CE-IOUS 用于接受手术的胰腺癌患者：一项前瞻性概念验证试验

1. 引言 胰腺癌是最致命的癌症类型之一。 事实上，通常在晚期发现，因此与不良预后相关。 因此，每一次手术干预都必须精确。 此外，肿瘤的分期表明肿瘤的可切除性和手术的最佳范围。 在这种情况下，术前采用螺旋计算机断层扫描 (CT) 和磁共振断层扫描 (MRI) 来识别肝转移，但在许多情况下，它们的敏感性和特异性低于术中超声检查 (IOUS)。

80 年代，IOUS 首次应用于胰腺肿瘤。 在肝转移检测中，IOUS 的灵敏度明显超过 CT 或 MRI，即使在 3-5 毫米尺寸的小病灶上也能达到 94-96%。 根据 Kolesnik 的说法，2015 年的研究 IOUS 是一种使用方便的方法，并且展示了优于 CT 和 MRI 的优势，例如在操作的任何时刻获得具有校正可能性的动态图像和新数据采集。

最近，为了在术中识别潜在的肝转移，实施对比增强 IOUS (CE-IOUS) 的趋势越来越明显。 尽管如此，还没有发表关于 CE-IOUS 的真正临床研究来评估其在胰腺手术中的疗效。 事实上，使用 CE-IOUS，所有小血管和毛细血管都可以使用基于微泡的超声造影剂进行可视化。 这可能受益于血管化异常的胰腺转移的动态实时成像模式，因为等回声病变在 IOUS 上被低估了。 此外，新辅助化疗可能会诱发脂肪变性（这会损害超声成像）并导致一定数量的转移瘤消失，从而给诊断和治疗带来挑战，这需要外科医生相应地调整手术程序。

为了评估 CE-IOUS 的临床效用，我们将尽我们所知进行第一项前瞻性试验，以评估 CE-IOUS 在胰腺手术中的有效性和安全性。

3. 材料和方法 经伦理委员会批准后，本研究将在希腊拉里萨大学医院进行。 我们的主要终点是评估 CE-IOUS 在确定接受胰腺癌根治性手术的患者肝转移方面的临床效用 (CU)。 CU 被定义为使用 CE-IOUS 对计划的手术策略（从治疗性手术转变为姑息性手术）的合理改变，基于术前成像方式未描述的新肝转移的识别。 我们的次要目标是概述 CE-IOUS 关于造影剂给药剂量和持续时间的技术模式，比较 CE-IOUS 与 CT、MRI 和 IOUS，并评估 CE-IOUS 在缺失患者亚组中的 CU新辅助治疗后的转移。

将包括在 2020 年 12 月至 2022 年 12 月期间接受手术的年龄 > 18 岁的可切除、临界可切除或局部晚期 + 新辅助治疗胰腺癌患者。 所有患者都将签署知情同意书。 对造影剂过敏的患者、近期患有急性冠脉综合征或患有不稳定的缺血性心脏病、严重心律失常的患者、孕妇或哺乳期妇女将被排除在外。

术前分期 对于接受胰腺癌手术的患者，评估将包括 CT、肝脏 MRI（在新辅助治疗的情况下）、EUS（某些情况下）、CA19-9、8 周内的生化评估。 该评估将由多学科委员会验证。

术中超声：常规和对比增强 我们将使用保留在血管腔室中的造影剂。 双屏模式允许检查病变是否可见、难以怀疑或完全无法通过传统超声检测到。 在剖腹手术和肝脏动员后，将进行常规 IOUS 以确认术前肿瘤分期并寻找新的隐匿性肝结节。 在 IOUS 之后，将通过外周静脉以 1.5-4 μL 的微泡剂量注射一团全氟丁烷混悬液。 然后将在造影剂注射后 10-15 分钟使用谐波模式进行系统的超声肝脏筛查，焦点设置在肝脏底部 (CE-IOUS)。 除了使用术前 CT 和 MRI 诊断为囊肿或血管瘤的结节外，在 CE-IOUS 期间可见的任何低回声肝结节都被认为是肝转移。 所有 IOUS 和 CE-IOUS 程序将由驻院放射科医生执行，并由经验丰富的放射科医生监督。

病变的可视化注射造影剂后，健康的肝脏均匀地吸收造影剂，而转移灶最初在动脉期表现为明亮的信号（“洗入”）。 然后清洗转移（“洗掉”），在静脉相中显示为无对比的间隙。 如果低信号在 45 秒内消失，则病变被认为是良性的。 相反，恶性病变的低信号持续时间超过 45 秒，持续数分钟。 不确定的病变是那些不完全符合前面两个定义中的任何一个的病变。

研究设计 计划的手术决定将在常规 IOUS 之后以及在手术期间使用 CE-IOUS 进行记录。 对于给定的患者，如果两个计划的决定不同并且修改是合理的，我们将得出结论，CE-IOUS 具有 CU。 理由可能是：1. CE-IOUS 后的病理结果证实在较大切除的情况下存在恶性肿瘤，2. CE-IOUS 后的病理结果证实在给定部位较小切除的情况下没有恶性肿瘤，如果没有 CE- IOUS，3. 对于没有进行肝切除术，活检的病理检查证实了未切除的病灶是否存在恶性肿瘤，或 4. 如果活检不可行或无法解释，则必须确认外科手术的合理性3个月的放射学随访（在没有术后化疗的情况下；否则如果在3个月内进行化疗，我们认为病变是恶性的）。

统计分析结果将使用 GraphPad Prism 8.0 for Mac (GraphPad Software, San Diego, CA) 进行分析。 数据的正态分布将通过应用 D'Agostino 和 Pearson Omnibus 正态性检验来执行。 连续变量的比较将通过参数数据的双尾未配对 t 检验和非参数数据的 Mann-Whitney U 检验进行。 分类结果将列在 2x2 表格中，并将通过卡方检验进行评估。 p ≤ 0.05 时，差异将被视为显着。