CE-IOUS para pacientes con cáncer de páncreas sometidos a cirugía: un ensayo prospectivo de prueba de concepto

1. Introducción El cáncer de páncreas es uno de los tipos de cáncer más letales. De hecho, suele detectarse en un estadio avanzado, por lo que se asocia a un mal pronóstico. Por lo tanto, toda intervención quirúrgica tiene que ser precisa. Además, la estadificación de un tumor indica la resecabilidad del tumor y la extensión óptima de la cirugía. En este contexto, la tomografía computarizada espiral (CT) y la tomografía por resonancia magnética (MRI) se emplean antes de la operación para identificar metástasis hepáticas, pero demuestran menor sensibilidad y especificidad que el examen de ultrasonido intraoperatorio (IOUS) en varios entornos.

IOUS se aplicó en tumores pancreáticos durante la década de 1980 por primera vez. En la detección de metástasis hepáticas, la IOUS supera significativamente la TC o la RM en sensibilidad, alcanzando el 94-96 % incluso en focos pequeños con dimensiones de 3-5 mm. Según Kolesnik, el estudio de 2015 IOUS es un método cómodo de usar y demuestra superioridad sobre la TC y la RM, como la obtención de imágenes dinámicas con posibilidad de corrección y adquisición de nuevos datos en cualquier momento de la operación.

Recientemente, existe una tendencia creciente de implementar IOUS con contraste (CE-IOUS) para identificar posibles metástasis hepáticas intraoperatoriamente. No obstante, no se han publicado estudios clínicos reales sobre CE-IOUS para evaluar su eficacia en la cirugía pancreática. De hecho, con CE-IOUS todos los pequeños vasos y capilares se pueden visualizar usando agentes de contraste de ultrasonido basados ​​en microburbujas. Esto podría beneficiarse de la modalidad de imagen dinámica en tiempo real para metástasis pancreáticas con vascularización anormal, porque las lesiones isoecoicas se subestiman en IOUS. Además, la quimioterapia neoadyuvante podría inducir esteatosis (que perjudica la imagen por ultrasonido) y provocar la desaparición de un cierto número de metástasis, lo que plantea desafíos diagnósticos y terapéuticos, que requieren que el cirujano adapte el procedimiento quirúrgico en consecuencia.

Para evaluar la utilidad clínica de CE-IOUS, realizaremos el primer ensayo prospectivo, según nuestro conocimiento, para evaluar la eficacia y seguridad de CE-IOUS en el contexto de la cirugía pancreática.

3. Material y métodos Tras la aprobación del Comité de Ética, el presente estudio se realizará en el Hospital Universitario de Larissa, Grecia. Nuestro criterio principal de valoración es evaluar la utilidad clínica (UC) de CE-IOUS con respecto a la identificación de metástasis hepáticas en pacientes sometidos a cirugía curativa por cáncer de páncreas. La UC se define como el cambio justificado en la estrategia quirúrgica planificada (conversión de cirugía terapéutica a paliativa) mediante CE-IOUS, basado en la identificación de nuevas metástasis hepáticas que no fueron descritas por las modalidades de imagen preoperatorias. Nuestros objetivos secundarios son delinear las modalidades técnicas de CE-IOUS con respecto a la dosis y la duración de la administración del agente de contraste, comparar CE-IOUS con CT, MRI e IOUS, y evaluar la CU de CE-IOUS en el subgrupo de pacientes con falta de metástasis después del tratamiento neoadyuvante.

Pacientes Se incluirán pacientes mayores de 18 años con cáncer de páncreas resecable, borderline resecable o localmente avanzado+tratamiento neoadyuvante sometidos a cirugía entre diciembre de 2020 y diciembre de 2022. Todos los pacientes firmarán un consentimiento informado. Serán excluidos los pacientes alérgicos a la solución de contraste, los pacientes con síndrome coronario agudo reciente o con cardiopatía isquémica inestable, o arritmias graves, o las mujeres embarazadas o lactantes.

Estadificación preoperatoria En pacientes intervenidos de cáncer de páncreas, la valoración incluirá TAC, RM hepática (en caso de tratamiento neoadyuvante), USE en determinados casos, CA19-9, valoración bioquímica a las 8 semanas. Esta evaluación será validada por el comité multidisciplinario.

Ecografía intraoperatoria: convencional y con contraste Utilizaremos medio de contraste que permanece en el compartimento vascular. El modo de doble pantalla permite comprobar si la lesión es visible, si se sospecha con dificultad o si es completamente indetectable por ecografía convencional. Después de una laparotomía y movilización del hígado, se realizará una IOUS convencional para confirmar la estadificación preoperatoria del tumor y buscar nuevos nódulos hepáticos ocultos. Después de la IOUS, se inyectará un bolo de suspensión de perflubutano a través de una vena periférica en dosis de microburbujas de 1,5-4 μL. A continuación, se realizará un cribado hepático ultrasónico sistemático utilizando el modo armónico a los 10-15 min después de la inyección de contraste, con el punto de enfoque fijado en la parte inferior del hígado (CE-IOUS). Cualquier nódulo hepático hipoecoico que fuera visible durante la CE-IOUS se consideró una metástasis hepática, excepto los nódulos que se diagnosticaron como quiste o hemangioma mediante la TC y la RM preoperatorias. Todos los procedimientos IOUS y CE-IOUS serán realizados por un Radiólogo Residente, supervisado por un Radiólogo experimentado.

Visualización de lesiones Después de la inyección del agente de contraste, el hígado sano capta el contraste de manera uniforme mientras que las metástasis aparecen inicialmente como una señal brillante en una fase arterial ("wash in"). Luego se lavan las metástasis ("lavado"), que aparecen como espacios sin contraste en la fase venosa. Si la señal baja desaparece en 45 s, las lesiones se consideran benignas. Por el contrario, la señal baja de las lesiones malignas dura más de 45 s y durante varios minutos. Las lesiones indeterminadas son aquellas que no se corresponden precisamente con ninguna de las dos definiciones anteriores.

Diseño del estudio La decisión de la cirugía planificada se registrará siguiendo la IOUS convencional, así como con la CE-IOUS durante la cirugía. Para un paciente dado, concluiremos que el CE-IOUS tenía CU si las dos decisiones planificadas son diferentes y si la modificación está justificada. Una justificación podría ser: 1. hallazgos patológicos después de CE-IOUS confirmaron malignidad en caso de resección más grande, 2. hallazgos patológicos después de CE-IOUS confirmaron ausencia de malignidad en caso de resección más pequeña en un sitio determinado que habría sido tratado sin CE- IOUS, 3. por ausencia de resección hepática, el examen patológico de la biopsia confirmó la ausencia o presencia de malignidad de las lesiones que no se extirparon, o 4. Si la biopsia no es factible o interpretable, se debe confirmar la justificación del procedimiento quirúrgico. con el seguimiento radiológico a los 3 meses (en ausencia de quimioterapia posquirúrgica; en caso contrario en caso de quimioterapia dentro de los 3 meses, consideramos que las lesiones eran malignas).

Análisis estadístico Los resultados se analizarán utilizando GraphPad Prism 8.0 para Mac (GraphPad Software, San Diego, CA). La distribución normal de los datos se realizará mediante la aplicación de la prueba de normalidad Omnibus de D'Agostino y Pearson. Las comparaciones de variables continuas se realizarán con la prueba t no pareada de dos colas para datos paramétricos y la prueba U de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Los resultados categóricos se tabularán en tablas de 2x2 y se evaluarán empleando la prueba de Chi cuadrado. Las diferencias se considerarán significativas con una p ≤ 0,05.