Accelerare lo svezzamento: criteri di screening aggressivi e impostazioni ventilatorie minime più elevate. (SPEED-UP)

L'interruzione della ventilazione meccanica è un processo in tre fasi che comprende:

1. - Test di prontezza.

   Valuta i criteri per determinare se un paziente può essere svezzato con successo e in sicurezza dalla ventilazione meccanica. La rilevazione della disponibilità a provare un test di respirazione spontanea ha questioni controverse, in particolare per quanto riguarda l'ossigenazione. Da un criterio conservativo ad uno aggressivo possiamo elencare:

   1. PaO2/FiO2 > 200 su PEEP ≤ 5 cm H2O (Esteban et al, 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 su PEEP ≤ 8 cm H2O (Boles et al, 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 su PEEP ≤ 10 cm H2O (Walsh et al, 2004). Confronteremo Walsh e Boles nelle loro diverse considerazioni sui criteri di ossigenazione. Poiché i criteri di Walsh richiedono un livello più elevato di PEEP, comprendiamo che questo criterio è più aggressivo e in questo modo consente di rilevare precocemente la prontezza all'SBT, ma non vi è alcuna prova di questa affermazione.

2. - Prova di respiro spontaneo (SBT). Cerca di simulare (ma non solo) il lavoro respiratorio post-estubazione per determinare tempestivamente il tempo di estubazione. C'è anche disparità sulle impostazioni minime del ventilatore SBT:

   1. Pressione inspiratoria con un intervallo compreso tra la compensazione automatica del tubo (ATC) e la pressione inspiratoria di 5 - 8 cm H2O. Teoricamente, se usiamo una pressione di supporto più alta durante SBT sarebbe più facile superare il test. Si potrebbe pensare che questo possa aumentare il rischio di reintubazione ma ci sono vari studi che non hanno confermato questa ipotesi.
   2. Le linee guida non forniscono alcuna raccomandazione sulla pressurizzazione espiratoria, sebbene gli studi condotti utilizzino livelli di pressione positiva di fine espirazione (PEEP), compresi tra 0 e 5 cm H2O.
   3. Inoltre, riteniamo che le "impostazioni minime del ventilatore" debbano essere adattate a parametri aggiuntivi non considerati in precedenza, come la terapia preventiva applicata dopo l'estubazione.
   4. Tutte le prove di respirazione spontanea dureranno 30 minuti.
3. - Cura di follow-up dell'estubazione. Sono state proposte terapie mirate a prevenire l'insufficienza respiratoria post-estubazione come la cannula nasale ad alto flusso (HFNC), la ventilazione non invasiva (NIV) e la fisioterapia respiratoria per migliorare la clearance delle vie aeree.

La variabilità delle terapie preventive e delle relative impostazioni genera diverse "impostazioni minime del ventilatore".

Alla luce di tutto quanto sopra esposto, ci sono due punti essenziali che non sono stati analizzati per quanto ci risulta:

1. I diversi criteri di screening disponibili non sono stati confrontati tra loro per consentire la diagnosi precoce della prontezza, ancor meno con il rischio individuale di fallimento post-estubazione e ancora meno con la terapia preventiva che verrebbe applicata per ciascun gruppo.
2. Le diverse pressioni di supporto inspiratorio così come il livello di PEEP, non sono state confrontate con altri diversi valori, tanto meno con il rischio individuale di fallimento postestubazione e ancora meno con la terapia preventiva che verrebbe applicata per ciascun gruppo.

I criteri di svezzamento dettagliati includono quanto segue:

• Valutazione clinica:

  • Adeguato riflesso della tosse e buona eliminazione delle secrezioni respiratorie.
  • Risoluzione o stabilizzazione del motivo iniziale dell'intubazione.
  • Paziente sveglio con RASS compreso tra +1 e -2 secondo la Richmond Assessment Sedation Scale (RASS).

• Valutazione dei dati:

  • Stabilità cardiovascolare con minima o nessuna necessità di vasopressori (HR ≤ 140 lpm, pressione arteriosa sistolica tra 90-160 mmHg con minima o nessuna necessità di vasopressori e senza aumento nelle ultime 24 ore).

  • Ossigenazione riuscita definita da SpO2 >90% su FiO2 ≤ 40% o PaO2/FiO2

    ≥150 con PEEP fino a ≤8 cmH2O (Boles et al, 2007) o PaO2/FiO2 >180 con PEEP ≤10 cm H2O (Walsh et al, 2004).

  • Frequenza respiratoria ≤35 bpm senza acidosi respiratoria.
  • Emoglobina >7g/dL.
  • Temperatura tra 36-38,5ºC.
  • Potassio nel sangue tra 3-5 mmol/L.
  • Sodio nel sangue tra 128-150 mmol/L.

Definizione dettagliata dei fattori di rischio elevato per il fallimento dell'estubazione: età superiore a 65 anni; insufficienza cardiaca come indicazione primaria per la ventilazione meccanica; malattia polmonare ostruttiva cronica da moderata a grave; un punteggio Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) superiore a 12 il giorno dell'estubazione; indice di massa corporea superiore a 30 (calcolato come peso in chilogrammi diviso altezza in metri quadrati); problemi di pervietà delle vie aeree, incluso un alto rischio di sviluppare edema laringeo; incapacità di gestire le secrezioni respiratorie (riflesso della tosse inadeguato o aspirazione > 2 volte entro 8 ore prima dell'estubazione); svezzamento difficile o prolungato, in breve, un paziente che fallisce il primo tentativo di disconnessione dalla ventilazione meccanica; 2 o più comorbilità definite con il punteggio di Charlson; e ventilazione meccanica per più di 7 giorni.

Le categorie di rischio dettagliate sono le seguenti:

• Rischio basso: pazienti senza fattori di rischio che traggono beneficio dall'HFNC.
• Rischio intermedio: pazienti con da 1 a 3 fattori di rischio esclusi gli obesi (BMI >30 Kg/m2) e coloro che sviluppano ipercapnia durante il SBT, che possono trarre beneficio dall'HFNC.
• Rischio elevato: Obesi (BMI >30 Kg/m2) e pazienti con 4 o più fattori di rischio inclusa l'ipercapnia durante il SBT. Questo gruppo può beneficiare della prevenzione con NIV.

Stima della dimensione del campione:

• Parametri basali in pazienti a basso rischio trattati con HFNC post-estubazione: stimati 30% dell'intera popolazione. Tasso di reintubazione 4,9% e 1 (1-3) giorni in ventilazione meccanica. Riduzione stimata nel gruppo di intervento: 1 giorno nel 25% dei pazienti.
• Parametri basali nei pazienti a rischio intermedio trattati con HFNC: stimati nel 70% dell'intera popolazione. Tasso di reintubazione 12,24% e 4 (2 - 9) giorni in ventilazione meccanica. Riduzione stimata 1 giorno nel 33% dei pazienti).

Deviazione standard calcolata 3,5 giorni. CI 95% e potenza 80%, tasso di perdita 10% e analisi one-tail: 260 pazienti per gruppo.

Semplice randomizzazione immediatamente dopo aver terminato la prova di respirazione spontanea. Verrà eseguita un'analisi dell'intenzione di trattare.

Trattamento HFNC dettagliato: L'ossigeno ad alto flusso (Optiflow, Fisher e Paykel Healthcare) verrà applicato immediatamente dopo l'estubazione attraverso una specifica cannula nasale. Il flusso sarà inizialmente impostato a 10 L/min e titolato verso l'alto con incrementi di 5 L/min finché i pazienti non avvertono disagio. La temperatura sarà inizialmente impostata a 37°C, a meno che non venga segnalato troppo caldo dai pazienti, e la FIO2 sarà regolata regolarmente alla saturazione di ossigeno capillare periferico target (SPO2) superiore al 92%. Dopo 48 ore, l'alto flusso verrà interrotto e, se necessario, i pazienti riceveranno ossigenoterapia convenzionale.

I criteri per il fallimento della prova di respiro spontaneo sono: agitazione, ansia, stato mentale depresso, diaforesi, cianosi, evidenza di aumento dello sforzo respiratorio, aumento dell'attività dei muscoli accessori, segni facciali di sofferenza, dispnea, PaO2 inferiore a 60 mmHg o SpO2 inferiore al 90% su frazione inspirata di ossigeno superiore a 0,5, PaCO2 superiore a 50 mmHg o aumentata di oltre 8 mmHg rispetto al valore basale, pH arterioso inferiore a 7,32 o ridotto di oltre 0,07 dal valore basale, frequenza respiratoria superiore a 35 respiri al minuto o aumentata di oltre il 50% rispetto al valore basale, frequenza cardiaca superiore a 140 battiti al minuto o aumentata di oltre il 20% rispetto al valore basale, pressione arteriosa sistolica superiore a 180 mmHg o aumentata di più superiore al 20% rispetto al valore basale, pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mmHg o aritmie cardiache.

I pazienti che tollerano la prova di respiro spontaneo verranno ricollegati alle precedenti impostazioni del ventilatore per il riposo e la valutazione clinica della pervietà delle vie aeree, delle secrezioni respiratorie e dell'ostruzione delle vie aeree superiori prima dell'estubazione.