離乳のスピードアップ：積極的なスクリーニング基準とより高い最小換気設定。 (SPEED-UP)

人工呼吸器の中止は、以下を含む 3 段階のプロセスです。

1. - 準備テスト。

   基準を評価して、患者が人工呼吸器から安全に離脱できるかどうかを判断します。 自発呼吸テストを試す準備ができているかどうかの検出には、特に酸素化に関して物議を醸す問題があります。 保守的なものから積極的なものまで、次の基準をリストできます。

   1. PEEP ≤ 5 cm H2O で PaO2/FiO2 > 200 (Esteban et al, 1999)。
   2. PEEP ≤ 8 cm H2O で PaO2/FiO2 ≥ 150 (Boles et al, 2007)。
   3. PEEP ≤ 10 cm H2O で PaO2/FiO2 > 180 (Walsh et al, 2004)。 ウォルシュとボールズを酸素化基準の異なる考慮事項で比較します。 ウォルシュ基準はより高いレベルの PEEP を必要とするため、この基準がより積極的であり、このようにして SBT への準備ができていることを早期に検出できることを理解していますが、この声明の証拠はありません。

2. - 自発呼吸試験 (SBT)。 抜管後の呼吸作業をシミュレートして (それだけではありません)、抜管までの時間を迅速に決定しようとします。 SBT の最小人工呼吸器設定についても格差があります。

   1. 自動チューブ補正 (ATC) と 5 ～ 8 cm H2O の吸気圧の間の範囲の吸気圧。 理論的には、SBT 中に高いサポート プレッシャーを使用すると、テストに合格しやすくなります。 これにより再挿管のリスクが高まる可能性があると考えることができますが、この仮定を確認していないさまざまな試験があります.
   2. ガイドラインは呼気加圧について推奨していませんが、実施された試験では呼気終末陽圧 (PEEP) のレベルが 0 ～ 5 cm H2O で使用されています。
   3. さらに、「人工呼吸器の最小設定」は、抜管後に適用される予防療法など、以前は考慮されていなかった追加のパラメーターに合わせて調整する必要があると考えています。
   4. すべての自発呼吸試験は 30 分間続きます。
3. - 抜管フォローアップケア。 高流量鼻カニューレ (HFNC)、非侵襲的換気 (NIV)、気道クリアランスを改善するための呼吸理学療法など、抜管後の呼吸不全を防ぐことを目的とした治療法が提案されています。

予防療法とその設定の多様性により、さまざまな「最小人工呼吸器設定」が生成されます。

上記のすべてを考慮して、私たちが理解している限り分析されていない2つの重要なポイントがあります。

1. 利用可能なさまざまなスクリーニング基準は、準備の早期発見を可能にすることについて相互に比較されておらず、抜管後の失敗の個々のリスクについてはさらに少なく、各グループに適用される予防療法についてはさらに少ない.
2. 異なる吸気サポート圧と PEEP レベルは、他の異なる値と比較されておらず、抜管後の失敗の個々のリスクはさらに少なく、各グループに適用される予防療法はさらに少ない.

詳細な離乳基準には以下が含まれます。

• 臨床評価:

  • 適切な咳反射と呼吸分泌物の良好なクリアランス。
  • 挿管の最初の理由の解決または安定。
  • -Richmond Assessment Sedation Scale（RASS）によると、RASSで目覚めている患者。

• データ評価:

  • -昇圧剤を最小限またはまったく必要としない心血管の安定性（HR ≤ 140 lpm、昇圧剤を最小限またはまったく必要とせず、過去24時間の上昇がない90〜160 mmHgの血圧）。

  • FiO2 ≤ 40% または PaO2/FiO2 で SpO2 >90% によって定義される酸素化の成功

    ≥150 で ≤8 cmH2O までの PEEP (Boles et al, 2007) または PaO2/FiO2 >180 con PEEP ≤10 cmH2O (Walsh et al, 2004)。

  • -呼吸性アシドーシスのない呼吸数≤35 bpm。
  • ヘモグロビン >7g/dL。
  • 36-38,5℃の間の温度。
  • 血中カリウムが 3 ～ 5 mmol/L。
  • 血中ナトリウムは 128 ～ 150 mmol/L です。

抜管失敗の高危険因子の詳細な定義: 65 歳以上の年齢。人工呼吸器の主な適応症としての心不全。中等度から重度の慢性閉塞性肺疾患; -抜管日のAcute Physiology and Chronic Health Evaluation II（APACHE II）スコアが12を超える;ボディマス指数が30を超える（キログラム単位の体重をメートル単位の身長の2乗で割って計算）;喉頭浮腫を発症するリスクが高いなど、気道の開存性の問題;呼吸器分泌物を扱うことができない (不十分な咳反射または抜管前の 8 時間以内に 2 回を超える吸引);離乳が困難または長期化した、つまり、患者が人工呼吸器から切断する最初の試みに失敗した。チャールソンスコアで定義された2つ以上の併存疾患;および機械換気を 7 日以上。

詳細なリスク カテゴリは次のとおりです。

• 低リスク: 危険因子がなく、HFNC の恩恵を受ける患者。
• 中間リスク: 肥満を除く 1 ～ 3 の危険因子を持つ患者 (BMI >30 Kg/m2)、および SBT 中に高炭酸ガス血症を発症する患者で、HFNC の恩恵を受けることができる患者。
• 高リスク: 肥満 (BMI > 30 Kg/m2) および SBT 中の高炭酸ガス血症を含む 4 つ以上の危険因子を持つ患者。 このグループは、NIV による予防の恩恵を受ける可能性があります。

サンプルサイズの見積もり:

• 抜管後の HFNC で治療された低リスク患者の基礎パラメータ: 全人口の推定 30%。 再挿管率は 4.9% で、人工呼吸器の使用期間は 1(1-3) 日です。 介入群の推定減少: 患者の 25% で 1 日。
• HFNC で治療された中リスク患者の基礎パラメータ: 全人口の推定 70%。 再挿管率は 12.24% で、人工呼吸器を 4 (2 - 9) 日間使用しています。 患者の 33% で推定 1 日短縮)。

計算された標準偏差 3.5 日。 CI 95%、検出力 80%、損失率 10%、片側分析: 1 グループあたり 260 人の患者。

自発呼吸試験終了直後の簡単な無作為化。 分析を処理する意図が実行されます。

詳細な HFNC 治療: 高流量酸素 (Optiflow、Fisher、Paykel Healthcare) は、特定の鼻カニューレを介した抜管直後に適用されます。 流量は、最初は 10 L/min に設定され、患者が不快感を覚えるまで 5 L/min ずつ徐々に増加します。 温度は、患者から熱すぎると報告されない限り、最初は 37°C に設定され、FIO2 は、92% を超える目標末梢毛細血管酸素飽和度 (SPO2) に定期的に調整されます。 48 時間後、高流量が停止され、必要に応じて、患者は従来の酸素療法を受けます。

自発呼吸試験の失敗の基準は次のとおりです。激越、不安、抑うつ精神状態、発汗、チアノーゼ、呼吸努力の増加の証拠、副筋肉活動の増加、顔面の苦痛の徴候、呼吸困難、PaO2 が 60 mmHg 未満、または SpO2 が 90% 未満0.5よりも高い酸素分率を吸気し、 PaCO2 が 50 mmHg を超えるか、ベースライン値から 8 mmHg を超えて増加、動脈の pH が 7.32 を下回るか、0.07 を超えて減少 ベースライン値から、呼吸数が毎分 35 回以上またはベースライン値から 50% 以上増加、心拍数が毎分 140 回以上またはベースライン値から 20% 以上増加、収縮期動脈圧が 180 mmHg 以上またはそれ以上増加ベースライン値から 20% 未満、収縮期動脈圧が 90 mmHg 未満、または心不整脈。

自発呼吸試験に耐えられる患者は、抜管前の安静と気道開存性、呼吸分泌物、および上気道閉塞の臨床評価のために、以前の人工呼吸器設定に再接続されます。