Vieroituksen nopeuttaminen: Aggressiiviset seulontakriteerit ja korkeammat minimihengitysasetukset. (SPEED-UP)

Mekaanisen ilmanvaihdon lopettaminen on kolmivaiheinen prosessi, joka sisältää:

1. - Valmiustestaus.

   Se arvioi kriteerejä määrittääkseen, voiko potilas onnistua ja turvallisesti vieroittaa koneellisesta ventilaatiosta. Spontaanien hengitystestin kokeiluvalmiuden havaitseminen herättää kiistanalaisia ​​kysymyksiä, erityisesti mitä tulee hapettumiseen. Konservatiivista aggressiiviseen kriteeriin voimme luetella:

   1. Pa02/Fi02 > 200 PEEP:llä < 5 cm H20 (Esteban et ai, 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 PEEP:llä ≤ 8 cm H2O (Boles et al, 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 PEEP:llä ≤ 10 cm H2O (Walsh et ai, 2004). Vertaamme Walshia ja Bolesia niiden erilaisissa hapetuskriteereissä. Koska Walsh-kriteerit edellyttävät korkeampaa PEEP-tasoa, ymmärrämme, että tämä kriteeri on aggressiivisempi ja mahdollistaa näin SBT-valmiuden havaitsemisen aikaisessa vaiheessa, mutta tästä väitteestä ei ole todisteita.

2. - Spontaani hengityskoe (SBT). Se yrittää simuloida (mutta ei vain) ekstuboinnin jälkeistä hengitystyötä määrittääkseen nopeasti ekstubaatioon kuluvan ajan. Myös SBT-minimihengityslaitteen asetuksissa on eroja:

   1. Sisäänhengityspaine automaattisen putken kompensoinnin (ATC) ja sisäänhengityspaineen välillä 5 - 8 cm H2O. Teoriassa, jos käytämme suurempaa tukipainetta SBT:n aikana, testin läpäiseminen olisi helpompaa. Voidaan ajatella, että tämä saattaa lisätä uudelleenintubaatioriskiä, ​​mutta on olemassa useita tutkimuksia, jotka eivät ole vahvistaneet tätä oletusta.
   2. Ohjeissa ei suositella uloshengityksen paineistamista, vaikka suoritetuissa kokeissa on käytetty PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) tasoja välillä 0–5 cm H2O.
   3. Lisäksi katsomme, että "minimihengityslaitteen asetukset" on säädettävä lisäparametreihin, joita ei ole aiemmin otettu huomioon, kuten ennaltaehkäisevä hoito, jota sovelletaan ekstuboinnin jälkeen.
   4. Kaikki spontaanit hengityskokeet kestävät 30 minuuttia.
3. - Ekstuboinnin seurantahoito. On ehdotettu hoitoja, jotka on suunnattu estämään ekstubaation jälkeisen hengitysvajauksen, kuten korkean virtauksen nenäkanyylia (HFNC), noninvasiivista ventilaatiota (NIV) ja hengitysfysioterapiaa hengitysteiden puhdistuman parantamiseksi.

Ennaltaehkäisevien hoitojen vaihtelu ja sen asetukset luovat erilaisia ​​"minimihengityslaitteen asetuksia".

Kaiken edellä esitetyn perusteella on olemassa kahta olennaista seikkaa, joita ei ole analysoitu meidän ymmärtämisemme mukaan:

1. Käytettävissä olevia erilaisia ​​seulontakriteerejä ei ole verrattu keskenään valmiuden havaitsemisen mahdollistamiseksi varhaisessa vaiheessa, vielä vähemmän yksilöllisen postekstubaation epäonnistumisen riskin ja vielä vähemmän kunkin ryhmän osalta sovellettavan ennaltaehkäisevän hoidon suhteen.
2. Erilaista sisäänhengityksen tukipainetta ja PEEP-tasoa ei ole verrattu muihin eri arvoihin, varsinkaan yksilölliseen postekstubaation epäonnistumisen riskiin ja vielä vähemmän ennaltaehkäisevään hoitoon, jota kullekin ryhmälle sovellettaisiin.

Yksityiskohtaiset vieroituskriteerit sisältävät seuraavat:

• Kliininen arviointi:

  • Riittävä yskärefleksi ja hyvä hengitysteiden eritteiden puhdistuma.
  • Intuboinnin alkuperäisen syyn ratkaiseminen tai vakauttaminen.
  • Potilas hereillä ja RASS välillä +1 ja -2 Richmond Assessment Sedaation Scalen (RASS) mukaan.

• Tietojen arviointi:

  • Sydän- ja verisuonijärjestelmän stabiilius minimaalisella tai ei lainkaan vasopressoreiden tarvetta (HR ≤ 140 l/min, veren systolinen paine 90-160 mmHg, vasopressoreita tarvitaan minimaalisesti tai ei lainkaan ja ilman nousua viimeisen 24 tunnin aikana).

  • Onnistunut hapetus määritellään SpO2:lla >90 % FiO2:lla ≤ 40 % tai PaO2/FiO2:lla

    ≥150, kun PEEP on enintään 8 cmH2O (Boles et al, 2007) tai PaO2/FiO2 >180 con PEEP ≤10 cm H2O (Walsh et al, 2004).

  • Hengitystiheys ≤35 bpm ilman hengitysteiden asidoosia.
  • Hemoglobiini >7g/dl.
  • Lämpötila 36-38,5ºC.
  • Veren kalium 3-5 mmol/l.
  • Veren natriumpitoisuus 128-150 mmol/l.

Ekstuboinnin epäonnistumisen riskitekijöiden yksityiskohtainen määritelmä: ikä yli 65 vuotta; sydämen vajaatoiminta mekaanisen ventilaation ensisijaisena indikaattorina; keskivaikea tai vaikea krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus; Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) -pistemäärä on suurempi kuin 12 ekstubaatiopäivänä; painoindeksi on yli 30 (laskettu paino kilogrammoina jaettuna pituuden neliöllä metreinä); hengitysteiden läpikulkuongelmat, mukaan lukien korkea kurkunpään turvotuksen kehittymisriski; kyvyttömyys käsitellä hengityseritteitä (riittämätön yskärefleksi tai imu > 2 kertaa 8 tunnin aikana ennen ekstubaatiota); vaikea tai pitkittynyt vieroitus, lyhyesti sanottuna potilas, joka epäonnistuu ensimmäisellä yrityksellä irrottaa koneellinen ventilaatio; 2 tai useampia Charlson-pisteillä määriteltyjä sairauksia; ja koneellinen ilmanvaihto yli 7 päivää.

Yksityiskohtaiset riskiluokat ovat seuraavat:

• Matala riski: Potilaat, joilla ei ole riskitekijöitä ja jotka hyötyvät HFNC:stä.
• Keskitasoinen riski: Potilaat, joilla on 1–3 riskitekijää lihavia lukuun ottamatta (BMI > 30 kg/m2) ja ne, joille kehittyy hyperkapnia SBT:n aikana, jotka voivat hyötyä HFNC:stä.
• Suuri riski: Lihavat (BMI > 30 kg/m2) ja potilaat, joilla on vähintään 4 riskitekijää, mukaan lukien hyperkapnia SBT:n aikana. Tämä ryhmä voi hyötyä NIV:n ehkäisystä.

Arvio näytteen koosta:

• Perusparametrit pieniriskisillä potilailla, joita hoidettiin ekstubaation jälkeisellä HFNC:llä: arviolta 30 % koko väestöstä. Retubaationopeus 4,9 % ja 1 (1-3) päivää koneellisella ventilaatiolla. Arvioitu vähennys interventioryhmässä: 1 päivä 25 %:lla potilaista.
• Perusparametrit keskisuuren riskin potilailla, joita hoidettiin HFNC:llä: arviolta 70 % koko väestöstä. Retubaationopeus 12,24 % ja 4 (2 - 9) päivää koneellisessa ventilaatiossa. Arvioitu väheneminen 1 päivällä 33 %:lla potilaista).

Laskettu keskihajonta 3,5 päivää. CI 95 % ja teho 80 %, hävikkisuhde 10 % ja yhden hännän analyysi: 260 potilasta ryhmää kohden.

Yksinkertainen satunnaistaminen heti spontaanin hengityskokeen päätyttyä. Aikomus hoitaa analyysi suoritetaan.

Yksityiskohtainen HFNC-hoito: Korkeavirtaushappi (Optiflow, Fisher ja Paykel Healthcare) levitetään välittömästi ekstuboinnin jälkeen tietyn nenäkanyylin kautta. Virtaus asetetaan aluksi 10 l/min ja sitä titrataan ylöspäin 5-l/min askelin, kunnes potilaat kokevat epämukavuutta. Lämpötila asetetaan aluksi 37 °C:seen, elleivät potilaat ilmoita liian kuumaksi, ja FIO2 säädetään säännöllisesti perifeerisen kapillaarin happisaturaatiotavoitteeseen (SPO2), joka on yli 92 %. 48 tunnin kuluttua korkeavirtaus pysäytetään ja potilaat saavat tarvittaessa tavanomaista happihoitoa.

Spontaanien hengityskokeen epäonnistumisen kriteerit ovat: kiihtyneisyys, ahdistuneisuus, masentunut henkinen tila, hikoilu, syanoosi, merkkejä lisääntyneestä hengitysponnistuksesta, lisääntynyt apulihasten aktiivisuus, kasvojen oireet, hengenahdistus, PaO2 alle 60 mmHg tai SpO2 alle 90 % inspiroitu hapen osuus on suurempi kuin 0,5, PaCO2 yli 50 mmHg tai yli 8 mmHg perusarvosta, valtimon pH alle 7,32 tai laskenut yli 0,07 lähtöarvosta, hengitystiheys yli 35 hengitystä minuutissa tai noussut yli 50 % perusarvosta, syke yli 140 lyöntiä minuutissa tai noussut yli 20 % perusarvosta, systolinen valtimopaine yli 180 mmHg tai kohonnut enemmän yli 20 % lähtöarvosta, systolinen valtimopaine alle 90 mmHg tai sydämen rytmihäiriöt.

Potilaat, jotka sietävät spontaanin hengityskokeen, yhdistetään uudelleen aiempaan hengityskoneeseen lepoa ja hengitysteiden läpikulkua, hengitysteiden eritteiden ja ylähengitysteiden tukkeuman kliinistä arviointia varten ennen ekstubaatiota.