CE-IOUS для пациентов с раком поджелудочной железы, перенесших операцию: проспективное исследование, подтверждающее концепцию

1. Введение Рак поджелудочной железы является одним из самых смертельных видов рака. Фактически, обычно выявляется на поздних стадиях, что связано с плохим прогнозом. Поэтому каждое хирургическое вмешательство должно быть точным. Кроме того, стадирование опухоли указывает на операбельность опухоли и оптимальный объем операции. В этом контексте спиральная компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются до операции для выявления метастазов в печени, но они демонстрируют более низкую чувствительность и специфичность, чем интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) в ряде случаев.

IOUS впервые был применен при опухолях поджелудочной железы в 1980-х годах. При выявлении метастазов в печень ИОУЗИ значительно превосходит по чувствительности КТ или МРТ, достигая 94-96 % даже при небольших очагах размером 3-5 мм. По словам Колесника, исследование 2015 года IOUS является удобным в использовании методом и демонстрирует превосходство над КТ и МРТ, например, получение динамического изображения с возможностью коррекции и получения новых данных в любой момент операции.

В последнее время наблюдается растущая тенденция к внедрению IOUS с контрастированием (CE-IOUS) для выявления потенциальных метастазов в печень во время операции. Тем не менее, не было опубликовано никаких реальных клинических исследований CE-IOUS для оценки его эффективности в хирургии поджелудочной железы. Фактически, с помощью CE-IOUS можно визуализировать все мелкие сосуды и капилляры с помощью ультразвуковых контрастных веществ на основе микропузырьков. В этом может помочь динамическая визуализация в реальном времени метастазов поджелудочной железы с аномальной васкуляризацией, поскольку изоэхогенные поражения недооцениваются при IOUS. Кроме того, неоадъювантная химиотерапия может вызывать стеатоз (который ухудшает ультразвуковую визуализацию) и вызывать исчезновение определенного количества метастазов, что создает диагностические и терапевтические проблемы, которые требуют от хирурга соответствующей адаптации хирургической процедуры.

Чтобы оценить клиническую полезность CE-IOUS, мы проведем первое, насколько нам известно, проспективное исследование для оценки эффективности и безопасности CE-IOUS в контексте хирургии поджелудочной железы.

3. Материалы и методы. После одобрения Комитетом по этике настоящее исследование будет проведено в Университетской больнице Ларисы, Греция. Нашей основной конечной точкой является оценка клинической полезности (CU) CE-IOUS в отношении выявления метастазов в печени у пациентов, перенесших лечебную операцию по поводу рака поджелудочной железы. ХК определяется как оправданное изменение запланированной хирургической стратегии (переход от терапевтической к паллиативной хирургии) с использованием CE-IOUS, основанное на выявлении новых метастазов в печени, которые не были описаны предоперационными методами визуализации. Наши второстепенные цели состоят в том, чтобы наметить технические условия CE-IOUS в отношении дозировки и продолжительности введения контрастного вещества, сравнить CE-IOUS с КТ, МРТ и IOUS, а также оценить CU CE-IOUS в подгруппе пациентов с отсутствующим контрастом. метастазы после неоадъювантного лечения.

Пациенты. Будут включены пациенты в возрасте > 18 лет с операбельным, погранично-операбельным или местно-распространенным раком поджелудочной железы + неоадъювантное лечение, перенесшие операцию в период с декабря 2020 г. по декабрь 2022 г. Все пациенты подписывают информированное согласие. Пациенты с аллергией на контрастный раствор, пациенты с недавним острым коронарным синдромом или пациенты с нестабильной ишемической болезнью сердца или тяжелыми аритмиями, а также беременные или кормящие женщины будут исключены.

Предоперационное стадирование Для пациентов, перенесших операцию по поводу рака поджелудочной железы, оценка будет включать КТ, МРТ печени (в случае неоадъювантного лечения), в некоторых случаях ЭУЗИ, CA19-9, биохимическую оценку в течение 8 недель. Эта оценка будет утверждена междисциплинарным комитетом.

Интраоперационное УЗИ: обычное и с контрастным усилением Мы будем использовать контрастное вещество, которое остается в сосудистом отделе. Режим двойного экрана позволяет проверить, является ли поражение видимым, подозрительным с трудом или полностью не обнаруживаемым при обычном ультразвуковом исследовании. После лапаротомии и мобилизации печени будет выполнено обычное ИОУЗИ для подтверждения дооперационной стадии опухоли и поиска новых скрытых узлов печени. После IOUS болюс суспензии перфлубутана будет вводиться через периферическую вену в дозах микропузырьков 1,5-4 мкл. Затем через 10-15 минут после введения контраста будет проведен систематический ультразвуковой скрининг печени в гармоническом режиме с установкой точки фокусировки на дне печени (CE-IOUS). Любой гипоэхогенный узел в печени, который был виден во время CE-IOUS, считался метастазом в печень, за исключением узлов, которые были диагностированы как киста или гемангиома с помощью предоперационной КТ и МРТ. Все процедуры IOUS и CE-IOUS будут выполняться резидентом-радиологом под наблюдением опытного радиолога.

Визуализация поражений После введения контрастного вещества здоровая печень равномерно поглощает контраст, в то время как метастазы первоначально проявляются в виде яркого сигнала в артериальной фазе («примесь»). Затем метастазы вымываются («вымываются»), которые проявляются в виде пробелов без контраста в венозной фазе. Если низкий сигнал исчезает в течение 45 с, то поражения считаются доброкачественными. И наоборот, низкий сигнал злокачественных поражений длится более 45 с и более нескольких минут. Неопределенные поражения - это те, которые точно не соответствуют ни одному из двух предыдущих определений.

Дизайн исследования Решение о планируемой операции будет зарегистрировано после обычного IOUS, а также с CE-IOUS во время операции. Для данного пациента мы придем к выводу, что у CE-IOUS была CU, если два запланированных решения различны и если модификация оправдана. Обоснованием может быть: 1. патологические находки после CE-IOUS, подтвержденной злокачественности в случае обширной резекции, 2. патологические находки после CE-IOUS, подтвержденного отсутствия злокачественности в случае меньшей резекции в данном участке, который можно было бы лечить без CE- ИОУЗИ, 3. при отсутствии резекции печени патологическое исследование биопсии подтвердило отсутствие или наличие злокачественных образований, которые не были удалены, или 4. Если биопсия невозможна или интерпретируема, необходимо подтвердить обоснованность хирургической процедуры. при рентгенологическом наблюдении в течение 3 мес (при отсутствии послеоперационной химиотерапии, в противном случае при проведении химиотерапии в течение 3 мес считали поражение злокачественным).

Статистический анализ Результаты будут проанализированы с использованием GraphPad Prism 8.0 для Mac (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния). Нормальное распределение данных будет выполнено с применением критерия нормальности Д'Агостино и Пирсона Омнибуса. Сравнение непрерывных переменных будет выполняться с помощью двустороннего непарного t-критерия для параметрических данных и U-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных. Категориальные результаты будут сведены в таблицы 2x2 и будут оцениваться с использованием теста хи-квадрат. Различия будут считаться значимыми при p ≤ 0,05.