Douleur dans le syndrome douloureux régional complexe

CONTEXTE La douleur chronique représente un défi majeur dans le monde entier, avec des implications cliniques, sociales et économiques importantes. Le syndrome douloureux régional complexe (SDRC) est une affection douloureuse chronique qui se développe généralement, mais pas exclusivement, en réponse à un traumatisme aigu ou à une intervention chirurgicale. Elle se caractérise par des douleurs disproportionnées par rapport au traumatisme précédent, auxquelles s'ajoutent des anomalies sensorielles et des troubles autonomes, des modifications trophiques et une altération de la fonction motrice. Les rapports indiquent que l'incidence du SDRC est de 26,2/100 000 années de vie, avec un ratio femmes-hommes de 3,5: 1 et un âge moyen au moment du diagnostic de 52,7 ans. La condition est complexe et est probablement le résultat d'une pathogenèse multimodale, qui a un impact significatif sur le fonctionnement quotidien et la qualité de vie (QoL). De plus, peu de cas disparaissent complètement dans les 12 mois suivant leur apparition, ont un impact important sur la capacité de travail et certains développent une douleur chronique et une invalidité. Les conséquences socio-économiques sont donc importantes et une attention accrue sur le diagnostic et le traitement du SDRC est nécessaire. En raison de la complexité de la maladie, le traitement est difficile et comprend la physiothérapie, l'éducation, la stimulation de la moelle épinière (SCS) et un traitement médical. Le traitement primaire implique un traitement médical qui peut inclure des effets indésirables importants tels que la fatigue, l'insomnie, l'anxiété et la prise de poids, pour n'en nommer que quelques-uns. Quoi qu'il en soit, les résultats varient considérablement. Une explication est la multimodalité de la douleur qui implique à la fois les nerfs périphériques, la moelle épinière et les centres cérébraux supérieurs, modulée par les cellules immunitaires, les interneurones, les voies descendantes, les facteurs cognitifs et psychosociaux. Il a été proposé que les changements dans la sensibilisation à la douleur soient un facteur déterminant du SDRC et résultent d'une signalisation somatosensorielle déformée dans le système nerveux central. La douleur reflète normalement une entrée périphérique dommageable, agissant comme une fonction protectrice importante, cependant, ce concept peut être déformé de sorte que la douleur ne représente plus des stimuli nocifs périphériques mais plutôt des changements fonctionnels du système nerveux central. La douleur dans ces situations survient spontanément, peut être déclenchée par des stimuli normalement inoffensifs (allodynie), est exagérée et prolongée en réponse à des stimuli nocifs (hyperalgésie) et se propage au-delà du site de la blessure (hyperalgésie secondaire). Tester certains des mécanismes sous-jacents fournit les moyens d'évaluer directement ces symptômes de douleur suggérés comme faisant partie des principales plaintes dans la CPRS. En conséquence, une gamme de changements sensoriels a été suggérée, y compris l'hyperalgésie thermique et mécanique et l'hypoesthésie. Une étude a révélé une hyperalgésie à la pression émoussée chez les patients atteints de SDRC et de lésions nerveuses périphériques, ce qui a été confirmé par d'autres, suggérant l'importance des structures somatiques profondes telles que les muscles et les os. Une autre étude a montré des changements dans la sensibilité thermique avec une hyperalgésie à la fois chaude et froide dans la phase aiguë du SDRC et une modulation des seuils de détection thermique au fur et à mesure que le SDRC progressait. De plus, une étude a rapporté des changements dans la modulation endogène de la douleur, impliquant un changement vers la facilitation, alors que d'autres ont trouvé des changements limités. Ces résultats différentiels, associés à des mécanismes hétérogènes associés à des caractéristiques cliniques diverses, compliquent considérablement le traitement qui pourrait n'affecter qu'une petite partie des patients. Il est crucial d'établir si les patients peuvent être identifiés et distingués pour faciliter les décisions et les effets optimaux des stratégies de traitement. Ce projet applique une méthode psychophysique, basée sur des tests sensoriels quantitatifs conventionnels (QST), pour quantifier la fonction somatosensorielle chez les patients SDRC, afin de fournir une approche de diagnostic et de traitement basée sur les mécanismes. Récemment, la QST a été utilisée pour compléter les tests neurologiques traditionnels, avec une plus grande précision et fiabilité lors de l'évaluation des aberrations somatosensorielles et sa valeur clinique est bien reconnue. Néanmoins, en raison d'un manque de standardisation et d'un manque de données normatives, l'application de la TVQ en milieu clinique reste rare. Le projet actuel applique la méthodologie QST développée au centre Spine du Danemark du Sud, à l'hôpital Lillebaelt, spécialement conçue pour répondre aux demandes cliniques et fera partie d'une nouvelle initiative visant à mettre en œuvre et à standardiser la QST dans la pratique clinique au Danemark. La méthodologie pourrait s'avérer utile dans une gamme de pathologies différentes telles que les maux de tête, la fibromyalgie et la neuropathie diabétique. De plus, le projet actuel combinera la mesure du QST avec des mesures fonctionnelles et les résultats rapportés par les patients sur la dépression, l'anxiété et le sommeil à l'aide d'une base de données nationale sur la douleur en collaboration avec Pain Center South, University Hospital Odense. La modulation de QST, leur interaction et leur évolution dans le temps, ainsi que les mesures fonctionnelles et les données PRO, pourraient constituer une combinaison puissante pour le diagnostic des patients, le suivi et la prédiction du succès du traitement. Une thérapie souvent utilisée en complément des médicaments est la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) qui est un traitement peu coûteux, non invasif et sûr contre la douleur. La stimulation électrique est délivrée aux nerfs sensoriels périphériques à l'aide d'électrodes de surface et s'est avérée avoir un effet bénéfique sur la douleur centralisée, montrant une hyperalgésie normalisée après l'intervention. Néanmoins, les effets bénéfiques restent controversés car davantage d'études de haute qualité sont nécessaires. De plus, la douleur est complexe et dépend de facteurs contextuels, sociaux, psychologiques et biologiques pas nécessairement attribués à une pathologie précise. Ceux-ci sont rarement pris en compte simultanément. Le projet actuel évaluera l'effet du TENS, en ce qui concerne le profil psychologique, fonctionnel et somatosensoriel des patients, en ajoutant des informations précieuses à la littérature existante.

L'objectif du projet actuel est triple; 1) tester la faisabilité et la validité des tests sensoriels quantitatifs standardisés pour le SDRC dans la pratique clinique, 2) évaluer les changements de sensibilisation et 3) évaluer l'efficacité de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) et identifier les sous-groupes qui en bénéficient le plus.

Les chercheurs émettent l'hypothèse que les tests sensoriels quantitatifs sont réalisables dans un cadre clinique et, en combinaison avec des mesures fonctionnelles et des données PRO, seront un outil précieux pour le diagnostic des patients et pour le suivi et la prédiction du succès du traitement.

CONCEPTION D'ESSAI Le projet utilisera des méthodes quantitatives et de solides conceptions de recherche contrôlées randomisées. Le projet comprendra deux parties; 1) Évaluation du patient SDRC par rapport aux témoins sains et validation de la méthode. Les participants seront évalués au départ avant le traitement par QST (stimulation mécanique, seuils de douleur, sensibilité au froid/à la chaleur) comme critère de jugement pour identifier les profils somatosensoriels des patients SDRC par rapport aux données normatives. 2) Évaluation du traitement par TENS par rapport au traitement habituel. Les patients seront répartis au hasard dans un groupe d'intervention TENS (TENS) ou dans un groupe de traitement habituel (MED) et seront évalués au départ, retestés avant le TENS, après l'intervention et 3 mois après l'intervention. Les résultats incluent la TVQ et les résultats rapportés par les patients (douleur, qualité de vie, dépression, anxiété, sommeil, matin). Une analyse ultérieure des données est prévue pour évaluer sa capacité à prédire les résultats thérapeutiques de la TENS.

RECRUTEMENT ET TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Les patients seront recrutés à la clinique du SDRC et des douleurs neuropathiques, Hôpital du Jutland du Sud-Ouest (SVS), Hôpital universitaire du Danemark du Sud. La clinique fonctionne comme une clinique CRPS spécialisée dans la région du Danemark du Sud. Des témoins sains seront recrutés parmi le personnel de SVS et les partenaires, parents ou amis.

Le nombre prévu de participants à l'essai est basé sur la supériorité supposée du traitement TENS sur le contrôle. L'estimation de la taille de l'échantillon pour un test de moyenne à deux échantillons avec un niveau de signification de 0,05, en supposant un écart-type commun (ET) de 2 dans les scores d'intensité de la douleur NRS indique que pour la population en intention de traiter (ITT), 34 personnes est nécessaire d'obtenir une puissance d'au moins 80 % pour établir une différence minimale cliniquement significative (MCSD) de 2 dans les scores de douleur NRS. Le MCSD et l'écart-type commun sont basés sur des résultats antérieurs avec un groupe de patients et une intervention similaires. Avec un taux d'abandon attendu de 20 %, un total de 46 personnes seront incluses dans le projet, 23 dans chaque groupe.

ALLOCATION Tous les patients seront évalués au départ et leurs données QST seront comparées à un groupe de témoins sains (Partie 1). Par la suite, dans la partie 2, les patients seront randomisés avec une randomisation par blocs générée par ordinateur avec un rapport d'allocation de 1: 1 en utilisant des tailles de blocs aléatoires de 2, 4 et 6 dans le groupe TENS ou le groupe MED. Les restrictions de randomisation ne seront pas divulguées et la séquence sera exécutée par une partie externe.

INTERVENTIONS DIX. Le TENS conventionnel sera réalisé à l'aide de deux électrodes placées sur l'extrémité concernée et avec les paramètres de stimulation suivants ; une fréquence de 100 Hz, une durée d'impulsion de 50 à 100 ms et une intensité progressivement augmentée jusqu'à ce que le patient ressente une sensation forte, tolérable et non douloureuse. L'intensité est progressivement augmentée en fonction des commentaires du patient. Les patients recevront des directives sur la façon d'utiliser l'appareil TENS à la maison et s'auto-administreront le TENS sur une période de 30 jours au besoin. Les patients doivent remplir un calendrier prédéfini sur papier chaque jour pour surveiller la dose (voir annexe).

Traitement comme d'habitude. Consiste en un traitement médicamenteux, prescrit par un médecin spécialiste (Carsten Kock-Jensen, MD) de la clinique CRPS et sera suivi à l'aide des dossiers médicaux des patients.

MÉTHODES STATISTIQUES Pour évaluer les distributions empiriques des résultats continus, une inspection visuelle des résidus studentisés sera appliquée pour évaluer si l'hypothèse de normalité est raisonnable. Les groupes de traitement seront examinés pour la comparabilité basée sur des mesures démographiques et pronostiques de base. Une analyse en intention de traiter (ITT) sera utilisée pour tous les patients affectés et un modèle à effets mixtes sera utilisé sur les mesures de résultats continus pour déterminer les effets du traitement TENS de la ligne de base au post-traitement et aux suivis [facteur entre les groupes : TENS vs MED, au sein des groupes facteur : temps]. Le modèle utilisera des méthodes d'estimation robustes pour tenir compte des valeurs aberrantes. Enfin, une approche d'imputation multiple sera utilisée en cas de données manquantes. Toutes les valeurs de p < 0,05 seront considérées comme statistiquement significatives.

ÉTHIQUE ET PORTÉE Le projet doit être approuvé par le Comité régional d'éthique de la recherche en santé pour le sud du Danemark et sera mené conformément à la déclaration d'Helsinki.

La combinaison des mesures quantitatives de la douleur et des données PRO pourrait être une combinaison puissante pour le diagnostic des patients et la surveillance et la prédiction du succès du traitement. Il pourrait avoir le potentiel de fournir aux patients une thérapie individualisée de la douleur basée sur les mécanismes et de clarifier dans quelle mesure et pour qui la TENS est bénéfique. Cela pourrait entraîner une augmentation de la capacité fonctionnelle et de la qualité de vie grâce à un soulagement significatif de la douleur. Cela pourrait avoir un impact significatif sur la vie des patients ainsi que des conséquences socio-économiques importantes.