手術を受ける膵臓癌患者のためのCE-IOUS：前向き概念実証試験

1. はじめに 膵臓がんは、最も致死率の高いがんの 1 つです。 実際、通常は進行した段階で検出されるため、予後は不良です。 したがって、すべての外科的介入は正確でなければなりません。 さらに、腫瘍の病期分類は、腫瘍の切除可能性と手術の最適範囲を示します。 これに関連して、スパイラル コンピューター断層撮影法 (CT) と磁気共鳴断層撮影法 (MRI) は術前に肝転移を特定するために使用されますが、多くの設定で術中超音波検査 (IOUS) よりも感度と特異度が低いことが示されています。

IOUS は 1980 年代に初めて膵臓腫瘍に適用されました。 肝転移の検出では、IOUS の感度は CT または MRI を大幅に上回り、3 ～ 5 mm の小さな病巣でも 94 ～ 96 % に達します。 Kolesnik 氏によると、2015 年の研究で IOUS は使用するのに便利な方法であり、CT や MRI よりも優れていることが示されています。

最近、潜在的な肝転移を術中に特定するために、造影 IOUS (CE-IOUS) を実装する傾向が高まっています。 それにもかかわらず、膵臓手術におけるCE-IOUSの有効性を評価するためのCE-IOUSに関する実際の臨床研究は発表されていません。 実際、CE-IOUS を使用すると、マイクロバブルベースの超音波造影剤を使用して、すべての小さな血管と毛細血管を視覚化できます。 これは、IOUS では等エコー性病変が過小評価されているため、異常な血管新生を伴う膵臓転移の動的リアルタイム イメージング モダリティによって恩恵を受ける可能性があります。 さらに、ネオアジュバント化学療法は、脂肪症（超音波画像を損なう）を誘発し、特定の数の転移を消失させる可能性があり、診断および治療上の課題を提起するため、外科医はそれに応じて外科的処置を適応させる必要があります。

CE-IOUS の臨床的有用性を評価するために、私たちの知る限り、膵臓手術における CE-IOUS の有効性と安全性を評価する前向き試験を初めて実施します。

3. 材料と方法 倫理委員会による承認後、本研究はギリシャのラリッサ大学病院で実施されます。 私たちの主要なエンドポイントは、膵臓癌の根治手術を受けている患者の肝転移の同定に関する CE-IOUS の臨床的有用性 (CU) を評価することです。 CU は、CE-IOUS を使用した計画された手術戦略 (治療手術から緩和手術への変換) の正当な変更として定義され、術前の画像モダリティでは説明されなかった新しい肝転移の特定に基づいています。 私たちの二次的な目的は、造影剤投与の投与量と期間に関する CE-IOUS の技術的モダリティの概要を説明し、CE-IOUS を CT、MRI、および IOUS と比較し、行方不明の患者のサブグループにおける CE-IOUS の CU を評価することです。ネオアジュバント治療後の転移。

患者 2020 年 12 月から 2022 年 12 月までの間に手術を受ける、切除可能、境界切除可能、または局所進行 + ネオアジュバント治療の膵臓がんを有する 18 歳以上の患者が含まれます。 すべての患者は、インフォームド コンセントに署名します。 造影剤にアレルギーのある患者、最近の急性冠症候群の患者、不安定な虚血性心疾患のある患者、または重度の不整脈のある患者、または妊娠中または授乳中の女性は除外されます。

術前ステージング 膵臓癌の手術を受ける患者の場合、評価には CT、肝臓 MRI (ネオアジュバント治療の場合)、特定のケースでは EUS、CA19-9、8 週間以内の生化学的評価が含まれます。 この評価は、学際的な委員会によって検証されます。

術中超音波：従来型および造影剤 血管コンパートメントに残る造影剤を使用します。 デュアルスクリーンモードでは、病変が目に見えるか、疑わしいか、従来の超音波では完全に検出できないかを確認できます。 開腹術と肝臓動員に続いて、術前の腫瘍の病期分類を確認し、新しい潜在的な肝結節を検索するために、従来の IOUS が実行されます。 ＩＯＵＳ後、ペルフルブタン懸濁液のボーラスを末梢静脈から１．５～４μＬのマイクロバブル用量で注射する。 体系的な超音波肝臓スクリーニングは、造影剤注入後 10 ～ 15 分で高調波モードを使用して実行され、焦点は肝臓の下部に設定されます (CE-IOUS)。 術前 CT および MRI を使用して嚢胞または血管腫と診断された結節を除いて、CE-IOUS 中に可視化された低エコー肝結節は、肝転移と見なされました。 すべての IOUS および CE-IOUS 手順は、経験豊富な放射線科医によって監督された常駐放射線科医によって実行されます。

病変の可視化 造影剤の注入後、健康な肝臓は均一にコントラストを取り込みますが、転移は最初に動脈相 (「ウォッシュイン」) で明るい信号として現れます。 次いで、転移は洗浄され（「ウォッシュアウト」）、静脈相においてコントラストのないギャップとして現れる。 低信号が 45 秒以内に消える場合、病変は良性と見なされます。 逆に、悪性病変の低信号は 45 秒を超えて数分以上続きます。 不確定な病変は、前の 2 つの定義のいずれにも正確に対応しないものです。

研究デザイン 計画された手術の決定は、手術中の CE-IOUS と同様に、従来の IOUS に従って記録されます。 特定の患者について、2 つの計画された決定が異なり、変更が正当化される場合、CE-IOUS は CU を持っていたと結論付けます。 1. CE-IOUS に続く病理学的所見により、より大きな切除の場合に悪性が確認された 2. CE-IOUS に続く病理学的所見により、CE-IOUS なしで治療されたであろう所与の部位のより小さな切除の場合に悪性が存在しないことが確認されたIOUS、3. 肝切除がない場合、生検の病理学的検査により、切除されなかった病変の悪性腫瘍の有無が確認された場合、または 4. 生検が実行可能または解釈できない場合、外科的処置の正当性を確認する必要があります3か月の放射線学的フォローアップ（手術後の化学療法がない場合。それ以外の場合、3か月以内の化学療法の場合、病変は悪性であると見なされました）。

統計分析 Mac用GraphPad Prism 8.0 (GraphPad Software, San Diego, CA)を使用して結果を分析する。 データの正規分布は、D'Agostino and Pearson Omnibus 正規性検定を適用して実行されます。 連続変数の比較は、パラメトリック データの場合は両側の対応のない t 検定、ノンパラメトリック データの場合はマンホイットニーの U 検定で実行されます。 カテゴリ別の結果は 2x2 の表にまとめられ、カイ 2 乗検定を使用して評価されます。 差は、p ≤ 0.05 で有意と見なされます。