Przyspieszenie odstawiania od piersi: agresywne kryteria przesiewowe i wyższe minimalne ustawienia wentylacji. (SPEED-UP)

Zaprzestanie wentylacji mechanicznej to trzyetapowy proces obejmujący:

1. - Testy gotowości.

   Ocenia kryteria w celu ustalenia, czy pacjenta można pomyślnie i bezpiecznie odstawić od wentylacji mechanicznej. Wykrywanie gotowości do próby oddychania spontanicznego budzi kontrowersje, w szczególności dotyczące utlenowania. Od konserwatywnych do agresywnych kryteriów możemy wymienić:

   1. PaO2/FiO2 > 200 przy PEEP ≤ 5 cm H2O (Esteban i in., 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 na PEEP ≤ 8 cm H2O (Boles i in., 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 przy PEEP ≤ 10 cm H2O (Walsh i in., 2004). Porównamy Walsha i Bolesa w ich różnych rozważaniach dotyczących kryteriów natlenienia. Ponieważ kryteria Walsha wymagają wyższego poziomu PEEP, rozumiemy, że jest to kryterium bardziej agresywne iw ten sposób pozwala na wczesne wykrycie gotowości do SBT, ale nie ma na to żadnych dowodów.

2. - Próba oddychania spontanicznego (SBT). Próbuje symulować (ale nie tylko) pracę oddechową po ekstubacji, aby szybko określić czas do ekstubacji. Istnieją również rozbieżności dotyczące minimalnych ustawień respiratora SBT:

   1. Ciśnienie wdechowe z zakresem pomiędzy automatyczną kompensacją przewodu (ATC) a ciśnieniem wdechowym 5 - 8 cm H2O. Teoretycznie, gdybyśmy podczas SBT zastosowali wyższe ciśnienie wspomagania, łatwiej byłoby zdać test. Można by pomyśleć, że może to zwiększyć ryzyko reintubacji, ale istnieją różne badania, które nie potwierdziły tego przypuszczenia.
   2. Wytyczne nie zawierają żadnych zaleceń dotyczących zwiększania ciśnienia wydechowego, chociaż w przeprowadzonych badaniach używano poziomów dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) między 0 a 5 cm H2O.
   3. Ponadto uważamy, że „minimalne ustawienia respiratora” muszą być dostosowane do dodatkowych parametrów, które wcześniej nie były brane pod uwagę, takich jak terapia profilaktyczna stosowana po ekstubacji.
   4. Wszystkie próby oddychania spontanicznego będą trwały 30 minut.
3. - Opieka po ekstubacji. Zaproponowano terapie ukierunkowane na zapobieganie niewydolności oddechowej po ekstubacji, takie jak kaniula nosowa o wysokim przepływie (HFNC), wentylacja nieinwazyjna (NIV) i fizjoterapia oddechowa w celu poprawy klirensu dróg oddechowych.

Zmienność terapii zapobiegawczych i ich ustawień generuje różne „minimalne ustawienia respiratora”.

W świetle wszystkiego, co zostało określone powyżej, istnieją dwa zasadnicze punkty, które nie zostały przeanalizowane, o ile rozumiemy:

1. Różne dostępne kryteria przesiewowe nie zostały porównane ze sobą pod kątem umożliwienia wczesnego wykrycia gotowości, jeszcze mniej z indywidualnym ryzykiem niepowodzenia posttekstubacji, a jeszcze mniej z terapią zapobiegawczą, która byłaby stosowana dla każdej grupy.
2. Różnych ciśnień wspomagania wdechu oraz poziomu PEEP nie porównywano z innymi różnymi wartościami, a tym bardziej z indywidualnym ryzykiem niepowodzenia potekstubacji, a jeszcze mniej z terapią zapobiegawczą, która byłaby zastosowana dla każdej grupy.

Szczegółowe kryteria odsadzania obejmują:

• Ocena kliniczna:

  • Odpowiedni odruch kaszlowy i dobre usuwanie wydzieliny z dróg oddechowych.
  • Ustąpienie lub stabilizacja początkowej przyczyny intubacji.
  • Pacjent przytomny z RASS między +1 a -2 zgodnie ze skalą Richmond Assessment Sedation Scale (RASS).

• Ocena danych:

  • Stabilność sercowo-naczyniowa z minimalną potrzebą lub bez konieczności stosowania leków wazopresyjnych (HR ≤ 140 l/min, ciśnienie skurczowe krwi między 90-160 mmHg z minimalną potrzebą lub bez konieczności stosowania leków wazopresyjnych i bez wzrostu w ciągu ostatnich 24 godzin).

  • Pomyślne natlenienie określone przez SpO2 >90% przy FiO2 ≤ 40% lub PaO2/FiO2

    ≥150 przy PEEP do ≤8 cmH2O (Boles i in., 2007) lub PaO2/FiO2 >180 przy PEEP ≤10 cm H2O (Walsh i in., 2004).

  • Częstość oddechów ≤35 uderzeń na minutę bez kwasicy oddechowej.
  • Hemoglobina >7g/dl.
  • Temperatura między 36-38,5ºC.
  • Potas we krwi między 3-5 mmol/L.
  • Sód we krwi między 128-150 mmol/L.

Szczegółowe określenie czynników wysokiego ryzyka niepowodzenia ekstubacji: wiek powyżej 65 lat; niewydolność serca jako podstawowe wskazanie do wentylacji mechanicznej; umiarkowana do ciężkiej przewlekła obturacyjna choroba płuc; wynik Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) wyższy niż 12 w dniu ekstubacji; wskaźnik masy ciała większy niż 30 (obliczany jako waga w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach do kwadratu); problemy z drożnością dróg oddechowych, w tym duże ryzyko rozwoju obrzęku krtani; niemożność odprowadzenia wydzieliny z dróg oddechowych (niewystarczający odruch kaszlu lub odsysanie >2 razy w ciągu 8 godzin przed ekstubacją); trudne lub przedłużające się odzwyczajanie, w skrócie, nieudana pierwsza próba odłączenia od wentylacji mechanicznej; 2 lub więcej chorób współistniejących określonych w skali Charlsona; i wentylacji mechanicznej dłużej niż 7 dni.

Szczegółowe kategorie ryzyka są następujące:

• Niskie ryzyko: Pacjenci bez czynników ryzyka, którzy odnoszą korzyści z HFNC.
• Średnie ryzyko: pacjenci z 1 do 3 czynnikami ryzyka z wyłączeniem otyłości (BMI >30 kg/m2) oraz ci, u których podczas SBT rozwija się hiperkapnia, którzy mogą odnieść korzyść z HFNC.
• Wysokie ryzyko: osoby otyłe (BMI >30 kg/m2) oraz pacjenci z 4 lub więcej czynnikami ryzyka, w tym hiperkapnią podczas SBT. Ta grupa może odnieść korzyści z profilaktyki za pomocą NIV.

Oszacowanie wielkości próby:

• Podstawowe parametry u pacjentów niskiego ryzyka leczonych poektubacyjną HFNC: szacunkowo 30% całej populacji. Wskaźnik reintubacji 4,9% i 1(1-3) dni przy wentylacji mechanicznej. Szacowana redukcja w grupie interwencyjnej: 1 dzień u 25% pacjentów.
• Podstawowe parametry u pacjentów średniego ryzyka leczonych HFNC: szacunkowo 70% całej populacji. Wskaźnik reintubacji 12,24% i 4 (2 - 9) dni wentylacji mechanicznej. Szacowana redukcja o 1 dzień u 33% pacjentów).

Obliczone odchylenie standardowe 3,5 dnia. CI 95% i moc 80%, wskaźnik utraty 10% i analiza jednoogonowa: 260 pacjentów na grupę.

Prosta randomizacja natychmiast po zakończeniu próby oddychania spontanicznego. Zostanie przeprowadzona analiza intencji leczenia.

Szczegółowe leczenie HFNC: Tlen o wysokim przepływie (Optiflow, Fisher i Paykel Healthcare) zostanie podany natychmiast po ekstubacji przez specjalną kaniulę do nosa. Przepływ zostanie początkowo ustawiony na 10 l/min i stopniowo zwiększany w krokach co 5 l/min, aż pacjenci odczują dyskomfort. Temperatura zostanie początkowo ustawiona na 37°C, chyba że pacjenci zgłoszą zbyt wysoką temperaturę, a FIO2 będzie regularnie dostosowywane do docelowej saturacji krwi obwodowej (SPO2) większej niż 92%. Po 48 godzinach wysoki przepływ zostanie zatrzymany, a jeśli to konieczne, pacjenci otrzymają konwencjonalną tlenoterapię.

Kryteria niepowodzenia próby oddychania spontanicznego to: pobudzenie, niepokój, obniżony stan psychiczny, obfite pocenie się, sinica, oznaki zwiększonego wysiłku oddechowego, zwiększona aktywność mięśni dodatkowych, oznaki niepokoju na twarzy, duszność, PaO2 poniżej 60 mmHg lub SpO2 poniżej 90% na wdychana frakcja tlenu powyżej 0,5, PaCO2 wyższe niż 50 mmHg lub zwiększone o więcej niż 8 mmHg od wartości wyjściowej, pH krwi tętniczej niższe niż 7,32 lub obniżone o więcej niż 0,07 od wartości wyjściowej, częstość oddechów większa niż 35 oddechów na minutę lub zwiększona o ponad 50% od wartości początkowej, częstość akcji serca większa niż 140 uderzeń na minutę lub zwiększona o ponad 20% od wartości wyjściowej, skurczowe ciśnienie tętnicze wyższe niż 180 mmHg lub zwiększone więcej niż 20% wartości wyjściowej, skurczowe ciśnienie tętnicze mniejsze niż 90 mmHg lub zaburzenia rytmu serca.

Pacjenci, którzy tolerują próbę oddychania spontanicznego, zostaną ponownie połączeni z poprzednimi ustawieniami respiratora w celu odpoczynku i klinicznej oceny drożności dróg oddechowych, wydzieliny oddechowej i niedrożności górnych dróg oddechowych przed ekstubacją.