加速断奶：积极的筛选标准和更高的最小通气设置。 (SPEED-UP)

停止机械通气是一个三步过程，包括：

1. - 准备测试。

   它评估标准以确定患者是否能够成功且安全地脱离机械通气。 检测是否准备好进行自主呼吸测试存在争议，尤其是与氧合有关的问题。 从保守到激进的标准，我们可以列出：

   1. PaO2/FiO2 > 200，PEEP ≤ 5 cm H2O（Esteban 等人，1999）。
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150，PEEP ≤ 8 cm H2O（Boles 等，2007）。
   3. PaO2/FiO2 > 180，PEEP ≤ 10 cm H2O（Walsh 等人，2004 年）。 我们将比较 Walsh 和 Boles 对氧合标准的不同考虑。 由于 Walsh 标准需要更高水平的 PEEP，我们知道该标准更具侵略性，并且通过这种方式可以及早发现 SBT 准备就绪，但没有任何证据表明该声明。

2. - 自主呼吸试验 (SBT)。 它试图模拟（但不仅限于）拔管后的呼吸功，以迅速确定拔管时间。 SBT 最小呼吸机设置也存在差异：

   1. 吸气压力介于自动管补偿 (ATC) 和吸气压力之间，范围为 5 - 8 cm H2O。 理论上，如果我们在 SBT 期间使用更高的支撑压力，将更容易通过测试。 人们可能认为这可能会增加再插管的风险，但各种试验并未证实这一假设。
   2. 尽管进行的试验使用的是 0 到 5 cm H2O 之间的呼气末正压 (PEEP) 水平，但指南并未就呼气增压提出任何建议。
   3. 此外，我们认为必须将“最小呼吸机设置”调整为以前未考虑的其他参数，如拔管后应用的预防性治疗。
   4. 所有自主呼吸试验将持续 30 分钟。
3. - 拔管后续护理。 已经提出了旨在预防拔管后呼吸衰竭的疗法，如高流量鼻插管 (HFNC)、无创通气 (NIV) 和改善气道清除率的呼吸物理疗法。

预防性治疗及其设置的可变性会产生不同的“最小呼吸机设置”。

综上所述，据我们了解，有两个要点没有分析清楚：

1. 现有的不同筛选标准尚未就允许早期检测准备情况进行相互比较，更不用说拔管后失败的个体风险，更不用说将应用于每组的预防性治疗。
2. 不同的吸气支持压力以及 PEEP 水平尚未与其他不同值进行比较，更不用说拔管后失败的个体风险，更不用说将应用于每组的预防性治疗。

详细的断奶标准包括以下内容：

• 临床评价：

  • 充分的咳嗽反射和良好的呼吸道分泌物清除。
  • 解决或稳定插管的最初原因。
  • 根据里士满评估镇静量表 (RASS)，患者醒来时 RASS 在 +1 和 -2 之间。

• 数据评估：

  • 心血管稳定，需要最少或不需要血管加压药（HR ≤ 140 lpm，血液收缩压在 90-160 mmHg 之间，需要最少或不需要血管加压药，并且在过去 24 小时内没有增加）。

  • 氧合成功定义为 SpO2 >90%，FiO2 ≤ 40% 或 PaO2/FiO2

    ≥150，PEEP ≤8 cmH2O（Boles 等人，2007 年）或 PaO2/FiO2 >180 且 PEEP ≤10 cm H2O（Walsh 等人，2004 年）。

  • 呼吸频率≤35 bpm，无呼吸性酸中毒。
  • 血红蛋白 >7g/dL。
  • 温度在 36-38,5ºC 之间。
  • 血钾在 3-5 毫摩尔/升之间。
  • 血钠在 128-150 mmol/L 之间。

拔管失败高危因素的详细定义：年龄大于65岁；心力衰竭作为机械通气的主要指征；中度至重度慢性阻塞性肺病；拔管当天急性生理学和慢性健康评估 II (APACHE II) 评分高于 12；体重指数超过 30（按体重（千克）除以身高（米）的平方计算）；气道通畅问题，包括发生喉头水肿的高风险；无法处理呼吸道分泌物（咳嗽反射不足或拔管前 8 小时内吸痰 >2 次）；脱机困难或脱机时间过长，简而言之，患者第一次尝试断开机械通气失败； 2 种或多种 Charlson 评分定义的合并症；机械通气7天以上。

详细的风险类别如下：

• 低风险：无危险因素但受益于 HFNC 的患者。
• 中等风险：除肥胖（BMI >30 Kg/m2）外具有 1 至 3 个风险因素的患者以及在 SBT 期间出现高碳酸血症的患者，这些患者可以从 HFNC 中获益。
• 高风险：肥胖（BMI >30 Kg/m2）和 SBT 期间有 4 个或更多风险因素（包括高碳酸血症）的患者。 该群体可能受益于 NIV 的预防。

样本量估计：

• 拔管后 HFNC 治疗的低风险患者的基础参数：估计占整个人群的 30%。 机械通气再插管率为 4.9% 和 1(1-3) 天。 干预组估计减少：25% 的患者减少 1 天。
• 接受 HFNC 治疗的中度风险患者的基础参数：估计占整个人群的 70%。 机械通气再插管率为 12.24% 和 4 (2 - 9) 天。 估计 33% 的患者减少 1 天）。

计算的标准偏差为 3.5 天。 CI 95% 和功效 80%，丢失率 10%，单尾分析：每组 260 名患者。

完成自主呼吸试验后立即进行简单随机化。 将进行意向治疗分析。

详细的 HFNC 治疗：高流量氧气（Optiflow，Fisher and Paykel Healthcare）将在拔管后通过特定的鼻导管立即应用。 流量最初设置为 10 升/分钟，然后以 5 升/分钟的步长向上滴定，直到患者感到不适。 温度最初设置为 37°C，除非患者报告太热，并且 FIO2 将定期调整至目标外周毛细血管氧饱和度 (SPO2) 大于 92%。 48 小时后，将停止高流量，如有必要，患者将接受常规氧疗。

自主呼吸试验失败的标准是：激越、焦虑、精神状态抑郁、出汗、紫绀、呼吸努力增加的证据、辅助肌肉活动增加、面部表情痛苦、呼吸困难、PaO2 低于 60 mmHg 或 SpO2 低于 90%吸入的氧气分数高于 .5， PaCO2 高于 50 mmHg 或从基线值增加超过 8 mmHg，动脉 pH 值低于 7.32 或降低超过 .07 与基线值相比，呼吸频率高于每分钟 35 次或比基线值增加超过 50%，心率高于每分钟 140 次或比基线值增加超过 20%，动脉收缩压高于 180 mmHg 或增加更多与基线值相比超过 20%，动脉收缩压低于 90 mmHg，或心律失常。

耐受自主呼吸试验的患者将重新连接到先前的呼吸机设置，以便在拔管前进行休息和气道通畅、呼吸道分泌物和上呼吸道阻塞的临床评估。