数（对于 90% 的单边检验，Z = 1.282） P1 = 地区比较组中的预期人口比例（设置 = 0.5 - 这是最坏的情况，无论实际比例如何，都会产生足够的样本量 P2 = 地区干预组中的预期人口比例（设置 = 0.6 - 假设要实现的最小效果大小为 10 个百分点） P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = 要用指定的精确度和功效水平（假设为 +/- 10 个百分点） deft = 补偿区级集群的设计效果（假设为 1.5）。

因此，每个实验组所需的样本量为 n ≥ 635； ≥ 761 在 20% 的失访津贴后 解释：我们需要招募 761 名 FSW 在干预区进行 HIV 自我检测，并招募 761 名 FSW 在比较区的卫生机构进行 HIV 检测，以便能够检测到卫生机构（干预区与比较区）的 HIV 检测率存在 10 个百分点的差异，95% 确定这种幅度的差异不会偶然发生，90% 确定检测到这种幅度的差异，如果存在这样的差异。

为了评估 FSW 中的“辅助”或“非辅助”社区 HIV 筛查是否会导致医疗机构 HIV 检测率的大幅增加，我们需要每个接受辅助和非辅助筛查的 FSW 样本数量 n ≥ 761在干预区，干预区共有 n ≥ 1,522 FSW，加上比较区 n ≥ 761。

第三个问题测量的样本量要求与在医疗机构检测出 HIV 阳性并因此有资格开始治疗的 FSW 的数量有关。 这将取决于 (1) 在卫生机构进行检测的 FSW 数量和 (2) 被检测者的阳性率。 因此，应相应地计算样本量。 如果我们假设检测阳性率为 3%，那么很明显，符合治疗条件的 FSW 的预期数量将会很少，并且我们将缺乏足够的统计能力来与比较地区进行有意义的比较。 出于这个原因，建议在干预区和比较区使用 FSW 的系统信息 HIV 和艾滋病数据 (SIHA) 来衡量 FSW 社区筛查的影响。 如果在干预区和比较区实施除 HIV 自我检测以外的干预措施会更好，那么以这种方式得出的影响估计将会令人困惑。 通过在多变量分析中包括干预和比较地区的干预实施绩效措施，可以最大限度地减少这种潜在的偏差。 因此，需要足够大的样本量来确保有足够的能力来确定干预区和控制区的差异。

C. 干预

1. 干预的一般描述

社区筛查干预将作为一个额外的组成部分实施，将在干预地区添加到人口基金执行部门 (IU) 目前正在实施的干预包中。 在“控制区”，人口基金支持的 GFATM 的实施将不加修改地进行，因为涉及社区筛查。

D. 数据收集协议

1. 基线调查

   将开发一个应用程序，以便可以使用手机完成调查并将其提交到服务器外展工作者（OW）/同伴教育者（PE）/女性性工作者（FSW）。 将收集以下基本信息（见本协议附件中的基线和测试后调查问卷草案）。

   • 姓名（全名/姓名首字母）
   • 年龄
   • 出生日期
   • 测试套件 ID 号
   • 教育
   • 婚姻状况
   • 从事性工作的年龄
   • 最近七 (7) 天的客户数量
   • 客户招募方式（固定设施、街道、互联网、在线平台）
   • 安全套使用的一致性
   • 曾经接受过 HIV 检测
   • 上次测试时
   • 曾经被诊断出患有性传播感染/STI（HIV 除外）

2. 考后调查

   将进行以下查询：

   • 所提供信息的清晰度（传单或短视频），等级为 1-5
   • 测试程序的难易程度，按 1-5 分制
   • 测试结果的感知准确性，范围为 1-5
   • 指定联系人/热线的响应质量，评分范围为 1-5
   • 客户对研究程序的接受/看法
   • 客户推荐他们的同行参加考试的可能性，评分范围为 1-5
   • 测试结果
   • 作为社区筛查测试的结果，客户在医疗机构接受 HIV 检测的可能性有多大，评分范围为 1-5
   • 意见及建议。
3. 日常录音

由于卫生机构记录和报告的数据有限，该研究将主要依赖印第安纳大学外展人员记录的数据。 将对目前使用的数据记录和报告系统进行修改，以便以最大限度减少额外记录和报告负担的方式收集研究所需的数据。 对于“辅助”和“非辅助”社区筛查，要进行的调整的性质会有所不同。

对于无辅助方法，将收集额外信息，如下所示：

1. 在线访问链接的 FSW 数量
2. 被认为符合资格的 FSW 人数
3. 填写基线调查并同意参与的 FSW 人数
4. 同意在医疗机构接受 HIV 检测的 FSW 人数
5. 要求交付套件与在固定地点提货的 FSW 数量
6. 上传测试结果的 FSW 人数
7. 反应性与非反应性测试结果的数量
8. 完成测试后调查的 FSW 人数
9. 在进行社区筛查测试的 FSW 中，随后在医疗机构进行测试的人数（反应性或非反应性）
10. 启动 ART 的 FSW 数量。

4. 试剂盒和其他仪器的编号系统

1. 记录测试套件 ID

   每个测试套件都有一个唯一的 ID 号，稍后将称为套件 ID 号。 Kit ID Number 填写在所有与测试结果相关联的仪器和表格上（例如，基线调查、测试结果表、测试后调查、每个 IU 中的常规数据记录等）。 这个号码需要始终被识别，以确保每个参与者只分配到一个测试套件，将套件与结果相匹配，并跟踪剩余测试套件的库存。 此ID套件的格式为“01-001”，其中前2位数字用于标识参与者参加测试的地区编号，最后3位数字用于标识参与者使用的测试套件。 这个试剂盒 ID 也将在以后用于每个 IU 以跟踪试剂盒的分发。 每个分发的测试包，无论是在固定地点还是通过当日送达服务，都将由每个 IU 记录和跟踪。 将开发 MS Excel 或 MS Access 表格来记录和跟踪套件 ID 号。

2. 记录临时 FSW ID

   出于保密原因，本研究中不会透露和使用参与者的全名。 需要建立一个新系统来确保可靠且保密地识别研究参与者。 研究中的每个参与者都将分配给一个临时的 FSW ID。 格式将是参与者姓名的前 4 个字母加上出生日期 (yy/mm/dd)。 例如，一位名为“INDRIYANTI”的参与者出生于 1976 年 3 月 5 日，她的临时 FSW ID 将为“INDR760305”。 对于名称只有3个字母的FSW，在最后一个字母后加数字0。 例如，一位名叫“AYU”的FSW 出生于1976 年3 月5 日，她的临时代号为“AYU0760305”。 这个临时 FSW ID 将用于确保每个参与者只分配到一个测试套件，跟踪测试结果，并填写基线和测试后调查。

3. 匹配测试套件 ID 和临时 FSW ID

   为了匹配测试套件 ID 和临时 FSW ID，需要开发一个自动系统来精确检测它。 这样，我们可以确保每个参与者只能参与这项研究一次（从收到试剂盒、进行测试和报告结果）。

4. 纸质数据收集

如果参与者的数据是通过纸质收集的，将开发将数据上传到已建立的在线系统的程序。 IU 中的每个数据管理员都需要定期执行该程序。 这是为了确保所有数据都被彻底捕获。

E. 研究伦理和许可

参与研究将完全自愿。 对于辅助测试，外联人员将获得正式签署的同意书或有见证的口头知情同意书。 知情同意的记录将使用带有唯一编号的密封信封进行管理/保护。 为确保机密性，基线数据中只会记录唯一编号。 知情同意书的草案可以在本协议的附件 3 中找到。 对于独立筛查，每位研究参与者都应填写网站或申请表的复选框以表示同意：“通过签署此表格/勾选此框，我了解我因此同意参加本研究”并且不会发送测试套件如果复选框未被用户选中，则退出。

在研究开始之前，该协议将由乌达亚纳大学医学院机构审查委员会 (IRB) 审查。 需要批准原始或修改后的协议。

研究许可将提交给印度尼西亚共和国内政部，随后将提交给各省和优先地区的许可办公室。