Samfunnsbasert screening for HIV-selvtesting i FSW i 23 prioriterte distrikter i Indonesia (CBS-FSW)

A. Bakgrunn

1. HIV-epidemien i Indonesia

   Inntil nylig var Indonesia blant de få landene der det årlige antallet nye HIV-infeksjoner fortsatte å stige (MoH, 2016). Den siste epidemimodelleringsoppdateringen indikerte at unntatt blant menn som har sex med mann (MSM), hadde årlig antall nye HIV-infeksjoner stabilisert seg og begynt å avta. Men med den nåværende epidemien vil det fortsatt være over 40 000 nye HIV-infeksjoner i år 2030 (MoH, 2016). Derfor er Indonesia ennå ikke på vei til å avslutte HIV og AIDS innen 2030.

   Selv om det har vært en betydelig økning i antall personer som behandles for HIV/AIDS, utgjør de 108 479 personene som mottar ART per desember 2018 bare 17 prosent av det estimerte antallet mennesker som lever med HIV (PLHIV) i landet (MoH) , 2018). Dette gjør Indonesia til en "outlier" ytelse sammenlignet med land på sammenlignbare nivåer av bruttonasjonalinntekt (BNI) og helsesystemutvikling. Mangelen på raskere fremskritt har nylig fått sentrale utviklingspartnere til å stille spørsmål ved regjeringen i Indonesia (GOI) forpliktelse til meningsfullt å håndtere HIV og AIDS.

   Utilstrekkelig HIV-testing er fortsatt en barriere for å øke ART-dekningen. Antall HIV-tester som utføres årlig har økt jevnt de siste årene, og nådde 3 077 653 i kalenderåret 2018 (MoH, 2018). Gravide kvinner står imidlertid for en betydelig andel av det økte antallet personer som testes. Selv om det er prisverdig, er "utbyttet" for tilfelledeteksjon fra testing av gravide kvinner relativt lavt. Mer effektive strategier for å finne saker må implementeres for å nå befolkningsundergrupper med høyere HIV-forekomst og prevalens, inkludert nøkkelberørte populasjoner (KAPs) som kvinnelige sexarbeidere (FSW). Med mindre Indonesia kan øke volumet og effektiviteten av HIV-testing betydelig, vil det ikke være i stand til å nå de første "95" av UNAIDS 95-95-95 rammeverket - det vil si at 95% av PLHIV kjenner sin HIV-status.

   Hovedbegrunnelsen er Indonesias konsentrerte epidemiske overføring av HIV-infeksjon blant KAP-er, nærmere bestemt FSW-er. I 2016 er det anslått at det er 226 791 kvinnelige sexarbeidere og rundt 5 254 065 klienter tilgang til tjenesten deres per år (MoH, 2017). Denne overføringsmåten fortsetter til klientenes seksuelle partner og dessuten deres babyer. Å redusere overføringen av HIV-infeksjon fra FSW til deres klienter vil samtidig redusere overføringen til deres seksuelle partnere og dessuten deres babyer.

   FSW kan grupperes etter "direkte" (dvs. bordellbasert) og "indirekte" status med hensyn til måten å selge sextjenester på. I 2016 ble imidlertid ikke det estimerte antallet FSW gruppert i direkte og indirekte fordi det ble ansett at de fleste FSW-er hadde gått over til å bli indirekte på grunn av Indonesias nasjonale politikk om å stenge bordeller. På grunn av denne politikken har de fleste FSW-er blitt skjulte og vanskelige å nå, noe som øker utfordringen med å øke opptaket av HIV-testing blant denne underpopulasjonen. Mange kommersielle sextransaksjoner har blitt underjordiske, spesielt gitt den nye populariteten til digitale plattformer for å selge seksuelle tjenester. Dette fenomenet har skapt et nytt behov for å identifisere alternative strategier for å øke opptaket av HIV-testing blant FSW.

2. HIV-testing blant FSW

   Samfunnsbasert HIV-testing har blitt implementert i noen land som Vietnam (Nguyen et al., 2019), Uganda (Ortblad et al., 2018), Malawi og Zimbabwe (Napierala et al., 2019). Ikke-statlige organisasjoner i Indonesia hadde gjennomført studie eller pilotprosjekt på HIV-test hos menn som har sex med menn (MSM) utenfor helseinstitusjon (Hidayat et al., 2019). Denne studien ble gjort for å finne et alternativ til anleggsbasert HIV-testing, men MoH har vært ganske konservativ når det gjelder å støtte ikke-helseinstitusjonsbasert tilnærming utenom mobil klinikktesting som involverer utdannet helsepersonell til å utføre HIV-testingsprosedyren i henhold til algoritmen utviklet av regjeringen. Teststrategi for mobil klinikk ga utilstrekkelig resultat, spesielt når det gjelder å knytte de med positivt HIV-resultat for videre oppfølging og igangsetting av behandling. Kostnadseffektiviteten til denne tilnærmingen ble også tvilt, i det minste i Jakarta (Cantelmo et al., 2019). Denne studien fant at kostnadene for mobiltesting for å identifisere minst ett HIV-positivt tilfelle blant FSW var nesten seks ganger høyere sammenlignet med å finne lignende mål blant transpersoner og MSM, og sytten ganger høyere enn de for å identifisere en HIV-positiv. tilfelle blant personer som injiserer narkotika (PWID). For effektiv bruk av ressursen foreslo denne studien modifikasjon av testfrekvens, tid og plassering for FSW-er i Jakarta. I tillegg anbefalte denne studien også behovet for alternative strategier for å øke HIV-testopptaket blant FSW.

   FSWs samfunn har større risiko for ikke bare HIV-infeksjon, men også stigma, diskriminering og vold. De møter først stigma og diskriminering på grunn av selve sexarbeidet, eller på grunn av HIV-stigma, spesielt i sammenhenger med HIV-byrde, som senere påvirker deres tilgang til HIV-testing (UNAIDS, 2016). De siste retningslinjene fra Verdens helseorganisasjon (WHO) har fremhevet HIV-selvtesting (HIVST) som et viktig verktøy for å identifisere flere mennesker med udiagnostisert HIV og med høy risiko for HIV-infeksjon. Beskyttelse av personvern og konfidensialitet er en av fordelene med denne modaliteten som gjør det mulig å fjerne stigma som barrierer for tilgang til tjenester. HIVST har vist seg å være akseptabelt på tvers av variasjoner av befolkningen globalt, inkludert for FSWs fellesskap (King et al, 2013). Oral væske HIVST er et alternativ til tradisjonelle HIV-testtjenester i anlegget eller testing av andre helsepersonell (UNAIDS, 2016).

3. Rolle som oppsøkende medarbeider i HIV-selvtesting ved bruk av assistert og ikke-assistert metode

   I en studie som vurderte implementering og oppskalering til HIV-selvtestingsprogrammer for kvinnelige sexarbeidere i Malawi og Zimbabwe, var det forskjeller i preferanser for hvordan man får tilgang til HIV-selvtesting, avhengig av hvor støttende den eksisterende programinfrastrukturen var (Napierala et al., 2019) I Zimbabwe, hvor det var en detaljert forståelse av konteksten til kvinnelige sexarbeidere og et klart rammeverk for å implementere og evaluere HIV-selvteststrategier, høy akseptabilitet (76%) og høy nøyaktighet av HIV-selvtesting ble rapportert (Napierala et al., 2019). I kontrast ble modeller for jevnaldrende distribusjon favorisert av kvinnelige sexarbeidere i Malawi og kvinnelige sexarbeidere i Zimbabwe som ikke var engasjert i programmet (Napierala et al., 2019). En annen studie i Kampala (Uganda) evaluerte HIV-selvtesting og resultattolkning blant FSWs som utførte HIV-selvtesting uten assistanse, viste at feiltolkning av HIV-selvtestresultater var vanlig blant FSWs: 23 % (12/56) av FSWs tolket HIV-negative selvtestresultater som HIV-positive og 8 % (3/37) av FSWs tolket HIV-positive selvtestresultater som HIV-negative (Ortblad et al., 2018). Overensstemmelsen mellom FSWs instruksjoner var 73 % (95 % CI 56 % til 86 %) for HIV-positive selvtester og 68 % (95 % CI 54 % til 80 %) for HIV-negative selvtester (Ortblad et al. ., 2018). Dette funnet antydet opplæring i bruk og tolkning av HIV-selvtest for den uassisterte metoden kan være nødvendig for å forhindre feil og for å unngå de negative konsekvensene av falske positive og falsk-negative HIV-selvtestresultater blant FSWs.

4. Studieformål

Studien foreslått i denne protokollen adresserer direkte behovet for å få flere indonesiske FSW til å "kjenne statusen deres" ved å tilby et alternativt, praktisk HIV-testingsalternativ i ikke-truende miljøer. I den indonesiske konteksten der et reaktivt HIV-testresultat ved hjelp av den MoH-pålagte trippel-hurtigtestalgoritmen er nødvendig for å kvalifisere for GoI-finansiert ART, blir fellesskapsscreening sett på som en mekanisme for å gjøre det mulig for FSW å enkelt bestemme deres status og en tilretteleggingsmekanisme for å ta handling basert på samfunnsscreeningsresultatet, enten det innebærer å gå til et helseinstitusjon for en bekreftende test i tilfelle av et reaktivt screeningsresultat eller å iverksette sterkere forebyggende tiltak i tilfelle et ikke-reaktivt screeningsresultat, inkludert pre-eksponeringsprofylaktisk ( PrEP) ettersom denne forebyggingsmetoden rulles ut i Indonesia.

Studien vil produsere vitenskapelig sterke bevis på om to alternative modeller for samfunns-hiv-screening blant FSW (assistert og ikke-assistert) resulterer i (1) økte forekomster av formell HIV-testing ved helseinstitusjoner og (2) økte rater for behandlingsstart i distrikter i hvor fellesskapsscreeningsintervensjonen legges til den eksisterende FSW-samfunnsoppsøkende modellen.

To alternative studieprotokoller er beskrevet i dette dokumentet. Hoveddelen av dette dokumentet presenterer en protokoll for en fellesskaps randomisert kontrollert studie (cRCT), som er det foretrukne forskningsdesignalternativet. På grunn av en forsinkelse i anskaffelsen av OraQuick® raske HIV-testsett som skal brukes i studien, kan det imidlertid være utilstrekkelig tid til å gjennomføre en full cRCT. Følgelig presenteres også en beredskapsprotokoll som kan implementeres på kortere tid.

B. Studiedesign

1. Designsammendrag

   Studien vil bli utført i de 23 "akselerasjonsdistriktene" i det nasjonale AIDS-programmet. Disse er: Kota Medan, Deli Serdang, Kota Palembang, Kota Bandar Lampung, Kota Tangerang Selatan, Tangerang, Kota Jakarta Selatan, Kota Jakarta Timur, Kota Jakarta Pusat, Kota Jakarta Barat, Kota Jakarta Utara, Bogor, Kota Bekasi, Kota Bandung, Kota Depok, Kota Semarang, Kota Surakarta, Kota Malang, Kota Surabaya, Kota Denpasar, Kota Makassar, Kota Sorong og Kota Jayapura. Dette er distrikter med høy HIV-prevalens blant HIV-nøkkelpopulasjoner, inkludert FSW, og har omfattende pågående HIV-TB-intervensjonspakker som består av både helsetjenester og samfunnsforebygging og støtteprogrammer. Når det gjelder FSWs-programmet, implementerer disse 23 prioriterte distriktene allerede en omfattende oppsøkende pakke (rekkevidde til testing og forenklet saksbehandling for FSWs som lever med HIV).

2. Randomisering

   Stratifisert randomisering ble utført for de 23 prioriterte distriktene som var involvert i denne studien. Først ble det opprettet prøvetakingsstrata ved å sortere gjennomsnittsverdien av oppnådd HIV-testingsmål per semester fra 2018-2019 i hvert distrikt fra det største til det minste. Det andre trinnet var å sortere distriktene i åtte grupper på tre distrikter, bortsett fra den siste gruppen som kun vil bestå av to distrikter. Randomisering for intervensjon og sammenligningsgruppe ble deretter utført innenfor disse gruppene på åtte med 2:1-forhold (2 intervensjon:1 sammenligning).

3. Rekruttering og prøvestørrelse

Alle FSW i intervensjonsdistrikter som oppfyller studiekvalifikasjonskriteriene vil bli tilbudt samfunnsscreening. FSW i sammenligningsdistrikter vil fortsette å motta den gjeldende standardpakken med intervensjoner.

For å kunne oppdage en forskjell på 10 prosentpoeng i frekvensen av HIV-testing ved helseinstitusjoner mellom FSW i intervensjon kontra sammenligningsdistrikter og ha 95 % sikkerhet for at en forskjell av den størrelsesorden ikke ville ha oppstått ved en tilfeldighet og 90 % sikkerhet for for å oppdage en forskjell av denne størrelsesorden hvis forskjellen var ekte/"sannheten", vil følgende prøve av FSW være nødvendig i intervensjon og i sammenligningsdistrikter:

n ≥ [Z1-α (2P(1-P))1/2 + Z1-β (P1(1-P1) + P2(1-P2)2 / (P1-P2)2] * deft

Hvor:

Z1-α = Z-poengsum for ønsket statistisk konfidensnivå, eller statistisk presisjon (for 95 %, Z = 1,96) Z1-β = Z-poengsum for ønsket statistisk kraft (for 90 % ensidig test, Z = 1,282) P1 = forventet befolkningsandel i sammenligningsgruppen av distrikter (sett = 0,5 - dette er det verste scenarioet og vil gi en utvalgsstørrelse som er tilstrekkelig uavhengig av den faktiske andelen P2 = forventet befolkningsandel i intervensjonsgruppen av distrikter (sett = 0,6 - anta minimum effektstørrelse som skal realiseres på 10 prosentpoeng) P = (P1-P2) / 2 (P1-P2) = størrelsen på sammenligningsgruppeforskjeller (eller endring over tid) som skal oppdages med spesifisert presisjons- og kraftnivå (antatt å være +/- 10 prosentpoeng) deft = designeffekt for å kompensere for clustering på distriktsnivå (1,5 antatt).

Den nødvendige prøvestørrelsen er dermed n ≥ 635 per forsøksgruppe; ≥ 761 etter 20 % godtgjørelse for tapt til oppfølging Tolkning: Vi må rekruttere 761 FSW som selvtester for HIV-testing i intervensjonsdistriktene og 761 FSW for HIV-testing ved helseinstitusjoner i sammenligningsdistrikter for å kunne oppdage en forskjell på 10 prosentpoeng i frekvensen av HIV-testing ved helseinstitusjoner (intervensjon vs. sammenligningsdistrikter) for å ha 95 % sikkerhet for at en forskjell av den størrelsesorden ikke ville ha oppstått ved en tilfeldighet og 90 % sikkerhet for å oppdage en forskjell av denne størrelsesorden hvis en slik forskjell fantes.

For å vurdere om "assistert" eller "uassistert" HIV-screening i samfunnet blant FSW resulterer i en større økning i frekvensen av HIV-testing ved helseinstitusjoner, vil vi trenge prøver av størrelse n ≥ 761 hver av FSW som mottok assistert og uassistert screening i intervensjonsdistrikter, totalt n ≥ 1 522 FSW i intervensjonsdistrikter, pluss n ≥ 761 i sammenligningsdistrikter.

Krav til prøvestørrelse for den tredje spørsmålsmålingen gjelder antall FSW som tester positive for HIV ved et helseinstitusjon og dermed er kvalifisert til å starte behandling. Dette vil avhenge av (1) antall FSW som presenteres ved helseinstitusjoner for testing og (2) positivitetsraten blant de testede. Prøvestørrelser bør derfor beregnes deretter. Hvis vi antar en testpositivitetsrate på 3 %, er det tydelig at det forventede antallet FSW-er som vil være kvalifisert for behandling vil være lite, og vi vil mangle tilstrekkelig statistisk kraft til å gjøre meningsfulle sammenligninger med sammenligningsdistrikter. Av denne grunn anbefales det at virkningen av samfunnsscreening blant FSW måles ved hjelp av systeminformasjon HIV og AIDS-data (SIHA) for FSW i både intervensjons- og sammenligningsdistrikter. Dette estimatet av effekt utledet på denne måten vil bli forvirret hvis det skulle være slik at andre intervensjoner enn HIV-selvtesting skulle bli bedre implementert i intervensjon kontra sammenligningsdistrikter. Det kan være mulig å minimere denne potensielle skjevheten ved å inkludere mål for intervensjonsimplementeringsytelse i intervensjons- og sammenligningsdistriktene i multivariable analyser. Det kreves derfor en stor nok utvalgsstørrelse for å sikre tilstrekkelig kraft til å bestemme forskjellen i intervensjons- og kontrolldistriktene.

C. Intervensjonen

1. Generell beskrivelse av inngrepet

Samfunnsscreeningsintervensjonen vil bli implementert som en tilleggskomponent som skal legges til i intervensjonsdistrikter til intervensjonspakken som for tiden implementeres av UNFPAs Implementation Units (IUs). I "kontrolldistrikter" vil implementeringen av UNFPA-støttet GFATM fortsette uten endringer når det gjelder fellesskapsscreening.

D. Datainnsamlingsprotokoller

1. Grunnlinjeundersøkelse

   Det vil bli utviklet en applikasjon slik at undersøkelsen kan fylles ut og sendes til en server ved hjelp av mobiltelefoner Oppsøkende arbeider (OW)/Personlærer (PE)/Kvinnelig sexarbeider (FSW). Følgende grunnleggende informasjon vil bli samlet inn (se utkast til spørreskjemaer for grunnlinje- og post-testundersøkelsene i vedlegget til denne protokollen).

   • Navn (fullt navn/initial)
   • Alder
   • Fødselsdato
   • Test Kit ID-nummer
   • utdanning
   • Sivilstatus
   • Alder ved oppstart av sexarbeid
   • Antall kunder siste syv (7) dager
   • Metoder for klientrekruttering (fast anlegg, gate, internett, nettplattform)
   • Konsistens av kondombruk
   • Noen gang blitt testet for HIV
   • Sist testet
   • Noen gang blitt diagnostisert med en seksuelt overførbar infeksjon/STI (annet enn HIV)

2. Undersøkelse etter test

   Følgende henvendelser vil bli gjort:

   • Klarheten av informasjonen som gis (flyer eller kort video), på en skala fra 1-5
   • Den enkle testprosedyren, på en skala fra 1-5
   • Opplevd nøyaktighet av testresultatet, på en skala fra 1-5
   • Kvaliteten på svar fra tildelt kontaktperson/hotline, på en skala fra 1-5
   • Klientenes aksept/oppfatning overfor studieprosedyren
   • Sannsynligheten for at klienter anbefaler sine jevnaldrende å ta testen, på en skala fra 1-5
   • Prøve resultater
   • Hvor sannsynlig er det at klienten vil ta en HIV-test på et helseinstitusjon som et resultat av samfunnsscreeningstesten, på en skala fra 1-5
   • Kommentarer og forslag.
3. Rutinemessig opptak

På grunn av begrensninger i dataene som registreres og rapporteres av helseinstitusjoner, vil studien hovedsakelig basere seg på data registrert av IU-oppsøkende personale. Det vil bli gjort endringer i dataregistrerings- og rapporteringssystemene som for tiden brukes for å lette innsamlingen av dataene som trengs for studien på en måte som minimerer ytterligere registrerings- og rapporteringsbyrde. Arten av justeringene som skal gjøres vil være forskjellig for «assistert» og «uassistert» fellesskapsscreening.

For uassistert tilnærming vil tilleggsinformasjon bli samlet inn som angitt nedenfor:

1. Antall FSW som får tilgang til lenken online
2. Antall FSW som anses kvalifisert
3. Antall FSW som fyller ut grunnlinjeundersøkelsen og samtykker i å delta
4. Antall FSW som godtar å ta HIV-test på helseinstitusjon
5. Antall FSW som ber om at settet skal leveres vs henting på fast sted
6. Antall FSW som laster opp testresultatet
7. Antall reaktive vs ikke-reaktive testresultater
8. Antall FSW som fullfører post-testundersøkelsen
9. Blant FSW med samfunnsscreeningstester, tallene som deretter ble testet på et helseinstitusjon (reaktiv ELLER ikke-reaktiv)
10. Antall FSW-initierende ART.

4. Nummereringssystem for testsett og andre instrumenter

1. Opptakstestsett-ID

   Hvert testsett vil ha et unikt ID-nummer, som senere vil bli referert til som Kit ID-nummeret. Kit-ID-nummeret skal fylles ut på alle instrumenter og skjemaer som skal knyttes til testresultatene (f.eks. baseline-undersøkelse, testresultatskjema, post-test-undersøkelse, rutinemessig datapost i hver IU, etc.). Dette nummeret må identifiseres til enhver tid for å sikre at hver deltaker bare blir tildelt ett testsett, som matcher settet med resultatene, og for å spore beholdningen av testsettet som gjenstår. Formatet på dette ID-settet vil være "01-001", der de to første sifrene skal identifisere nummeret til distriktet der deltakerne tar testen, og de tre siste sifrene skal identifisere hvilket testsett deltakeren bruker. Denne testsettet-ID-en vil også senere bli brukt for hver IU for å spore distribusjonen av testsettet. Hvert testsett som distribueres, enten på et fast sted eller levert gjennom leveringstjenester samme dag, vil bli registrert og sporet av hver IU. Et MS Excel- eller MS Access-skjema vil bli utviklet for å registrere og spore kit-ID-nummeret.

2. Registrerer midlertidig FSW ID

   På grunn av konfidensialitet vil ikke deltakernes fulle navn bli avslørt og brukt i denne studien. Et nytt system for å sikre pålitelig, men konfidensiell identifikasjon av studiedeltakere, må etableres. Hver deltaker i studien vil bli tildelt en midlertidig FSW-ID. Formatet vil være de første 4 bokstavene i deltakernes navn lagt til innen fødselsdatoen (åå/mm/dd). For eksempel, en deltaker ved navn "INDRIYANTI" som ble født 5. mars 1976, vil hennes midlertidige FSW-ID være "INDR760305". For FSW hvis navn bare inneholder 3 bokstaver, vil tallet null bli lagt til etter den siste bokstaven. For eksempel, en FSW hvis navn er "AYU" og ble født 5. mars 1976, vil hennes midlertidige være "AYU0760305". Denne midlertidige FSW-ID-en vil bli brukt for å sikre at hver deltaker kun blir tildelt ett testsett, for å spore testresultater og fylles ut i grunnlinje- og ettertestundersøkelsen.

3. Matchende testsett-ID og midlertidig FSW-ID

   For å matche testsettet-ID og midlertidig FSW-ID, må det utvikles et automatisk system for å oppdage det nøyaktig. På denne måten kan vi være sikre på at hver deltaker kun får delta i denne studien én gang (fra mottak av settet, utførelse av testen og rapportering av resultatet).

4. Papirbasert datainnsamling

I tilfelle deltakernes data samles inn på papir, vil det bli utviklet en prosedyre for å laste opp dataene til det etablerte nettbaserte systemet. Hver dataansvarlig i IU-ene må gjennomføre prosedyren regelmessig. Dette er for å sikre at alle data blir fanget opp grundig.

E. Forskningsetikk og tillatelse

Deltakelse i studien vil være helt frivillig. For assistert testing vil formelt signert samtykke eller vitne muntlig informert samtykke innhentes av oppsøkende arbeidere. Registreringer av informert samtykke vil bli administrert/beskyttet ved hjelp av forseglet konvolutt med unikt nummer. For å sikre konfidensialitet, vil kun unike nummer bli registrert i basislinjedataene. Et utkast til skjemaet for informert samtykke finnes i vedlegg-3 til denne protokollen. For uassistert screening bør hver studiedeltaker fylle ut avmerkingsboksen på nettstedet eller søknaden for å gi samtykke: "Ved å signere dette skjemaet/merke av i denne boksen forstår jeg at jeg dermed godtar å melde meg på denne studien" og testsettet sendes ikke ut hvis avmerkingsboksen ikke er merket av av brukeren.

Denne protokollen vil bli gjennomgått av Det medisinske fakultet i Udayana University Institutional Review Board (IRB) før studiestart. Det kreves godkjenning av protokollen i enten dens opprinnelige eller modifiserte form.

Forskningstillatelse vil bli sendt til Department of Internal Affairs Republic of Indonesia, som deretter vil bli henvist til lisenskontoret i hver provins og prioriterte distrikter.