Fájdalom komplex regionális fájdalom szindrómában

HÁTTÉR A krónikus fájdalom világszerte komoly kihívást jelent, jelentős klinikai, társadalmi és gazdasági következményekkel. A komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS) egy krónikus fájdalom, amely általában, de nem kizárólagosan akut traumára vagy műtétre válaszul alakul ki. Jellemzője az előző traumához képest aránytalan fájdalom, ezen túlmenően az érzékszervi rendellenességek és az autonóm zavarok, a trofikus változások és a motoros funkciók károsodása. A jelentések szerint a CRPS előfordulása 26,2/100 000 életévek, a női férfiak aránya 3,5:1, a diagnózis felállításának átlagéletkora pedig 52,7 év. Az állapot összetett, és valószínűleg multimodális patogenezis eredménye, amely jelentős hatással van a mindennapi működésre és az életminőségre (QoL). Ezen túlmenően néhány eset a kezdettől számított 12 hónapon belül teljesen megoldódik, nagy hatással van a munkaképességre, és néhány esetben krónikus fájdalom és rokkantság alakul ki. A társadalmi-gazdasági következmények ezért jelentősek, és fokozott figyelmet kell fordítani a CRPS diagnózisára és kezelésére. Az állapot összetettsége miatt a kezelés nehéz, és magában foglalja a fizioterápiát, az oktatást, a gerincvelő-stimulációt (SCS) és az orvosi kezelést. Az elsődleges kezelés olyan orvosi kezelést foglal magában, amely jelentős káros hatásokat, például fáradtságot, álmatlanságot, szorongást és súlygyarapodást tartalmazhat, hogy csak néhányat említsünk. Ettől függetlenül az eredmények jelentősen eltérnek. Az egyik magyarázat a fájdalom multimodalitása, amely a perifériás idegeket, a gerincvelőt és a magasabb agyi központokat egyaránt érinti, immunsejtek, interneuronok, leszálló pályák, kognitív és pszichoszociális tényezők által modulálva. Feltételezték, hogy a fájdalomérzékenység változása a CRPS egyik hajtóereje, és a központi idegrendszer torz szomatoszenzoros jelátvitelének eredménye. A fájdalom általában a káros perifériás bemenetet tükrözi, fontos védelmi funkcióként működik, azonban ez a fogalom eltorzulhat, így a fájdalom már nem perifériás káros ingereket, hanem a központi idegrendszer funkcionális változásait jelenti. A fájdalom ezekben a helyzetekben spontán keletkezik, normálisan ártalmatlan ingerek által kiváltható (allodynia), túlzott és elhúzódó a káros ingerekre adott válaszként (hiperalgézia), és a sérülés helyén túlra terjed (másodlagos hiperalgézia). Néhány mögöttes mechanizmus tesztelése lehetőséget biztosít ezeknek a fájdalomtüneteknek a közvetlen értékelésére, amelyek a CPRS elsődleges panaszai közé tartoznak. Ennek megfelelően számos szenzoros változást javasoltak, beleértve a termikus és mechanikai hiperalgéziát és hypoesthesiát. Egy tanulmány megállapította, hogy CRPS-ben és perifériás idegsérülésben szenvedő betegeknél hiperalgézia okoz tompa nyomást, amit mások is megerősítettek, ami a mély szomatikus struktúrák, például az izmok és a csontok fontosságára utal. Egy másik tanulmány a CRPS akut fázisában a hőérzékenység változását mutatta ki mind a hő-, mind a hideghiperalgéziával, valamint a hőérzékelési küszöbök modulációját a CRPS előrehaladtával. Ezenkívül egy tanulmány az endogén fájdalommodulációban bekövetkezett változásokról számolt be, ami a facilitáció felé való elmozdulást jelezte, míg mások korlátozott változást tapasztaltak. Ezek az eltérő eredmények, valamint a különböző klinikai jellemzőkkel összefüggő heterogén mechanizmusok jelentősen megnehezítik a kezelést, ami csak a betegek kis részét érintheti. Kulcsfontosságú annak megállapítása, hogy a betegek azonosíthatók-e és megkülönböztethetők-e az optimális döntések meghozatala és a kezelési stratégiák hatásai miatt. Ez a projekt egy hagyományos kvantitatív szenzoros tesztelésen (QST) alapuló pszichofizikai módszert alkalmaz a CRPS-betegek szomatoszenzoros funkcióinak számszerűsítésére, a diagnózis és a kezelés mechanizmusokon alapuló megközelítésére. A közelmúltban a QST-t a hagyományos neurológiai vizsgálatok kiegészítésére használták, nagyobb pontossággal és megbízhatósággal a szomatoszenzoros aberrációk értékelése során, és klinikai értéke jól ismert. Mindazonáltal a szabványosítás hiánya és a normatív adatok hiánya miatt a QST klinikai körülmények között történő alkalmazása továbbra is szűkös. A jelenlegi projekt a dél-dániai Spine központban, a Lillebaelt Kórházban kifejlesztett QST módszert alkalmazza, amelyet kifejezetten a klinikai igények kielégítésére terveztek, és egy új kezdeményezés része lesz a QST dániai klinikai gyakorlatban történő bevezetésére és szabványosítására. A módszer értékesnek bizonyulhat számos különböző patológiában, például fejfájás, fibromyalgia és diabéteszes neuropátia esetén. Ezen túlmenően a jelenlegi projekt a QST mérést funkcionális mérésekkel és a betegek által bejelentett depresszióval, szorongással és alvással kapcsolatos eredményekkel kombinálja egy nemzeti fájdalomadatbázis segítségével, együttműködve az Odense-i Egyetemi Kórház Déli Fájdalomközpontjával. A QST modulációja, interakciójuk és időbeli lefutásuk a funkcionális mérésekkel és a PRO-adatokkal együtt hatékony kombináció lehet a betegek diagnosztizálásában, a terápia sikerének monitorozásában és előrejelzésében. A gyógyszeres kezelés kiegészítéseként gyakran alkalmazott terápia a transzkután elektromos idegstimuláció (TENS), amely egy olcsó, nem invazív és biztonságos fájdalomcsillapítás. Az elektromos stimulációt felületi elektródák segítségével juttatják el a perifériás szenzoros idegekhez, és kimutatták, hogy jótékony hatással van a centralizált fájdalomra, normalizált hiperalgéziát mutatva a beavatkozás után. Ennek ellenére a jótékony hatások továbbra is ellentmondásosak, mivel több jó minőségű tanulmányra van szükség. Ezenkívül a fájdalom összetett, és olyan kontextuális, szociális, pszichológiai és biológiai tényezőktől függ, amelyek nem feltétlenül egy adott patológiának tulajdoníthatók. Ezeket ritkán veszik figyelembe párhuzamosan. A jelenlegi projekt a TENS hatását értékeli a betegek pszichológiai, funkcionális és szomatoszenzoros profilja tekintetében, értékes információkkal gazdagítva a meglévő szakirodalmat.

A jelenlegi projekt célja három; 1) a CRPS standardizált kvantitatív szenzoros tesztelésének megvalósíthatóságának és érvényességének tesztelése a klinikai gyakorlatban, 2) a szenzibilizáció változásainak értékelése és 3) a transzkután elektromos idegstimuláció (TENS) hatékonyságának értékelése és a leginkább előnyös alcsoportok azonosítása.

A kutatók azt feltételezik, hogy a kvantitatív szenzoros tesztelés megvalósítható klinikai környezetben, és funkcionális mérésekkel és PRO-adatokkal kombinálva értékes eszköz lesz a betegek diagnózisában, valamint a terápia sikerének nyomon követésében és előrejelzésében.

PRÓBATERVEZÉS A projekt kvantitatív módszereket és erős, randomizált, ellenőrzött kutatási terveket alkalmaz. A projekt két részből áll; 1) A CRPS-beteg egészséges kontrollokhoz viszonyított értékelése és a módszer validálása. A résztvevőket a QST (mechanikus stimuláció, fájdalomküszöb, hideg/meleg érzékenység) kezelés előtt kiinduláskor értékelik, mint eredménymérőt, hogy azonosítsák a CRPS-betegek szomatoszenzoros profilját a normatív adatokkal összehasonlítva. 2) A TENS-kezelés értékelése a szokásos kezeléshez képest. A betegeket véletlenszerűen beosztják egy TENS intervenciós csoportba (TENS), vagy a szokásos kezelési csoportba (MED), és a kiinduláskor értékelik, újra tesztelik a TENS előtt, a beavatkozás után és 3 hónappal a beavatkozás után. Az eredmények közé tartozik a QST és a betegek által jelentett eredmények (fájdalom, életminőség, depresszió, szorongás, alvás, délelőtt). Az adatok utólagos elemzését tervezik annak értékelésére, hogy mennyire képesek előre jelezni a TENS terápiás kimenetelét.

FELVÉTEL ÉS MINTAMÉRET A betegeket a Délnyugat-Jyllandi Kórház (SVS), Dél-Dániai Egyetemi Kórház CRPS és neuropátiás fájdalom klinikájáról veszik fel. A klinika speciális CRPS-klinikaként működik a dél-dániai régióban. Az egészséges kontrollokat az SVS személyzete és partnerei, rokonai vagy barátai körében veszik fel.

A kísérletben résztvevők tervezett száma a TENS-kezelés feltételezett felsőbbrendűségén alapul a kontrollal szemben. Egy kétmintás átlagteszt mintanagyságának becslése 0,05-ös szignifikanciaszinttel, 2-es közös standard deviációt (SD) feltételezve az NRS fájdalomintenzitási pontszámokban azt jelzi, hogy a kezelési szándék (ITT) populációban 34 személy legalább 80%-os teljesítmény eléréséhez szükséges 2-es minimális klinikailag szignifikáns különbség (MCSD) megállapítása az NRS fájdalompontszámokban. Az MCSD és a közös szórás hasonló betegcsoporttal és beavatkozással kapcsolatos korábbi eredményeken alapul. A várhatóan 20%-os lemorzsolódás mellett összesen 46 fő vesz részt a projektben, csoportonként 23 fő.

KIBOCSÁTÁS Minden beteget a kiinduláskor értékelnek, és QST-adataikat összehasonlítják egészséges kontrollcsoporttal (1. rész). Ezt követően a 2. részben a betegeket számítógéppel generált blokk randomizálással, 1:1 allokációs aránnyal randomizálják, 2, 4 és 6 véletlenszerű blokkméretek felhasználásával a TENS vagy a MED csoportban. A véletlenszerűsítési korlátozásokat nem hozzuk nyilvánosságra, és a sorrendet egy külső fél hajtja végre.

BEAVATKOZÁSOK TÍZEK. A hagyományos TENS-t két, az érintett végtagra helyezett elektródával hajtják végre, a következő stimulációs paraméterekkel; 100 Hz-es frekvenciával, 50-100 ms impulzusidővel, és fokozatosan növelve az intenzitást, amíg a beteg erős, elviselhető és nem fájdalmas érzést nem érez. Az intenzitás a betegek visszajelzései alapján fokozatosan növekszik. A betegek útmutatást kapnak a TENS-eszköz otthoni használatára vonatkozóan, és szükség szerint 30 napon keresztül beadják maguknak a TENS-t. A betegeknek minden nap papíron előre meghatározott ütemtervet kell kitölteniük az adag ellenőrzéséhez (lásd a függeléket).

Kezelés a szokásos módon. A CRPS-klinika szakorvosa (Carsten Kock-Jensen, MD) által felírt gyógyszeres kezelésből áll, és a betegek orvosi nyilvántartása alapján fogják ellenőrizni.

STATISZTIKAI MÓDSZEREK A folytonos eredmények empirikus eloszlásának értékeléséhez a hallgatói reziduumok vizuális vizsgálatát alkalmazzuk annak értékelésére, hogy a normalitás feltételezése ésszerű-e. A kezelési csoportok összehasonlíthatóságát megvizsgálják a kiindulási demográfiai és prognosztikai mérőszámok alapján. A kezelési szándék (Intention-To-Treat) analízist (ITT) alkalmazzák az összes kijelölt betegre, és vegyes hatású modellt használnak a folyamatos kimeneti mérésekre, hogy meghatározzák a TENS-kezelés hatásait a kiindulási állapottól a kezelés utáni és a nyomon követésekig [Csoportok közötti faktor : TENS vs MED, csoporton belüli tényező: idő]. A modell robusztus becslési módszereket fog használni a kiugró értékek figyelembevételére. Végül, hiányzó adatok esetén többszörös imputációs megközelítést alkalmazunk. Minden p-érték < 0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül.

ETIKA ÉS JELENTŐSÉG A projektet a Dél-Dániai Egészségügyi Kutatási Etikai Regionális Bizottság hagyja jóvá, és a Helsinki nyilatkozata szerint valósul meg.

A kvantitatív fájdalommérés és a PRO-adatok kombinációja hatékony kombináció lehet a betegek diagnózisában, valamint a terápia sikerének nyomon követésében és előrejelzésében. Lehetséges, hogy a betegek számára személyre szabott, mechanizmuson alapuló fájdalomterápiát biztosítson, és tisztázza, hogy a TENS milyen mértékben és kinek előnyös. Ez a jelentős fájdalomcsillapítás következtében megnövekedett funkcionális kapacitást és életminőséget eredményezhet. Ez jelentős hatással lehet a betegek életére, valamint jelentős társadalmi-gazdasági következményekkel járhat.