Fremskyndelse af fravænningen: Aggressive screeningskriterier og højere minimale ventilationsindstillinger. (SPEED-UP)

Seponering af mekanisk ventilation er en tre-trins proces, herunder:

1. - Beredskabstest.

   Den evaluerer kriterierne for at afgøre, om en patient kan være i stand til at vænne sig med succes og sikkerhed fra mekanisk ventilation. Påvisningen af ​​parathed til at prøve en spontan vejrtrækningstest har kontroversielle spørgsmål, især vedrørende iltning. Fra et konservativt til et aggressivt kriterium kan vi nævne:

   1. PaO2/FiO2 > 200 på PEEP ≤ 5 cm H2O (Esteban et al, 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 på PEEP ≤ 8 cm H2O (Boles et al, 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 på PEEP ≤ 10 cm H2O (Walsh et al, 2004). Vi vil sammenligne Walsh og Boles i deres forskellige overvejelser for iltningskriterier. Da Walsh-kriterier kræver et højere niveau af PEEP, forstår vi, at dette kriterium er mere aggressivt og på denne måde giver det mulighed for en tidlig påvisning af parathed til SBT, men der er ingen beviser for denne erklæring.

2. - Spontane vejrtrækningsforsøg (SBT). Det forsøger at simulere (men ikke kun) post-ekstubationsarbejde med vejrtrækning for omgående at bestemme tiden til ekstubation. Der er også forskel på SBT minimale ventilatorindstillinger:

   1. Inspirationstryk med et interval mellem automatisk rørkompensation (ATC) og inspiratorisk tryk på 5 - 8 cm H2O. Teoretisk set, hvis vi bruger et højere støttetryk under SBT, ville det være lettere at bestå testen. Man kunne tro, at dette kan øge risikoen for reintubation, men der er forskellige forsøg, der ikke har bekræftet denne antagelse.
   2. Retningslinjerne giver ingen anbefaling om eksspiratorisk tryksætning, selvom de udførte forsøg bruger niveauer af Positivt End-Expiratory Pressure (PEEP), mellem 0 og 5 cm H2O.
   3. Desuden vurderer vi, at "minimale ventilatorindstillinger" skal justeres til yderligere parametre, der ikke tidligere er overvejet, såsom forebyggende terapi anvendt efter ekstubationen.
   4. Alle spontane vejrtrækningsforsøg varer 30 minutter.
3. - Ekstubationsopfølgningspleje. Behandlinger rettet mod at forhindre post-ekstubation af respirationssvigt, såsom high flow nasal cannula (HFNC), non-invasiv ventilation (NIV) og respiratorisk fysioterapi for at forbedre luftvejsclearance, er blevet foreslået.

Variabiliteten af ​​forebyggende terapier og dens indstillinger genererer forskellige "minimale ventilatorindstillinger".

I lyset af alt det, der er blevet beskrevet ovenfor, er der to væsentlige punkter, som ikke er blevet analyseret, så vidt vi forstår:

1. De forskellige tilgængelige screeningskriterier er ikke blevet sammenlignet med hinanden om at tillade tidlig påvisning af parathed, endnu mindre med den individuelle risiko for posttekstubationssvigt og endnu mindre med den forebyggende behandling, der ville blive anvendt for hver gruppe.
2. Det forskellige inspiratoriske støttetryk samt PEEP-niveau er ikke blevet sammenlignet med andre forskellige værdier, endnu mindre med den individuelle risiko for posttekstubationssvigt og endnu mindre med den forebyggende terapi, der ville blive anvendt for hver gruppe.

De detaljerede fravænningskriterier omfatter følgende:

• Klinisk evaluering:

  • Tilstrækkelig hosterefleks og god clearance af luftvejssekret.
  • Opløsning eller stabilisering af den oprindelige årsag til intubation.
  • Patient vågen med RASS mellem +1 og -2 ifølge Richmond Assessment Sedation Scale (RASS).

• Dataevaluering:

  • Kardiovaskulær stabilitet med minimalt eller intet behov for vasopressorer (HR ≤ 140 lpm, systolisk blodtryk mellem 90-160 mmHg med minimalt eller intet behov for vasopressorer og uden stigning i de sidste 24 timer).

  • Vellykket oxygenering defineret af SpO2 >90 % på FiO2 ≤ 40 % eller PaO2/FiO2

    ≥150 med PEEP op til ≤8 cmH2O (Boles et al, 2007) eller PaO2/FiO2 >180 con PEEP ≤10 cm H2O (Walsh et al, 2004).

  • Respirationsfrekvens ≤35 bpm uden respiratorisk acidose.
  • Hæmoglobin >7g/dL.
  • Temperatur mellem 36-38,5ºC.
  • Blodkalium mellem 3-5 mmol/L.
  • Natrium i blodet mellem 128-150 mmol/L.

Detaljeret definition af højrisikofaktorer for ekstubationsfejl: alder ældre end 65 år; hjertesvigt som den primære indikation for mekanisk ventilation; moderat til svær kronisk obstruktiv lungesygdom; en Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) score højere end 12 på ekstubationsdagen; kropsmasseindeks på mere end 30 (beregnet som vægt i kilogram divideret med højden i kvadratmetre); problemer med åbenhed i luftvejene, herunder høj risiko for at udvikle larynxødem; manglende evne til at håndtere respiratoriske sekretioner (utilstrækkelig hosterefleks eller sugning >2 gange inden for 8 timer før ekstubation); vanskelig eller langvarig fravænning, kort sagt, en patient, der fejler det første forsøg på frakobling fra mekanisk ventilation; 2 eller flere komorbiditeter defineret med Charlson-score; og mekanisk ventilation i mere end 7 dage.

De detaljerede risikokategorier er følgende:

• Lav risiko: Patienter uden risikofaktorer, som har gavn af HFNC.
• Mellemrisiko: Patienter med 1 til 3 risikofaktorer ekskl. overvægtige (BMI >30 Kg/m2) og dem, der udvikler hyperkapni under SBT, som kan drage fordel af HFNC.
• Høj risiko: Overvægtige (BMI >30 kg/m2) og patienter med 4 eller flere risikofaktorer inklusive hyperkapni under SBT. Denne gruppe kan have gavn af forebyggelse med NIV.

Estimeret prøvestørrelse:

• Basalparametre hos lavrisikopatienter behandlet med post-ekstubation HFNC: anslået 30% af hele befolkningen. Reintubationsrate 4,9% og 1(1-3) dage på mekanisk ventilation. Estimeret reduktion i interventionsgruppen: 1 dag hos de 25 % af patienterne.
• Basalparametre hos mellemrisikopatienter behandlet med HFNC: anslået 70 % af hele befolkningen. Reintubationsrate 12,24% og 4 (2 - 9) dage på mekanisk ventilation. Estimeret reduktion 1 dag hos de 33 % af patienterne).

Beregnet standardafvigelse 3,5 dage. CI 95% og effekt 80%, tabsrate 10% og en-hale analyse: 260 patienter pr. gruppe.

Simpel randomisering umiddelbart efter afslutningen af ​​det spontane vejrtrækningsforsøg. Der vil blive udført en intention to treat-analyse.

Detaljeret HFNC-behandling: High-flow oxygen (Optiflow, Fisher og Paykel Healthcare) vil blive påført umiddelbart efter ekstubation gennem specifik næsekanyle. Flow vil initialt blive indstillet til 10 l/min og titreret opad i trin på 5 l/min, indtil patienter oplever ubehag. Temperaturen vil initialt blive indstillet til 37°C, medmindre patienterne rapporterer for varmt, og FIO2 vil regelmæssigt blive justeret til den målsatte perifere kapillære iltmætning (SPO2) på mere end 92 %. Efter 48 timer vil high-flow blive stoppet, og om nødvendigt vil patienter modtage konventionel iltbehandling.

Kriterier for spontan vejrtrækningsfejl er: agitation, angst, deprimeret mental status, diaforese, cyanose, tegn på øget respirationsanstrengelse, øget accessorisk muskelaktivitet, ansigtstegn på angst, dyspnø, PaO2 lavere end 60 mmHg eller SpO2 lavere end 90 % på indåndet iltfraktion højere end 0,5, PaCO2 højere end 50 mmHg eller øget mere end 8 mmHg fra basislinjeværdien, arteriel pH lavere end 7,32 eller faldet mere end 0,07 fra baseline-værdi, respirationsfrekvens højere end 35 vejrtrækninger pr. minut eller øget mere end 50 % fra baseline-værdi, hjertefrekvens højere end 140 slag pr. minut eller øget mere end 20 % fra baseline-værdi, systolisk arterielt tryk højere end 180 mmHg eller øget mere end 20 % fra baselineværdien, systolisk arterielt tryk lavere end 90 mmHg eller hjertearytmier.

Patienter, der tolererer det spontane åndedrætsforsøg, vil blive genforbundet med de tidligere ventilatorindstillinger for hvile og klinisk evaluering af luftvejsgennemsigtighed, respiratoriske sekreter og øvre luftvejsobstruktion før ekstubation.