Dor na Síndrome Dolorosa Regional Complexa

ANTECEDENTES A dor crónica representa um grande desafio a nível mundial, com importantes implicações clínicas, sociais e económicas. A síndrome de dor regional complexa (SDCR) é uma condição de dor crônica que geralmente, mas não exclusivamente, se desenvolve em resposta a trauma agudo ou cirurgia. Caracteriza-se por dor desproporcional ao trauma anterior, além de anormalidades sensoriais e distúrbios autonômicos, alterações tróficas e função motora prejudicada. Relatórios indicam que a incidência de CRPS é de 26,2/100.000 anos de vida, com uma proporção de 3,5:1 entre mulheres e homens, e com uma média de idade ao diagnóstico de 52,7 anos. A condição é complexa e provavelmente é o resultado de uma patogênese multimodal, que tem um impacto significativo no funcionamento diário e na qualidade de vida (QoL). Além disso, poucos casos se resolvem completamente em 12 meses após o início, têm grande impacto na capacidade de trabalho e alguns desenvolvem dor crônica e incapacidade. As consequências socioeconômicas são, portanto, substanciais e é necessário um maior foco no diagnóstico e tratamento da CRPS. Devido à complexidade da condição, o tratamento é difícil e inclui fisioterapia, educação, estimulação da medula espinhal (ECS) e tratamento médico. O tratamento primário envolve tratamento médico que pode incluir efeitos adversos importantes, como fadiga, insônia, ansiedade e ganho de peso, para citar alguns. Independentemente disso, os resultados variam significativamente. Uma explicação é a multimodalidade da dor que envolve tanto os nervos periféricos, a medula espinhal e os centros cerebrais superiores, modulados por células imunes, interneurônios, vias descendentes, fatores cognitivos e psicossociais. Alterações na sensibilização à dor foram propostas como um fator determinante na CRPS e são o resultado de uma sinalização somatossensorial distorcida no sistema nervoso central. A dor normalmente reflete uma entrada periférica prejudicial, atuando como uma importante função protetora, no entanto, esse conceito pode ser distorcido de modo que a dor não represente mais estímulos nocivos periféricos, mas sim alterações funcionais do sistema nervoso central. A dor nessas situações surge espontaneamente, pode ser provocada por estímulos normalmente inócuos (alodinia), é exagerada e prolongada em resposta a estímulos nocivos (hiperalgesia) e se espalha além do local da lesão (hiperalgesia secundária). Testar alguns dos mecanismos subjacentes fornece os meios para avaliar diretamente esses sintomas de dor sugeridos como queixas primárias em CPRS. Consequentemente, uma série de alterações sensoriais foi sugerida, incluindo hiperalgesia e hipoestesia térmica e mecânica. Um estudo encontrou hiperalgesia à pressão contundente em pacientes com CRPS e com lesão de nervo periférico, o que foi confirmado por outros, sugerindo a importância de estruturas somáticas profundas, como músculos e ossos. Outro estudo mostrou alterações na sensibilidade térmica com hiperalgesia de calor e frio na fase aguda da CRPS e uma modulação dos limiares de detecção térmica à medida que a SDRC progredia. Além disso, um estudo relatou mudanças na modulação endógena da dor, implicando uma mudança para a facilitação, enquanto outros encontraram mudanças limitadas. Esses resultados diferenciais, juntamente com mecanismos heterogêneos associados a diversas características clínicas, complicam significativamente o tratamento, que pode afetar apenas uma pequena parcela dos pacientes. É crucial estabelecer se os pacientes podem ser identificados e diferenciados para facilitar as decisões e os efeitos ideais das estratégias de tratamento. Este projeto aplica um método psicofísico, baseado em testes sensoriais quantitativos convencionais (QST), para quantificar a função somatossensorial em pacientes com CRPS, para fornecer uma abordagem baseada em mecanismos para diagnóstico e tratamento. Recentemente o QST tem sido utilizado para complementar os testes neurológicos tradicionais, com maior precisão e confiabilidade na avaliação de aberrações somatossensoriais e seu valor clínico é bem reconhecido. No entanto, devido à falta de padronização e escassez de dados normativos, a aplicação do QST em ambientes clínicos permanece escassa. O projeto atual aplica a metodologia QST desenvolvida no centro de coluna do sul da Dinamarca, Lillebaelt Hospital, projetado especificamente para atender às demandas clínicas e fará parte de uma nova iniciativa para implementar e padronizar o QST na prática clínica na Dinamarca. A metodologia pode ser valiosa em uma variedade de diferentes patologias, como dor de cabeça, fibromialgia e neuropatia diabética. Além disso, o projeto atual combinará a medição do QST com medições funcionais e resultados relatados pelo paciente sobre depressão, ansiedade e sono usando um banco de dados nacional sobre dor em colaboração com o Pain Center South, University Hospital Odense. A modulação do QST, sua interação e curso de tempo junto com medições funcionais e dados PRO podem ser uma combinação poderosa para o diagnóstico de pacientes, monitoramento e previsão do sucesso da terapia. Uma terapia frequentemente usada como adjuvante à medicação é a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS), que é um tratamento barato, não invasivo e seguro para a dor. A estimulação elétrica é fornecida aos nervos sensoriais periféricos usando eletrodos de superfície e demonstrou ter um efeito benéfico na dor centralizada, mostrando hiperalgesia normalizada após a intervenção. No entanto, os efeitos benéficos permanecem controversos, pois são necessários mais estudos de alta qualidade. Além disso, a dor é complexa e depende de fatores contextuais, sociais, psicológicos e biológicos não necessariamente atribuídos a uma patologia específica. Estes raramente são considerados simultaneamente. O presente projeto avaliará o efeito da TENS, no que diz respeito ao perfil psicológico, funcional e somatossensorial dos pacientes, agregando informações valiosas à literatura existente.

O objetivo do projeto atual é triplo; 1) testar a viabilidade e validade do teste sensorial quantitativo padronizado para CRPS na prática clínica, 2) avaliar alterações na sensibilização e 3) avaliar a eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e identificar os subgrupos que mais se beneficiam.

Os investigadores levantam a hipótese de que o teste sensorial quantitativo é viável em um ambiente clínico e, em combinação com medições funcionais e dados PRO, será uma ferramenta valiosa para o diagnóstico de pacientes e para o monitoramento e previsão do sucesso da terapia.

PROJETO DE EXPERIMENTAÇÃO O projeto utilizará métodos quantitativos e fortes projetos de pesquisa randomizados controlados. O projeto será composto de duas partes; 1) Avaliação do paciente CRPS em comparação com controles saudáveis ​​e validação do método. Os participantes serão avaliados na linha de base antes do tratamento com QST (estimulação mecânica, limiares de dor, sensibilidade ao frio/calor) como medida de resultado para identificar perfis somatossensoriais de pacientes com CRPS em comparação com dados normativos. 2) Avaliação do tratamento com TENS em comparação com o tratamento usual. Os pacientes serão alocados aleatoriamente para um grupo de intervenção TENS (TENS) ou um grupo de tratamento usual (MED) e serão avaliados no início do estudo, reteste pré-TENS, pós-intervenção e 3 meses após a intervenção. Os resultados incluem QST e resultados relatados pelo paciente (dor, qualidade de vida, depressão, ansiedade, sono, manhã). A análise subsequente dos dados está planejada para avaliar sua capacidade de prever os resultados terapêuticos da TENS.

RECRUTAMENTO E TAMANHO DA AMOSTRA Os pacientes serão recrutados na clínica para CRPS e dor neuropática, Hospital of South West Jutland, (SVS), University Hospital of Southern Denmark. A clínica funciona como clínica especializada em CRPS na região do sul da Dinamarca. Os controles saudáveis ​​serão recrutados entre os funcionários da SVS e parceiros, parentes ou amigos.

O número planejado de participantes do estudo é baseado na suposta superioridade do tratamento TENS sobre o controle. Estimar o tamanho da amostra para um teste de médias de duas amostras com um nível de significância de 0,05, assumindo um desvio padrão comum (DP) de 2 nas pontuações de intensidade da dor NRS indica que, para a população com intenção de tratar (ITT), 34 indivíduos é necessário obter um poder de pelo menos 80% para estabelecer uma diferença mínima clinicamente significativa (MCSD) de 2 nos escores de dor NRS. O MCSD e o desvio padrão comum são baseados em achados anteriores com um grupo de pacientes e intervenção semelhantes. Com uma taxa de evasão esperada de 20%, um total de 46 pessoas serão incluídas no projeto, 23 em cada grupo.

ALOCAÇÃO Todos os pacientes serão avaliados no início do estudo e seus dados QST serão comparados a um grupo de controles saudáveis ​​(Parte 1). Posteriormente, na parte 2, os pacientes serão randomizados com uma randomização de blocos gerada por computador com uma proporção de alocação de 1:1 usando tamanhos de blocos aleatórios de 2, 4 e 6 no grupo TENS ou no grupo MED. As restrições de randomização não serão divulgadas e a sequência será realizada por uma parte externa.

DEZ DE INTERVENÇÕES. A TENS convencional será realizada com dois eletrodos colocados na extremidade envolvida e com os seguintes parâmetros de estimulação; frequência de 100 Hz, duração de pulso de 50-100 ms e intensidade gradualmente aumentada até que o paciente sinta uma sensação forte, tolerável e indolor. A intensidade é aumentada gradualmente com base no feedback do paciente. Os pacientes receberão orientações sobre como usar o dispositivo TENS em casa e, durante um período de 30 dias, auto-administrarão o TENS conforme necessário. Os pacientes devem preencher um cronograma predefinido em papel todos os dias para monitorar a dose (consulte o apêndice).

Tratamento como de costume. Consiste em tratamento medicamentoso, prescrito por um médico especialista (Carsten Kock-Jensen, MD) da clínica CRPS e será monitorado por meio dos registros médicos dos pacientes.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS Para avaliar as distribuições empíricas dos resultados contínuos, a inspeção visual dos resíduos estudantis será aplicada para avaliar se a suposição de normalidade é razoável. Os grupos de tratamento serão examinados para comparabilidade com base em medidas demográficas e prognósticas basais. Uma análise de intenção de tratar (ITT) será usada para todos os pacientes alocados e um modelo de efeitos mistos será usado nas medidas de resultados contínuos para determinar os efeitos do tratamento TENS desde o início até o pós-tratamento e acompanhamentos [fator entre grupos : TENS vs MED, fator dentro dos grupos: tempo]. O modelo usará métodos de estimativa robustos para contabilizar outliers. Finalmente, uma abordagem de imputação múltipla será usada em caso de falta de dados. Todos os valores de p < 0,05 serão considerados estatisticamente significativos.

ÉTICA E SIGNIFICADO O projeto será aprovado pelo Comitê Regional de Ética em Pesquisa em Saúde do sul da Dinamarca e será conduzido de acordo com a declaração de Helsinque.

A combinação de medições quantitativas de dor e dados PRO pode ser uma combinação poderosa para o diagnóstico de pacientes e monitoramento e previsão do sucesso da terapia. Pode ter o potencial de fornecer aos pacientes terapia individualizada da dor baseada em mecanismos e esclarecer até que ponto e para quem o TENS é benéfico. Isso pode resultar em aumento da capacidade funcional e qualidade de vida como resultado do alívio significativo da dor. Isso pode ter um impacto significativo na vida dos pacientes, bem como consequências socioeconômicas significativas.