CE-IOUS műtéten átesett hasnyálmirigyrákos betegek számára: Leendő, koncepciót bizonyító próba

1. Bevezetés A hasnyálmirigyrák az egyik leghalálosabb rákfajta. Valójában általában előrehaladott stádiumban észlelik, így rossz prognózishoz kapcsolódik. Ezért minden sebészeti beavatkozásnak pontosnak kell lennie. Továbbá a daganat stádiuma jelzi a daganat reszekálhatóságát és a műtét optimális mértékét. Ebben az összefüggésben a spirális számítógépes tomográfiát (CT) és a mágneses rezonancia tomográfiát (MRI) alkalmazzák a műtét előtt a májmetasztázisok azonosítására, de ezek alacsonyabb szenzitivitást és specificitást mutatnak, mint az intraoperatív ultrahangvizsgálat (IOUS) számos helyzetben.

Az IOUS-t az 1980-as években alkalmazták először hasnyálmirigy-daganatokban. A májmetasztázisok kimutatásánál az IOUS szenzitivitása jelentősen meghaladja a CT-t vagy az MRI-t, 94-96%-ot ér el még kis, 3-5 mm-es gócoknál is. Kolesnik szerint az IOUS 2015-ös tanulmány kényelmesen használható módszer, és a CT-vel és az MRI-vel szembeni fölényét mutatja, például dinamikus kép készítése korrekció lehetőségével és új adatgyűjtés a művelet bármely pillanatában.

Az utóbbi időben növekvő tendencia a kontrasztanyagos IOUS (CE-IOUS) alkalmazása a lehetséges májmetasztázisok intraoperatív azonosítása érdekében. Mindazonáltal a CE-IOUS-ról nem publikáltak valódi klinikai tanulmányokat a hasnyálmirigy-sebészetben való hatékonyságának értékelésére. Valójában a CE-IOUS-szal minden kis ér és kapilláris láthatóvá válik mikrobuborék alapú ultrahang kontrasztanyagokkal. Ennek előnyös lehet a dinamikus, valós idejű képalkotó módszer a kóros vaszkularizációval járó hasnyálmirigy-metasztázisok esetében, mivel az izoechoikus elváltozásokat az IOUS alulértékeli. Ezenkívül a neoadjuváns kemoterápia steatosist indukálhat (ami rontja az ultrahangos képalkotást), és bizonyos számú metasztázis eltűnését okozhatja, ami diagnosztikai és terápiás kihívásokat jelent, amelyek megkövetelik a sebésztől a műtéti eljárás megfelelő módosítását.

A CE-IOUS klinikai hasznosságának értékelése érdekében a legjobb tudásunk szerint elvégezzük az első prospektív vizsgálatot a CE-IOUS hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére a hasnyálmirigy-műtét összefüggésében.

3. Anyag és módszerek Az Etikai Bizottság jóváhagyását követően a jelen vizsgálatot a Larissa Egyetemi Kórházban (Görögország) végzik el. Elsődleges végpontunk a CE-IOUS klinikai hasznosságának (CU) értékelése a májmetasztázisok azonosítása tekintetében hasnyálmirigyrák gyógyító műtéten átesett betegeknél. A CU a tervezett műtéti stratégia indokolt megváltoztatása (terápiáról palliatív műtétre való átállás) CE-IOUS alkalmazásával, olyan új májmetasztázisok azonosítása alapján, amelyeket a preoperatív képalkotó módszerek nem írtak le. Másodlagos célunk a CE-IOUS technikai módozatainak felvázolása a kontrasztanyag adagolásának adagolásával és időtartamával kapcsolatban, a CE-IOUS összehasonlítása CT-vel, MRI-vel és IOUS-szal, valamint a CE-IOUS CU-jának felmérése a hiányzó betegek alcsoportjában. metasztázisok neoadjuváns kezelés után.

Betegek A 2020 decembere és 2022 decembere között műtéten átesett, reszekálható, borderline reszekálható vagy lokálisan előrehaladott+neoadjuváns kezelésű hasnyálmirigyrákban szenvedő, 18 év feletti betegek is beletartoznak. Minden beteg beleegyezését írja alá. A kontrasztoldatra allergiás, a közelmúltban akut koszorúér-szindrómában szenvedő, instabil ischaemiás szívbetegségben vagy súlyos szívritmuszavarban szenvedő betegek, valamint terhes vagy szoptató nők nem tartoznak ide.

Preoperatív stádiummeghatározás A hasnyálmirigyrák miatt műtéten átesett betegeknél az értékelés CT-t, máj MRI-t (neoadjuváns kezelés esetén), egyes esetekben EUS-t, CA19-9-et, biokémiai vizsgálatot tartalmaz 8 héten belül. Ezt az értékelést a multidiszciplináris bizottság hagyja jóvá.

Intraoperatív ultrahang: hagyományos és kontrasztanyagos A vaszkuláris rekeszben maradó kontrasztanyagot használjuk. A kettős képernyős mód lehetővé teszi annak ellenőrzését, hogy a lézió látható-e, nehezen gyanítható-e vagy teljesen kimutathatatlan-e a hagyományos ultrahanggal. A laparotomiát és a májmobilizációt követően hagyományos IOUS-t kell végezni a preoperatív tumor stádium meghatározására és új okkult májcsomók felkutatására. Az IOUS beadása után egy perflubután szuszpenzió bolust fecskendeznek be perifériás vénán keresztül 1,5-4 μl mikrobuborék dózisban. A kontraszt injekció után 10-15 perccel a harmonikus módban szisztematikus ultrahangos májszűrést végeznek, a fókuszpontot a máj aljára állítva (CE-IOUS). A CE-IOUS során látható hypoechoiás májcsomót májmetasztázisnak tekintették, kivéve azokat a csomókat, amelyeket a műtét előtti CT és MRI segítségével cisztának vagy hemangiomának diagnosztizáltak. Az összes IOUS és CE-IOUS eljárást rezidens radiológus végzi, tapasztalt radiológus felügyelete mellett.

Elváltozások megjelenítése A kontrasztanyag beadását követően az egészséges máj egyenletesen veszi fel a kontrasztot, miközben a metasztázisok kezdetben fényes jelként jelennek meg az artériás fázisban ("bemosás"). A metasztázisokat ezután kimossák ("wash out"), amelyek kontraszt nélküli résekként jelennek meg a vénás fázisban. Ha az alacsony jel 45 másodpercen belül eltűnik, akkor a lézió jóindulatúnak minősül. Ezzel szemben a rosszindulatú elváltozások alacsony jele 45 másodpercnél tovább tart, és több percig is tart. A határozatlan elváltozások azok, amelyek nem felelnek meg pontosan az előző két definíció egyikének sem.

A vizsgálat felépítése A tervezett műtéti döntést a hagyományos IOUS, valamint a CE-IOUS műtét során rögzítik. Adott beteg esetében arra a következtetésre jutunk, hogy a CE-IOUS-ban volt CU, ha a két tervezett döntés eltérő, és a módosítás indokolt. Indoklás lehet: 1. CE-IOUS igazolt rosszindulatú daganatot követő kóros lelet nagyobb resectio esetén, 2. CE-IOUS utáni kóros lelet igazolt rosszindulatú daganat hiánya kisebb reszekció esetén egy adott helyen, amelyet CE nélkül kezeltek volna. IOUS, 3. májreszekció hiánya esetén a biopsziás patológiás vizsgálat igazolta az el nem távolított elváltozások rosszindulatú daganatának hiányát vagy jelenlétét, vagy 4. Ha a biopszia nem kivitelezhető vagy értelmezhető, a műtéti eljárás indokoltságát meg kell erősíteni. a 3 hónapos radiológiai követéssel (műtét utáni kemoterápia hiányában; egyébként 3 hónapon belüli kemoterápia esetén rosszindulatúnak tekintettük az elváltozásokat).

Statisztikai elemzés Az eredmények elemzése a GraphPad Prism 8.0 for Mac szoftverrel történik (GraphPad Software, San Diego, CA). Az adatok normál eloszlását a D'Agostino és Pearson Omnibus normalitásteszt alkalmazásával hajtják végre. A folytonos változók összehasonlítását kétirányú párosítatlan t-próbával kell elvégezni a parametrikus adatok és Mann-Whitney U-próbával nem paraméteres adatok esetén. A kategorikus eredményeket 2x2-es táblázatokba foglaljuk, és a Chi-négyzet teszt segítségével értékeljük ki. A különbségek akkor tekinthetők szignifikánsnak, ha p ≤ 0,05.