복합부위통증증후군의 통증

배경 만성 통증은 상당한 임상적, 사회적 및 경제적 함의와 함께 전 세계적으로 주요 과제를 나타냅니다. 복합부위 통증 증후군(CRPS)은 일반적으로 급성 외상이나 수술에 대한 반응으로 발생하지만 독점적이지는 않은 만성 통증 상태입니다. 그것은 감각 이상 및 자율 신경 장애, 영양 변화 및 손상된 운동 기능 외에도 선행 외상에 비해 불균형한 통증이 특징입니다. 보고서에 따르면 CRPS 발생률은 26.2/100.000입니다. 수명, 3.5:1 여성 비율, 평균 진단 연령 52.7y. 이 상태는 복잡하며 아마도 일상 기능과 삶의 질(QoL)에 상당한 영향을 미치는 복합 병인의 결과일 것입니다. 또한 발병 후 12개월 이내에 완전히 해결되는 사례는 거의 없으며 작업 능력에 큰 영향을 미치고 일부는 만성 통증 및 장애로 발전합니다. 따라서 사회경제적 결과는 상당하며 CRPS 진단 및 치료에 대한 관심이 높아져야 합니다. 상태가 복잡하기 때문에 치료가 어렵고 물리 요법, 교육, 척수 자극(SCS) 및 의학적 치료가 포함됩니다. 1차 치료에는 피로, 불면증, 불안 및 체중 증가와 같은 중요한 부작용을 포함할 수 있는 의학적 치료가 포함됩니다. 어쨌든 결과는 크게 다릅니다. 한 가지 설명은 말초 신경, 척수 및 면역 세포, 개재 뉴런, 하강 경로, 인지 및 심리사회적 요인에 의해 조절되는 더 높은 뇌 중심을 포함하는 통증의 다중 양식입니다. 통증 감작의 변화는 CRPS의 추진 요인으로 제안되었으며 중추 신경계에서 왜곡된 체감각 신호 전달의 결과입니다. 통증은 일반적으로 중요한 보호 기능으로 작용하는 손상된 말초 입력을 반영하지만, 이 개념은 통증이 더 이상 말초 유해 자극이 아니라 중추 신경계의 기능적 변화를 나타내도록 왜곡될 수 있습니다. 이러한 상황에서 통증은 자발적으로 발생하고 일반적으로 무해한 자극(이질통)에 의해 유발될 수 있으며 유해한 자극에 대한 반응으로 과장되고 연장되며(통각과민) 손상 부위를 넘어 퍼집니다(2차 통각과민). 기본 메커니즘 중 일부를 테스트하면 CPRS의 주요 불만 중 하나로 제안된 이러한 통증 증상을 직접 평가할 수 있는 수단이 제공됩니다. 따라서 열적 및 기계적 통각과민 및 감각저하를 포함한 다양한 감각 변화가 제안되었습니다. 한 연구에서는 CRPS 환자와 말초 신경 손상 환자에서 통각과민이 압력을 둔화시키는 것으로 나타났으며 이는 다른 사람들에 의해 확인되었으며 근육과 뼈와 같은 깊은 체세포 구조의 중요성을 시사합니다. 또 다른 연구는 CRPS의 급성기에서 열 및 냉 통각 과민 모두에 대한 열 감도의 변화와 CRPS가 진행됨에 따라 열 감지 임계값의 변조를 보여주었습니다. 또한 한 연구에서는 내인성 통증 조절의 변화를 보고하여 촉진으로의 전환을 암시하는 반면 다른 연구에서는 제한된 변화를 발견했습니다. 다양한 임상 특징과 관련된 이질적인 메커니즘과 함께 이러한 차등적 결과는 환자의 일부에만 영향을 미칠 수 있는 치료를 상당히 복잡하게 만듭니다. 최적의 결정과 치료 전략의 효과를 촉진하기 위해 환자를 식별하고 구별할 수 있는지 여부를 설정하는 것이 중요합니다. 이 프로젝트는 CRPS 환자의 체감각 기능을 정량화하기 위해 기존의 정량적 감각 검사(QST)에 기반한 정신물리학적 방법을 적용하여 진단 및 치료에 대한 메커니즘 기반 접근 방식을 제공합니다. 최근 QST는 전통적인 신경학적 검사를 보완하는 데 사용되어 체감각 이상을 평가할 때 더 높은 정확도와 신뢰성을 제공하며 그 임상적 가치가 잘 알려져 있습니다. 그럼에도 불구하고 표준화의 부족과 규범 데이터의 부족으로 인해 임상 환경에서 QST의 적용은 여전히 ​​부족합니다. 현재 프로젝트는 임상 요구 사항을 충족하도록 특별히 설계된 남부 덴마크의 척추 센터인 Lillebaelt 병원에서 개발된 QST 방법론을 적용하며 덴마크의 임상 실습에서 QST를 구현하고 표준화하기 위한 새로운 이니셔티브의 일부가 될 것입니다. 이 방법론은 두통, 섬유근육통 및 당뇨병성 신경병증과 같은 다양한 병리학에서 가치가 있음을 입증할 수 있습니다. 또한 현재 프로젝트는 QST 측정과 기능적 측정 및 환자가 보고한 우울증, 불안 및 수면에 대한 결과를 오덴세 대학 병원의 Pain Center South와 공동으로 통증에 대한 국가 데이터베이스를 사용하여 결합할 것입니다. 기능 측정 및 PRO 데이터와 함께 QST의 변조, 상호 작용 및 시간 경과는 환자 진단, 모니터링 및 치료 성공 예측을 위한 강력한 조합이 될 수 있습니다. 종종 약물의 보조 요법으로 사용되는 치료법은 통증에 대한 저렴하고 비침습적이며 안전한 치료법인 경피적 전기 신경 자극(TENS)입니다. 전기 자극은 표면 전극을 사용하여 말초 감각 신경에 전달되며 중추 통증에 유익한 효과가 있는 것으로 나타났으며 개입 후 정상화된 통각 과민을 나타냅니다. 그럼에도 불구하고 더 많은 양질의 연구가 필요하기 때문에 유익한 효과는 여전히 논란의 여지가 있습니다. 또한 통증은 복잡하며 반드시 특정 병리에 기인하지 않는 상황적, 사회적, 심리적 및 생물학적 요인에 따라 달라집니다. 이들은 거의 동시에 고려되지 않습니다. 현재 프로젝트는 기존 문헌에 귀중한 정보를 추가하여 환자의 심리적, 기능적 및 체감각 프로필과 관련하여 TENS의 효과를 평가할 것입니다.

현재 프로젝트의 목표는 세 가지입니다. 1) 임상 실습에서 CRPS에 대한 표준화된 정량적 감각 검사의 타당성 및 타당성을 테스트하기 위해, 2) 감작의 변화를 평가하기 위해, 3) 경피적 전기 신경 자극(TENS)의 효과를 평가하고 가장 많은 혜택을 받는 하위 그룹을 식별하기 위해.

연구자들은 정량적 감각 테스트가 임상 환경에서 실현 가능하고 기능적 측정 및 PRO 데이터와 함께 환자 진단 및 치료 성공의 모니터링 및 예측을 위한 귀중한 도구가 될 것이라는 가설을 세웁니다.

시험 설계 이 프로젝트는 정량적 방법과 강력한 무작위 통제 연구 설계를 활용할 것입니다. 이 프로젝트는 두 부분으로 구성됩니다. 1) 건강한 대조군과 비교한 CRPS 환자의 평가 및 방법의 검증. 참가자는 표준 데이터와 비교하여 CRPS 환자의 체감각 프로필을 식별하기 위한 결과 측정으로 QST(기계적 자극, 통증 역치, 냉/열 민감도)로 치료 전에 기준선에서 평가됩니다. 2) 평소 치료와 비교하여 TENS 치료 평가. 환자는 TENS 개입 그룹(TENS) 또는 평소 치료 그룹(MED)에 무작위로 할당되며 기준선에서 평가되고 TENS 이전, 개입 후, 개입 후 3개월에 다시 테스트됩니다. 결과에는 QST 및 환자가 보고한 결과(통증, 삶의 질, 우울증, 불안, 수면, 오전)가 포함됩니다. TENS의 치료 결과를 예측하는 능력을 평가하기 위해 데이터의 후속 분석이 계획됩니다.

모집 및 샘플 크기 CRPS 및 신경병성 통증 클리닉, South West Jutland 병원(SVS), 남부 덴마크 대학 병원에서 환자를 모집합니다. 클리닉은 남부 덴마크 지역에서 전문 CRPS 클리닉 기능을 수행합니다. 건강한 대조군은 SVS 직원과 파트너, 친척 또는 친구 사이에서 모집됩니다.

계획된 시험 참가자 수는 TENS 치료가 대조군보다 우월하다는 가정을 기반으로 합니다. NRS 통증 강도 점수에서 공통 표준 편차(SD)를 2로 가정하고 유의 수준이 0.05인 2-표본 평균 검정의 표본 크기를 추정하면 치료 의도(ITT) 모집단의 경우 34명이 NRS 통증 점수에서 최소한의 임상적 유의차(MCSD) 2를 설정하려면 최소 80%의 검정력을 얻어야 합니다. MCSD 및 공통 표준 편차는 유사한 환자 그룹 및 중재에 대한 이전 결과를 기반으로 합니다. 20%의 예상 탈락률로 각 그룹에 23명씩 총 46명의 개인이 프로젝트에 포함됩니다.

할당 모든 환자는 기준선에서 평가되며 QST 데이터는 건강한 대조군 그룹과 비교됩니다(파트 1). 이어서 2부에서 환자는 그룹 TENS 또는 그룹 MED에서 2, 4 및 6의 무작위 블록 크기를 사용하여 1:1 할당 비율로 컴퓨터 생성 블록 무작위화로 무작위화됩니다. 무작위화 제한은 공개되지 않으며 시퀀스는 외부 당사자가 수행합니다.

개입 십. 기존의 TENS는 관련 사지에 배치된 두 개의 전극과 다음 자극 매개변수를 사용하여 수행됩니다. 100Hz의 주파수, 50-100ms의 펄스 지속 시간, 환자가 강하고 견딜 수 있으며 고통스럽지 않은 감각을 느낄 때까지 강도가 점차 증가합니다. 강도는 환자 피드백에 따라 점진적으로 증가합니다. 환자는 집에서 TENS 장치를 사용하는 방법에 대한 지침을 받게 되며 30일 동안 필요에 따라 TENS를 자가 투여하게 됩니다. 환자는 복용량을 모니터링하기 위해 매일 종이에 사전 정의된 일정을 작성해야 합니다(부록 참조).

평소처럼 치료하십시오. CRPS 클리닉의 전문의(Carsten Kock-Jensen, MD)가 처방한 약물 치료로 구성되며 환자의 의료 기록을 사용하여 모니터링됩니다.

통계적 방법 연속 결과의 경험적 분포를 평가하기 위해 스튜던트화 잔차의 육안 검사를 적용하여 정규성 가정이 합리적인지 여부를 평가합니다. 기준선 인구통계학적 및 예후적 척도에 기초하여 비교가능성에 대해 치료군을 조사할 것이다. ITT(Intention-To-Treat) 분석은 모든 할당된 환자에 대해 사용되며 혼합 효과 모델은 기준선에서 치료 후 및 후속 조치까지 TENS 치료의 효과를 결정하기 위해 연속 결과 측정에 사용됩니다. : TENS 대 MED, 그룹 내 요인: 시간]. 모델은 이상값을 설명하기 위해 강력한 추정 방법을 사용합니다. 마지막으로 데이터가 누락된 경우 다중 대치 방식이 사용됩니다. 모든 p-값 < 0.05는 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다.

윤리 및 의의 이 프로젝트는 남부 덴마크 보건 연구 윤리 지역 위원회의 승인을 받아야 하며 헬싱키 선언에 따라 수행됩니다.

정량적 통증 측정과 PRO 데이터의 조합은 환자 진단과 치료 성공의 모니터링 및 예측을 위한 강력한 조합이 될 수 있습니다. 환자에게 개별화된 메커니즘 기반 통증 치료를 제공하고 TENS가 어떤 범위에 있고 누구에게 유익한지 명확히 할 수 있는 잠재력이 있을 수 있습니다. 이것은 상당한 통증 완화의 결과로 기능적 능력과 삶의 질을 증가시킬 수 있습니다. 이는 환자의 삶과 사회경제적 결과에 중대한 영향을 미칠 수 있습니다.