Боль при комплексном региональном болевом синдроме

ПРЕДПОСЫЛКИ Хроническая боль представляет собой серьезную проблему во всем мире со значительными клиническими, социальными и экономическими последствиями. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — это хроническое болевое состояние, которое обычно, но не всегда, развивается в ответ на острую травму или хирургическое вмешательство. Для него характерны боли, непропорциональные предшествующей травме, в дополнение к сенсорным нарушениям и вегетативным расстройствам, трофическим изменениям и нарушению двигательной функции. Отчеты показывают, что заболеваемость КРБС составляет 26,2/100 000. лет жизни, с соотношением женщин и мужчин 3,5: 1 и со средним возрастом на момент постановки диагноза 52,7 года. Состояние сложное и, вероятно, является результатом мультимодального патогенеза, оказывающего значительное влияние на повседневное функционирование и качество жизни (КЖ). Кроме того, в некоторых случаях заболевание полностью разрешается в течение 12 месяцев после начала заболевания, оказывает большое влияние на трудоспособность, а в некоторых случаях развивается хроническая боль и инвалидность. Таким образом, социально-экономические последствия являются значительными, и необходимо уделять больше внимания диагностике и лечению КРБС. Из-за сложности состояния лечение затруднено и включает физиотерапию, обучение, стимуляцию спинного мозга (SCS) и медикаментозное лечение. Первичное лечение включает медикаментозное лечение, которое может включать серьезные побочные эффекты, такие как усталость, бессонница, беспокойство и увеличение веса, и это лишь некоторые из них. Несмотря на это, результаты значительно различаются. Одним из объяснений является мультимодальность боли, которая затрагивает как периферические нервы, спинной мозг, так и высшие мозговые центры, модулируется иммунными клетками, интернейронами, нисходящими путями, когнитивными и психосоциальными факторами. Было высказано предположение, что изменения болевой сенсибилизации являются движущим фактором КРБС и являются результатом искаженной соматосенсорной передачи сигналов в центральной нервной системе. Боль обычно отражает повреждающие периферические воздействия, действуя как важная защитная функция, однако эта концепция может быть искажена, так что боль больше не представляет собой периферических вредных раздражителей, а скорее представляет собой функциональные изменения центральной нервной системы. Боль в этих ситуациях возникает спонтанно, может быть вызвана обычно безобидными раздражителями (аллодиния), усиливается и продлевается в ответ на вредные раздражители (гипералгезия) и распространяется за пределы места повреждения (вторичная гипералгезия). Тестирование некоторых из лежащих в основе механизмов дает средства для непосредственной оценки этих болевых симптомов, которые считаются одними из основных жалоб при СРРС. Соответственно, был предложен ряд сенсорных изменений, включая термическую и механическую гипералгезию и гипестезию. Исследование показало, что гипералгезия притупляет давление у пациентов с КРБС и с повреждением периферических нервов, что было подтверждено другими, что свидетельствует о важности глубоких соматических структур, таких как мышцы и кости. Другое исследование показало изменения температурной чувствительности с гипералгезией как тепла, так и холода в острой фазе КРБС и модуляцию порогов детекции тепла по мере прогрессирования КРБС. Кроме того, в одном исследовании сообщалось об изменениях в модуляции эндогенной боли, что подразумевает сдвиг в сторону облегчения, в то время как другие исследования выявили ограниченные изменения. Эти дифференциальные результаты наряду с гетерогенными механизмами, связанными с различными клиническими особенностями, значительно усложняют лечение, которое может затронуть лишь небольшую часть пациентов. Крайне важно установить, можно ли идентифицировать и различать пациентов, чтобы облегчить принятие оптимальных решений и влияние стратегий лечения. Этот проект применяет психофизический метод, основанный на обычном количественном сенсорном тестировании (QST), для количественной оценки соматосенсорной функции у пациентов с КРБС, чтобы обеспечить основанный на механизмах подход к диагностике и лечению. Недавно QST использовался в дополнение к традиционным неврологическим тестам, с большей точностью и надежностью при оценке соматосенсорных аберраций, и его клиническая ценность хорошо известна. Тем не менее, из-за отсутствия стандартизации и нехватки нормативных данных применение QST в клинических условиях остается ограниченным. В текущем проекте применяется методология QST, разработанная в Центре позвоночника в Южной Дании, больнице Lillebaelt, специально разработанная для удовлетворения клинических потребностей, и она станет частью новой инициативы по внедрению и стандартизации QST в клинической практике в Дании. Методология может оказаться полезной при ряде различных патологий, таких как головная боль, фибромиалгия и диабетическая невропатия. Кроме того, текущий проект будет сочетать измерение QST с функциональными измерениями и сообщаемыми пациентами результатами в отношении депрессии, беспокойства и сна с использованием национальной базы данных о боли в сотрудничестве с Южным центром боли при университетской больнице Оденсе. Модуляция QST, их взаимодействие и динамика вместе с функциональными измерениями и PRO-данными могут быть мощной комбинацией для диагностики пациентов, мониторинга и прогнозирования успеха терапии. Терапией, часто используемой в качестве дополнения к лекарствам, является чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС), которая является недорогим, неинвазивным и безопасным методом лечения боли. Электрическая стимуляция доставляется к периферическим сенсорным нервам с использованием поверхностных электродов и, как было показано, оказывает благотворное влияние на централизованную боль, демонстрируя нормализованную гипералгезию после вмешательства. Тем не менее, положительные эффекты остаются спорными, поскольку необходимы более качественные исследования. Кроме того, боль сложна и зависит от контекстуальных, социальных, психологических и биологических факторов, которые не обязательно связаны с конкретной патологией. Они редко рассматриваются одновременно. Текущий проект будет оценивать влияние ЧЭНС на психологический, функциональный и соматосенсорный профиль пациентов, добавляя ценную информацию к существующей литературе.

Цель текущего проекта состоит из трех частей; 1) проверить осуществимость и достоверность стандартизированного количественного сенсорного тестирования на КРБС в клинической практике, 2) оценить изменения в сенсибилизации и 3) оценить эффективность чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС) и определить подгруппы, которые принесут наибольшую пользу.

Исследователи предполагают, что количественное сенсорное тестирование возможно в клинических условиях и в сочетании с функциональными измерениями и PRO-данными станет ценным инструментом для диагностики пациентов, а также для мониторинга и прогнозирования успеха терапии.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ В проекте будут использоваться количественные методы и сильные рандомизированные контролируемые исследования. Проект будет состоять из двух частей; 1) Оценка пациента с КРБС по сравнению со здоровым контролем и валидация метода. Участники будут оцениваться на исходном уровне перед лечением с помощью QST (механическая стимуляция, болевые пороги, чувствительность к холоду / теплу) в качестве меры результата для определения соматосенсорных профилей пациентов с КРБС по сравнению с нормативными данными. 2) Оценка лечения ЧЭНС по сравнению с обычным лечением. Пациенты будут случайным образом распределены либо в группу вмешательства TENS (TENS), либо в группу лечения как обычно (MED) и будут оцениваться на исходном уровне, при повторном тестировании до TENS, после вмешательства и через 3 месяца после вмешательства. Исходы включают QST и исходы, о которых сообщают пациенты (боль, качество жизни, депрессия, тревога, сон, утро). Планируется последующий анализ данных для оценки их способности прогнозировать терапевтические результаты ЧЭНС.

НАБОР И РАЗМЕР ВЫБОРКИ Пациентов будут набирать из клиники КРБС и невропатической боли, Больница Юго-Западной Ютландии (SVS), Университетская больница Южной Дании. Клиника функционирует как специализированная клиника КРБС в регионе Южная Дания. Здоровые контроли будут набраны среди сотрудников SVS и партнеров, родственников или друзей.

Запланированное количество участников исследования основано на предполагаемом превосходстве лечения ЧЭНС над контролем. Оценка размера выборки для двухвыборочного теста средних значений с уровнем значимости 0,05, предполагая, что общее стандартное отклонение (SD) равное 2 в баллах интенсивности боли по шкале NRS, указывает на то, что для популяции с намерением лечить (ITT) 34 человека требуется, чтобы получить мощность не менее 80% для установления минимальной клинически значимой разницы (MCSD) в 2 балла по шкале боли NRS. MCSD и общее стандартное отклонение основаны на предыдущих результатах с аналогичной группой пациентов и вмешательством. При ожидаемом уровне отсева в 20% в общей сложности в проект будут включены 46 человек, по 23 человека в каждой группе.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ Все пациенты будут оцениваться на исходном уровне, и их данные QST будут сравниваться с группой здоровых контролей (Часть 1). Впоследствии, в части 2, пациенты будут рандомизированы с помощью компьютерной рандомизации блоков с соотношением распределения 1: 1 с использованием случайных размеров блоков 2, 4 и 6 либо в группе TENS, либо в группе MED. Ограничения рандомизации не разглашаются, и последовательность будет выполняться сторонней стороной.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЕСЯТКИ. Обычная ЧЭНС будет выполняться с использованием двух электродов, размещенных на пораженной конечности, и со следующими параметрами стимуляции; частотой 100 Гц, длительностью импульса 50-100 мс, причем интенсивность постепенно увеличивается до тех пор, пока больной не почувствует сильное, терпимое и безболезненное ощущение. Интенсивность постепенно увеличивается в зависимости от отзывов пациентов. Пациенты получат рекомендации по использованию устройства ЧЭНС в домашних условиях и в течение 30 дней смогут самостоятельно вводить ЧЭНС по мере необходимости. Пациенты должны каждый день заполнять предварительно определенный график на бумаге для контроля дозы (см. приложение).

Лечение как обычно. Состоит из медикаментозного лечения, назначенного врачом-специалистом (Карстен Кок-Йенсен, доктор медицины) из клиники КРБС, и будет контролироваться с использованием медицинских карт пациентов.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ Чтобы оценить эмпирические распределения непрерывных результатов, будет применяться визуальный осмотр студенческих остатков, чтобы оценить, является ли предположение о нормальности разумным. Группы лечения будут проверены на сопоставимость на основе исходных демографических и прогностических показателей. Анализ намерения лечить (ITT) будет использоваться для всех выделенных пациентов, а модель смешанных эффектов будет использоваться для непрерывных показателей результатов для определения эффектов лечения TENS от исходного уровня до лечения и последующего наблюдения [фактор между группами : TENS против MED, внутригрупповой фактор: время]. Модель будет использовать надежные методы оценки для учета выбросов. Наконец, в случае отсутствия данных будет использоваться метод множественного вменения. Все значения p < 0,05 будут считаться статистически значимыми.

ЭТИКА И ЗНАЧИМОСТЬ Проект должен быть одобрен Региональным комитетом по этике исследований в области здравоохранения для Южной Дании и будет осуществляться в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Комбинация количественных измерений боли и PRO-данных может быть мощной комбинацией для диагностики пациентов, а также для мониторинга и прогнозирования успеха терапии. У него может быть потенциал для предоставления пациентам индивидуальной терапии боли на основе механизмов и уточнения, в какой степени и для кого ЧЭНС полезна. Это может привести к увеличению функциональной способности и качества жизни в результате значительного облегчения боли. Это может иметь значительное влияние на жизнь пациентов, а также значительные социально-экономические последствия.