複雑性局所疼痛症候群の痛み

背景 慢性疼痛は、重大な臨床的、社会的、および経済的影響を伴う、世界的な主要な課題を表しています。 複雑性局所疼痛症候群 (CRPS) は慢性的な痛みの状態で、通常は急性の外傷や手術に反応して発症しますが、これに限定されません。 それは、感覚異常および自律神経障害、栄養変化および運動機能障害に加えて、先行する外傷に不釣り合いな痛みを特徴とする. 報告によると、CRPS の発生率は 26.2/100.000 です。 3.5:1 の女性と男性の比率、診断時の平均年齢は 52.7 歳です。 この状態は複雑であり、おそらく日常の機能と生活の質 (QoL) に大きな影響を与える多様な病因の結果です。 さらに、発症から 12 か月以内に完全に治るケースはほとんどなく、仕事の能力に大きな影響を与え、慢性的な痛みや身体障害を発症するケースもあります。 したがって、社会経済的影響は相当なものであり、CRPS の診断と治療にさらに重点を置く必要があります。 状態が複雑であるため、理学療法、教育、脊髄刺激 (SCS) および内科的治療を含む治療は困難です。 一次治療には、いくつか例を挙げると、疲労、不眠症、不安、体重増加などの重要な副作用を含む可能性のある治療が含まれます。 とにかく、結果は大きく異なります。 1つの説明は、免疫細胞、介在ニューロン、下行経路、認知および心理社会的要因によって調節される、末梢神経、脊髄、および高次脳中枢の両方が関与する痛みの多様化です。 疼痛感作の変化は、CRPS の駆動因子であると提案されており、中枢神経系における歪んだ体性感覚シグナル伝達の結果です。 痛みは通常、重要な保護機能として作用する末梢入力の損傷を反映していますが、この概念は歪められ、痛みはもはや末梢の有害な刺激ではなく、中枢神経系の機能的変化を表すようになる可能性があります。 これらの状況での痛みは自然に発生し、通常は無害な刺激によって誘発され (アロディニア)、有害な刺激に反応して誇張されて延長され (痛覚過敏)、損傷部位を超えて広がります (二次痛覚過敏)。 根底にあるメカニズムのいくつかをテストすることで、CPRS の主要な苦情の 1 つであることが示唆されているこれらの痛みの症状を直接評価する手段が提供されます。 したがって、熱的および機械的痛覚過敏および感覚鈍麻を含む一連の感覚変化が示唆されています。 ある研究では、痛覚過敏がCRPS患者および末梢神経損傷患者の圧力を鈍らせることがわかっており、これは他の人によって確認されており、筋肉や骨などの深部の身体構造の重要性を示唆しています. 別の研究では、CRPSの急性期における暑さと寒さの両方の痛覚過敏に伴う熱感受性の変化と、CRPSの進行に伴う熱検出閾値の変調が示されました。 さらに、ある研究では内因性疼痛調節の変化が報告されており、促進へのシフトを示唆していますが、他の研究では限られた変化しか見られませんでした。 多様な臨床的特徴に関連する不均一なメカニズムと並んで、これらの異なる結果は、患者のごく一部にしか影響を与えない可能性がある治療を著しく複雑にします。 最適な決定と治療戦略の効果を促進するために、患者を特定して区別できるかどうかを確立することが重要です。 このプロジェクトでは、従来の定量的官能検査 (QST) に基づく精神物理学的手法を適用して、CRPS 患者の体性感覚機能を定量化し、メカニズムに基づく診断と治療のアプローチを提供します。 最近、QST は従来の神経学的検査を補完するために使用されており、体性感覚異常を評価する際の精度と信頼性が向上しており、その臨床的価値は十分に認識されています。 それにもかかわらず、標準化が行われておらず、規範的なデータが不足しているため、臨床現場での QST の適用は依然として不足しています。 現在のプロジェクトは、デンマーク南部の脊椎センターであるリールベルト病院で開発された QST 方法論を適用しています。これは、特に臨床上の要求を満たすように設計されており、デンマークの臨床現場で QST を実装および標準化するための新しいイニシアチブの一部となります。 この方法論は、頭痛、線維筋痛症、糖尿病性神経障害など、さまざまな病状に役立つ可能性があります。 さらに、現在のプロジェクトでは、オーデンセ大学病院のペイン センター サウスと協力して、疼痛に関する全国データベースを使用して、QST 測定を機能測定と患者が報告したうつ病、不安、睡眠の結果と組み合わせます。 QSTの調節、それらの相互作用および時間経過と機能測定およびPROデータは、患者の診断、治療の成功の監視および予測のための強力な組み合わせになる可能性があります。 薬物療法の補助としてよく使用される治療法は、経皮的電気神経刺激法 (TENS) です。これは、安価で非侵襲的で安全な痛みの治療法です。 電気刺激は、表面電極を使用して末梢感覚神経に送達され、集中痛に有益な効果があることが示されており、介入後の正常化された痛覚過敏を示しています。 それにもかかわらず、より質の高い研究が必要であるため、有益な効果は依然として議論の余地があります. さらに、痛みは複雑であり、必ずしも特定の病理に起因するとは限らない、文脈的、社会的、心理的、および生物学的要因に依存します。 これらが同時に考慮されることはめったにありません。 現在のプロジェクトでは、患者の心理的、機能的、体性感覚プロファイルに関して、TENS の効果を評価し、既存の文献に貴重な情報を追加します。

現在のプロジェクトの目的は 3 つあります。 1) 臨床現場における CRPS の標準化された定量的官能検査の実現可能性と妥当性をテストするため、2) 感作の変化を評価するため、3) 経皮的電気神経刺激 (TENS) の有効性を評価し、最も恩恵を受けるサブグループを特定するため。

研究者らは、定量的官能検査は臨床環境で実行可能であり、機能測定および PRO データと組み合わせることで、患者の診断および治療の成功のモニタリングと予測のための貴重なツールになると仮定しています。

トライアルデザイン プロジェクトは、定量的方法と強力な無作為制御研究デザインを利用します。 プロジェクトは 2 つの部分で構成されます。 1) 健康な対照と比較した CRPS 患者の評価、および方法の検証。 参加者は、標準データと比較してCRPS患者の体性感覚プロファイルを特定するための結果測定として、QST（機械的刺激、痛みの閾値、寒さ/熱への感受性）による治療の前にベースラインで評価されます。 2) 通常の治療と比較した TENS による治療の評価。 患者は無作為にTENS介入グループ（TENS）または通常の治療グループ（MED）に割り当てられ、ベースラインで評価され、TENS前、介入後、および介入後3か月で再テストされます。 結果には、QST および患者から報告された結果 (痛み、生活の質、うつ病、不安、睡眠、午前) が含まれます。 TENSの治療結果を予測する能力を評価するために、データのその後の分析が計画されています。

募集およびサンプルサイズ 患者は、ＣＲＰＳおよび神経因性疼痛のための診療所、南西ユトランドの病院（ＳＶＳ）、南デンマークの大学病院から募集される。 この診療所は、デンマーク南部地域の CRPS 専門診療所として機能しています。 健康管理者は、SVS のスタッフとパートナー、親戚、または友人の間で採用されます。

試験参加者の計画数は、コントロールに対するTENS治療の推定優位性に基づいています。 有意水準 0.05 の 2 標本平均検定の標本サイズを推定すると、NRS 疼痛強度スコアの共通標準偏差 (SD) 2 は、治療意図 (ITT) 集団の場合、34 人がNRS 疼痛スコアで 2 の最小臨床的有意差 (MCSD) を確立するには、少なくとも 80% の検出力を得る必要があります。 MCSD と一般的な標準偏差は、同様の患者グループと介入に関する以前の調査結果に基づいています。 ドロップアウト率が 20% であると予想される場合、プロジェクトには合計 46 人 (各グループに 23 人) が含まれます。

割り当て すべての患者はベースラインで評価され、その QST データは健康なコントロールのグループと比較されます (パート 1)。 その後、パート 2 では、患者は、グループ TENS またはグループ MED のいずれかで 2、4、および 6 のランダム ブロック サイズを使用して、1:1 の割り当て比率でコンピューター生成ブロックのランダム化でランダム化されます。 ランダム化の制限は開示されず、シーケンスは外部の関係者によって実行されます。

介入数十。 従来のTENSは、関与する四肢に配置された2つの電極を使用して、次の刺激パラメータで実行されます。周波数 100 Hz、パルス持続時間 50 ～ 100 ミリ秒、患者が強く、耐えられ、痛みのない感覚を感じるまで強度を徐々に上げます。 強度は、患者のフィードバックに基づいて段階的に増加します。 患者は自宅でTENSデバイスを使用する方法に関するガイドラインを受け取り、必要に応じて30日間にわたってTENSを自己管理します. 患者は、毎日事前に決められたスケジュールを紙に記入して、投与量を監視します (付録を参照)。

いつも通りの治療。 CRPS クリニックの専門医 (Carsten Kock-Jensen, MD) によって処方された薬物療法で構成され、患者の医療記録を使用して監視されます。

統計的方法 連続結果の経験的分布を評価するために、スチューデント化された残差の目視検査を適用して、正規性の仮定が妥当かどうかを評価します。 治療グループは、ベースラインの人口統計学的および予後測定に基づいて比較可能性について検討されます。 治療意図（ITT）分析は、割り当てられたすべての患者に使用され、混合効果モデルは、ベースラインから治療後およびフォローアップまでのTENS治療の効果を決定するために、継続的な結果測定に使用されます[グループ間因子: TENS 対 MED、グループ内係数: 時間]。 モデルは、外れ値を考慮するために堅牢な推定方法を使用します。 最後に、データが欠落している場合は、多重代入アプローチが使用されます。 すべての p 値 < 0.05 は、統計的に有意と見なされます。

倫理と重要性 このプロジェクトは、デンマーク南部の健康研究倫理に関する地域委員会によって承認され、ヘルシンキ宣言に従って実施されます。

定量的疼痛測定と PRO データの組み合わせは、患者の診断、治療の成功のモニタリングと予測にとって強力な組み合わせになる可能性があります。 患者に個別化されたメカニズムに基づく疼痛治療を提供し、TENS がどの範囲に、誰に有益であるかを明らかにする可能性があります。 これにより、大幅な痛みの軽減の結果として、機能能力と生活の質が向上する可能性があります。 これは、患者の生活に重大な影響を与えるだけでなく、重大な社会経済的結果をもたらす可能性があります。