CE-IOUS pour les patients atteints d'un cancer du pancréas subissant une chirurgie : un essai prospectif de preuve de concept

1. Introduction Le cancer du pancréas est l'un des types de cancer les plus meurtriers. En fait, il est généralement détecté à un stade avancé, étant ainsi associé à un mauvais pronostic. Par conséquent, chaque intervention chirurgicale doit être précise. De plus, la stadification d'une tumeur indique la résécabilité de la tumeur et l'étendue optimale de la chirurgie. Dans ce contexte, la tomographie par ordinateur en spirale (CT) et la tomographie par résonance magnétique (IRM) sont utilisées en préopératoire pour identifier les métastases hépatiques, mais elles démontrent une sensibilité et une spécificité inférieures à l'examen échographique peropératoire (IOUS) dans un certain nombre de contextes.

IOUS a été appliqué dans les tumeurs pancréatiques au cours des années 1980 pour la première fois. Lors de la détection des métastases hépatiques, l'IOUS dépasse de manière significative la sensibilité du CT ou de l'IRM, atteignant 94 à 96 % même dans les petits foyers de 3 à 5 mm. Selon Kolesnik, l'étude IOUS de 2015 est une méthode pratique à utiliser et démontre une supériorité sur la tomodensitométrie et l'IRM, comme l'obtention d'une image dynamique avec possibilité de correction et d'acquisition de nouvelles données à tout moment de l'opération.

Récemment, il y a une tendance croissante à mettre en œuvre des IOUS à contraste amélioré (CE-IOUS) afin d'identifier les métastases hépatiques potentielles en peropératoire. Néanmoins, aucune véritable étude clinique sur CE-IOUS n'a été publiée pour évaluer son efficacité en chirurgie pancréatique. En fait, avec CE-IOUS, tous les petits vaisseaux et capillaires peuvent être visualisés à l'aide d'agents de contraste ultrasonores à base de microbulles. Cela pourrait bénéficier d'une modalité d'imagerie dynamique en temps réel pour les métastases pancréatiques avec vascularisation anormale, car les lésions isoéchogènes sont sous-estimées sur IOUS. De plus, la chimiothérapie néoadjuvante pourrait induire une stéatose (qui altère l'imagerie échographique) et faire disparaître un certain nombre de métastases posant des défis diagnostiques et thérapeutiques, qui obligent le chirurgien à adapter le geste chirurgical en conséquence.

Pour évaluer l'utilité clinique de CE-IOUS, nous mènerons le premier essai prospectif, à notre connaissance, pour évaluer l'efficacité et l'innocuité de CE-IOUS dans le contexte de la chirurgie pancréatique.

3. Matériel et méthodes Après approbation par le comité d'éthique, la présente étude sera réalisée à l'hôpital universitaire de Larissa, en Grèce. Notre objectif principal est d'évaluer l'utilité clinique (CU) du CE-IOUS concernant l'identification des métastases hépatiques chez les patients subissant une chirurgie curative pour un cancer du pancréas. L'UC est définie comme la modification justifiée de la stratégie chirurgicale planifiée (conversion de la chirurgie thérapeutique à la chirurgie palliative) à l'aide du CE-IOUS, basée sur l'identification de nouvelles métastases hépatiques non décrites par les modalités d'imagerie préopératoire. Nos objectifs secondaires sont de décrire les modalités techniques de CE-IOUS concernant le dosage et la durée d'administration de l'agent de contraste, de comparer CE-IOUS avec CT, IRM et IOUS, et d'évaluer le CU de CE-IOUS dans le sous-groupe de patients avec manque métastases après traitement néoadjuvant.

Patients Les patients âgés de plus de 18 ans atteints d'un cancer du pancréas résécable, borderline résécable ou localement avancé + traitement néoadjuvant et opérés entre décembre 2020 et décembre 2022 seront inclus. Tous les patients signeront un consentement éclairé. Seront exclus les patients allergiques au produit de contraste, les patients ayant un syndrome coronarien aigu récent ou ceux ayant une cardiopathie ischémique instable, ou des arythmies sévères, ou les femmes enceintes ou allaitantes.

Stadification préopératoire Pour les patients opérés d'un cancer du pancréas, l'évaluation comprendra un scanner, IRM hépatique (en cas de traitement néoadjuvant), EUS dans certains cas, CA19-9, bilan biochimique dans les 8 semaines. Cette évaluation sera validée par le comité multidisciplinaire.

Échographie peropératoire : conventionnelle et de contraste On utilisera du produit de contraste qui reste dans le compartiment vasculaire. Le mode double écran permet de vérifier si la lésion est visible, suspectée difficilement ou totalement indétectable par échographie conventionnelle. Après une laparotomie et une mobilisation hépatique, une IOUS conventionnelle sera réalisée pour confirmer le stade tumoral préopératoire et rechercher de nouveaux nodules hépatiques occultes. Après IOUS, un bolus de suspension de perflubutane sera injecté par une veine périphérique à des doses de microbulles de 1,5 à 4 μL. Un dépistage systématique du foie par ultrasons sera ensuite effectué en utilisant le mode harmonique à 10-15 min après l'injection de contraste, avec le point focal fixé au bas du foie (CE-IOUS). Tout nodule hépatique hypoéchogène visible au cours de l'EC-IOUS a été considéré comme une métastase hépatique, à l'exception des nodules qui ont été diagnostiqués comme kyste ou hémangiome à l'aide de la TDM et de l'IRM préopératoires. Toutes les procédures IOUS et CE-IOUS seront effectuées par un radiologue résident, supervisé par un radiologue expérimenté.

Visualisation des lésions Suite à l'injection de produit de contraste, le foie sain prend uniformément le contraste tandis que les métastases apparaissent initialement en signal lumineux dans une phase artérielle (« wash in »). Les métastases sont ensuite lavées ("wash out"), qui apparaissent comme des lacunes sans contraste en phase veineuse. Si le signal bas disparaît dans les 45 s, alors les lésions sont considérées comme bénignes. A l'inverse, le bas signal des lésions malignes dure au-delà de 45 s et sur plusieurs minutes. Les lésions indéterminées sont celles qui ne correspondent précisément à aucune des deux définitions précédentes.

Conception de l'étude La décision de chirurgie planifiée sera enregistrée suivant IOUS conventionnel, ainsi qu'avec CE-IOUS pendant la chirurgie. Pour un patient donné, on conclura que le CE-IOUS a eu CU si les deux décisions envisagées sont différentes et si la modification est justifiée. Une justification pourrait être : 1. des résultats pathologiques suite à une malignité confirmée par CE-IOUS en cas de résection plus importante, 2. des résultats pathologiques suite à une absence de malignité confirmée par CE-IOUS en cas de résection plus petite dans un site donné qui aurait été traité sans CE- IOUS, 3. en cas d'absence de résection hépatique, l'examen pathologique de la biopsie a confirmé l'absence ou la présence de malignité des lésions qui n'ont pas été retirées, ou 4. Si la biopsie n'est pas réalisable ou interprétable, la justification de l'intervention chirurgicale doit être confirmée avec le suivi radiologique à 3 mois (en l'absence de chimiothérapie post-opératoire ; sinon en cas de chimiothérapie dans les 3 mois, on a considéré que les lésions étaient malignes).

Analyse statistique Les résultats seront analysés à l'aide de GraphPad Prism 8.0 pour Mac (GraphPad Software, San Diego, CA). La distribution normale des données sera effectuée par application du test de normalité D'Agostino et Pearson Omnibus. Des comparaisons de variables continues seront effectuées avec un test t bilatéral non apparié pour les données paramétriques et un test U de Mann-Whitney pour les données non paramétriques. Les résultats catégoriques seront tabulés dans des tableaux 2x2 et seront évalués en utilisant le test du Chi carré. Les différences seront jugées significatives avec un p ≤ 0,05.