Dolor en el Síndrome de Dolor Regional Complejo

ANTECEDENTES El dolor crónico representa un desafío importante en todo el mundo, con importantes implicaciones clínicas, sociales y económicas. El síndrome de dolor regional complejo (CRPS, por sus siglas en inglés) es una afección de dolor crónico que generalmente, pero no exclusivamente, se desarrolla en respuesta a un trauma agudo o una cirugía. Se caracteriza por dolor desproporcionado al trauma anterior, además de anomalías sensoriales y trastornos autonómicos, cambios tróficos y deterioro de la función motora. Los informes indican que la incidencia de SDRC es de 26,2/100.000 años de vida, con una relación mujer hombre 3,5:1, y con una edad media al diagnóstico de 52,7 años. La condición es compleja y probablemente sea el resultado de una patogénesis multimodal, que tiene un impacto significativo en el funcionamiento diario y la calidad de vida (QoL). Además, pocos casos se resuelven por completo dentro de los 12 meses posteriores al inicio, tiene un gran impacto en la capacidad laboral y algunos desarrollan dolor crónico e incapacidad. Por lo tanto, las consecuencias socioeconómicas son sustanciales y se necesita un mayor enfoque en el diagnóstico y tratamiento del SDRC. Debido a la complejidad de la afección, el tratamiento es difícil e incluye fisioterapia, educación, estimulación de la médula espinal (ESC) y tratamiento médico. El tratamiento primario implica un tratamiento médico que puede incluir efectos adversos importantes como fatiga, insomnio, ansiedad y aumento de peso, por nombrar algunos. Independientemente, los resultados varían significativamente. Una explicación es la multimodalidad del dolor que involucra tanto a los nervios periféricos, la médula espinal y los centros cerebrales superiores, modulada por células inmunitarias, interneuronas, vías descendentes, factores cognitivos y psicosociales. Se ha propuesto que los cambios en la sensibilización al dolor son un factor determinante en el SDRC y son el resultado de una señalización somatosensorial distorsionada en el sistema nervioso central. El dolor normalmente refleja información periférica dañina, actuando como una importante función protectora, sin embargo, este concepto puede distorsionarse de modo que el dolor ya no represente estímulos nocivos periféricos sino cambios funcionales del sistema nervioso central. El dolor en estas situaciones surge de manera espontánea, puede ser provocado por estímulos normalmente inocuos (alodinia), se exagera y prolonga en respuesta a estímulos nocivos (hiperalgesia) y se extiende más allá del sitio de la lesión (hiperalgesia secundaria). Probar algunos de los mecanismos subyacentes proporciona los medios para evaluar directamente estos síntomas de dolor que se sugiere que se encuentran entre las quejas principales en CPRS. En consecuencia, se ha sugerido una variedad de cambios sensoriales que incluyen hiperalgesia e hipoestesia térmica y mecánica. Un estudio encontró hiperalgesia a la presión contundente en pacientes con CRPS y con lesión del nervio periférico, lo que ha sido confirmado por otros, lo que sugiere la importancia de las estructuras somáticas profundas, como los músculos y los huesos. Otro estudio mostró cambios en la sensibilidad térmica con hiperalgesia tanto por calor como por frío en la fase aguda del SDRC y una modulación de los umbrales de detección térmica a medida que avanzaba el SDRC. Además, un estudio informó cambios en la modulación endógena del dolor, lo que implica un cambio hacia la facilitación, mientras que otros encontraron cambios limitados. Estos resultados diferenciales junto con mecanismos heterogéneos asociados con diversas características clínicas complican significativamente el tratamiento, lo que podría afectar solo a una pequeña parte de los pacientes. Es crucial establecer si los pacientes pueden identificarse y distinguirse para facilitar las decisiones óptimas y los efectos de las estrategias de tratamiento. Este proyecto aplica un método psicofísico, basado en pruebas sensoriales cuantitativas (QST) convencionales, para cuantificar la función somatosensorial en pacientes con CRPS, para proporcionar un enfoque basado en mecanismos para el diagnóstico y el tratamiento. Recientemente, QST se ha utilizado para complementar las pruebas neurológicas tradicionales, con mayor precisión y confiabilidad al evaluar las aberraciones somatosensoriales y su valor clínico es bien reconocido. Sin embargo, debido a la falta de estandarización y la escasez de datos normativos, la aplicación de QST en entornos clínicos sigue siendo escasa. El proyecto actual aplica la metodología QST desarrollada en el centro Spine del sur de Dinamarca, Hospital Lillebaelt, diseñada específicamente para satisfacer las demandas clínicas y formará parte de una iniciativa novedosa para implementar y estandarizar QST en la práctica clínica en Dinamarca. La metodología podría resultar valiosa en una variedad de patologías diferentes, como el dolor de cabeza, la fibromialgia y la neuropatía diabética. Además, el proyecto actual combinará la medición QST con mediciones funcionales y resultados informados por los pacientes sobre depresión, ansiedad y sueño utilizando una base de datos nacional sobre el dolor en colaboración con Pain Center South, University Hospital Odense. La modulación de QST, su interacción y curso temporal junto con mediciones funcionales y datos PRO podrían ser una poderosa combinación para el diagnóstico de pacientes, el seguimiento y la predicción del éxito de la terapia. Una terapia que se usa a menudo como complemento de la medicación es la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), que es un tratamiento económico, no invasivo y seguro para el dolor. La estimulación eléctrica se envía a los nervios sensoriales periféricos mediante electrodos de superficie y se ha demostrado que tiene un efecto beneficioso sobre el dolor centralizado, mostrando una hiperalgesia normalizada después de la intervención. Sin embargo, los efectos beneficiosos siguen siendo controvertidos ya que se necesitan más estudios de alta calidad. Además, el dolor es complejo y depende de factores contextuales, sociales, psicológicos y biológicos no necesariamente atribuidos a una patología específica. Estos rara vez se consideran simultáneamente. El proyecto actual evaluará el efecto de TENS, con respecto al perfil psicológico, funcional y somatosensorial de los pacientes, agregando información valiosa al cuerpo de literatura existente.

El objetivo del proyecto actual es triple; 1) para probar la viabilidad y validez de las pruebas sensoriales cuantitativas estandarizadas para CRPS en la práctica clínica, 2) para evaluar los cambios en la sensibilización y 3) para evaluar la efectividad de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) e identificar los subgrupos que más se benefician.

Los investigadores plantean la hipótesis de que las pruebas sensoriales cuantitativas son factibles en un entorno clínico y, en combinación con las mediciones funcionales y los datos PRO, serán una herramienta valiosa para el diagnóstico de pacientes y para el seguimiento y la predicción del éxito de la terapia.

DISEÑO DE LA PRUEBA El proyecto utilizará métodos cuantitativos y fuertes diseños de investigación controlados aleatorios. El proyecto constará de dos partes; 1) Evaluación de pacientes con SDRC en comparación con controles sanos y validación del método. Los participantes serán evaluados al inicio antes del tratamiento con QST (estimulación mecánica, umbrales de dolor, sensibilidad al frío/calor) como medida de resultado para identificar los perfiles somatosensoriales de los pacientes con CRPS en comparación con los datos normativos. 2) Evaluación del tratamiento con TENS en comparación con el tratamiento habitual. Los pacientes se asignarán aleatoriamente a un grupo de intervención de TENS (TENS) o a un grupo de tratamiento habitual (MED) y se evaluarán al inicio, se volverán a realizar pruebas antes de la TENS, después de la intervención y 3 meses después de la intervención. Los resultados incluyen QST y los resultados informados por el paciente (dolor, calidad de vida, depresión, ansiedad, sueño, mañana). Está previsto un análisis posterior de los datos para evaluar su capacidad de predecir los resultados terapéuticos de la TENS.

RECLUTAMIENTO Y TAMAÑO DE LA MUESTRA Los pacientes serán reclutados de la clínica para CRPS y dolor neuropático, Hospital of South West Jutland, (SVS), University Hospital of Southern Denmark. La clínica funciona como una clínica especializada en CRPS en la región del sur de Dinamarca. Se reclutarán controles sanos entre el personal de la SVS y socios, familiares o amigos.

El número planificado de participantes del ensayo se basa en la supuesta superioridad del tratamiento con TENS sobre el control. La estimación del tamaño de la muestra para una prueba de medias de dos muestras con un nivel de significación de 0,05, suponiendo una desviación estándar común (SD) de 2 en las puntuaciones de intensidad del dolor de NRS indica que para la población por intención de tratar (ITT), 34 personas se requiere obtener una potencia de al menos el 80% para establecer una diferencia mínima clínicamente significativa (MCSD) de 2 en las puntuaciones de dolor de NRS. La MCSD y la desviación estándar común se basan en hallazgos previos con un grupo de pacientes e intervención similares. Con una tasa de abandono esperada del 20%, se incluirán en el proyecto un total de 46 personas, 23 en cada grupo.

ASIGNACIÓN Todos los pacientes serán evaluados al inicio del estudio y sus datos QST se compararán con un grupo de controles sanos (Parte 1). Posteriormente, en la parte 2, los pacientes serán aleatorizados con una aleatorización de bloques generada por computadora con una proporción de asignación de 1:1 utilizando tamaños de bloques aleatorios de 2, 4 y 6 en el grupo TENS o en el grupo MED. Las restricciones de aleatorización no se revelarán y la secuencia será realizada por un tercero.

INTERVENCIONES DECENAS. La TENS convencional se realizará mediante dos electrodos colocados en la extremidad afectada y con los siguientes parámetros de estimulación; una frecuencia de 100 Hz, duración del pulso 50-100 ms, y con una intensidad que se incrementa gradualmente hasta que el paciente sienta una sensación fuerte, tolerable y no dolorosa. La intensidad se incrementa gradualmente en función de los comentarios del paciente. Los pacientes recibirán pautas sobre cómo usar el dispositivo TENS en casa y, durante un período de 30 días, se autoadministrarán TENS según sea necesario. Los pacientes deben completar un programa predefinido en papel todos los días para controlar la dosis (consulte el apéndice).

Tratamiento como de costumbre. Consistirá en un tratamiento medicamentoso, prescrito por un médico especialista (Carsten Kock-Jensen, MD) de la clínica CRPS y será monitoreado utilizando los registros médicos de los pacientes.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS Para evaluar las distribuciones empíricas de los resultados continuos, se aplicará una inspección visual de los residuos estudentizados para evaluar si la suposición de normalidad es razonable. Se examinará la comparabilidad de los grupos de tratamiento en función de las medidas demográficas y de pronóstico iniciales. Se usará un análisis por intención de tratar (ITT) para todos los pacientes asignados y se usará un modelo de efectos mixtos en las medidas de resultado continuas para determinar los efectos del tratamiento con TENS desde el inicio hasta el postratamiento y los seguimientos [factor entre grupos : TENS vs MED, dentro de los grupos factor: tiempo]. El modelo utilizará métodos de estimación robustos para tener en cuenta los valores atípicos. Finalmente, se utilizará un enfoque de imputación múltiple en caso de que falten datos. Todos los valores de p < 0,05 se considerarán estadísticamente significativos.

ÉTICA Y SIGNIFICADO El proyecto debe ser aprobado por el Comité Regional de Ética en Investigación en Salud para el sur de Dinamarca y se llevará a cabo de acuerdo con la declaración de Helsinki.

La combinación de mediciones cuantitativas del dolor y datos PRO podría ser una combinación poderosa para el diagnóstico de pacientes y el seguimiento y predicción del éxito de la terapia. Podría tener el potencial de proporcionar a los pacientes una terapia del dolor basada en mecanismos individualizados y aclarar en qué medida y para quién es beneficiosa la TENS. Esto podría resultar en una mayor capacidad funcional y calidad de vida como resultado de un alivio significativo del dolor. Esto podría tener un impacto significativo en la vida de los pacientes, así como importantes consecuencias socioeconómicas.