Az elválasztás felgyorsítása: Agresszív szűrési kritériumok és magasabb minimális lélegeztetési beállítások. (SPEED-UP)

A gépi szellőztetés leállítása három lépésből áll, beleértve:

1. - Készenléti vizsgálat.

   Kiértékeli a kritériumokat annak meghatározására, hogy a páciens sikeresen és biztonságosan leszokható-e a gépi lélegeztetésről. A spontán légzésteszt kipróbálására való készenlét kimutatása ellentmondásos kérdéseket vet fel, különös tekintettel az oxigénellátásra. A konzervatívtól az agresszív kritériumokig felsorolhatjuk:

   1. PaO2/FiO2 > 200 PEEP ≤ 5 cm H2O-n (Esteban és mtsai, 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 PEEP-en ≤ 8 cm H2O (Boles és mtsai, 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 PEEP-en ≤ 10 cm H2O (Walsh és mtsai, 2004). Összehasonlítjuk Walsh-t és Bolest az oxigenizációs kritériumok különböző szempontjaiban. Mivel a Walsh-kritériumok magasabb szintű PEEP-et igényelnek, megértjük, hogy ez a kritérium agresszívebb, és így lehetővé teszi az SBT-re való készenlét korai felismerését, de erre az állításra nincs bizonyíték.

2. - Spontán légzési próba (SBT). Megpróbálja szimulálni (de nem csak) a légzés extubáció utáni munkáját, hogy azonnal meghatározza az extubálásig eltelt időt. Az SBT minimális lélegeztetőgép beállításai között is eltérés mutatkozik:

   1. Belégzési nyomás az automatikus csőkompenzáció (ATC) és az 5-8 cm H2O belégzési nyomás között. Elméletileg, ha nagyobb támasztónyomást használunk az SBT során, könnyebb lenne átmenni a teszten. Azt gondolhatnánk, hogy ez növelheti a reintubáció kockázatát, de vannak különböző vizsgálatok, amelyek nem erősítették meg ezt a feltételezést.
   2. Az Irányelvek nem tesznek javaslatot a kilégzési nyomás növelésére, bár az elvégzett vizsgálatok a pozitív kilégzési nyomás (PEEP) szintjét 0 és 5 cm H2O között alkalmazták.
   3. Továbbá úgy gondoljuk, hogy a "minimális lélegeztetőgép-beállításokat" olyan további paraméterekhez kell igazítani, amelyeket korábban nem vettek figyelembe, mint például az extubáció után alkalmazott megelőző terápia.
   4. Minden spontán légzési próba 30 percig tart.
3. - Extubáció utáni gondozás. Az extubáció utáni légzési elégtelenség megelőzésére irányuló terápiákat javasoltak, mint például a nagy áramlású orrkanül (HFNC), a noninvazív lélegeztetés (NIV) és a légúti fizioterápia a légúti kiürülés javítására.

A megelőző terápiák változatossága és beállításai különböző „minimális lélegeztetőbeállításokat” generálnak.

Tekintettel a fent leírtakra, két lényeges szempont van, amelyeket eddig nem elemeztünk:

1. A rendelkezésre álló különböző szűrési kritériumokat nem hasonlították össze egymással a felkészültség korai felismerését illetően, még kevésbé a posztextubáció sikertelenségének egyéni kockázatával, és még kevésbé az egyes csoportoknál alkalmazott megelőző terápiával.
2. Az eltérő belégzési támogatási nyomást, valamint a PEEP szintet nem hasonlították össze más eltérő értékekkel, még kevésbé a posztextubáció sikertelenségének egyéni kockázatával és még kevésbé az egyes csoportoknál alkalmazott megelőző terápiával.

Az elválasztás részletes kritériumai a következők:

• Klinikai értékelés:

  • Megfelelő köhögési reflex és a légúti váladék jó kiürülése.
  • Az intubáció kezdeti okának feloldása vagy stabilizálása.
  • A beteg ébren van, a RASS értéke +1 és -2 között van a Richmond Assessment Sedation Scale (RAS) szerint.

• Az adatok kiértékelése:

  • Szív- és érrendszeri stabilitás minimális vazopresszor-igény mellett (HR ≤ 140 lpm, 90-160 Hgmm közötti szisztolés vérnyomás, minimális vagy egyáltalán nincs szükség vazopresszorra, és nem nőtt az elmúlt 24 órában).

  • Sikeres oxigenizáció: SpO2 >90% FiO2 ≤ 40% vagy PaO2/FiO2 esetén

    ≥150 PEEP esetén ≤8 H2O cm-ig (Boles és mtsai, 2007) vagy PaO2/FiO2 >180 és PEEP ≤10 H2O cm-ig (Walsh és mtsai, 2004).

  • A légzésszám ≤35 bpm légúti acidózis nélkül.
  • Hemoglobin >7g/dl.
  • Hőmérséklet 36-38,5°C között.
  • A vér káliumszintje 3-5 mmol/l között van.
  • A vér nátriumtartalma 128-150 mmol/l között van.

Az extubációs sikertelenség magas kockázati tényezőinek részletes meghatározása: 65 évnél idősebb kor; szívelégtelenség, mint a gépi lélegeztetés elsődleges indikációja; közepesen súlyos vagy súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség; az Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) pontszám magasabb, mint 12 az extubálás napján; 30-nál nagyobb testtömeg-index (a kilogrammban kifejezett súly osztva a méterben kifejezett magasság négyzetével); légúti átjárhatósági problémák, beleértve a gégeödéma kialakulásának magas kockázatát; képtelenség kezelni a légúti váladékot (nem megfelelő köhögési reflex vagy szívás > 2-szer az extubálás előtti 8 órán belül); nehéz vagy hosszan tartó leszoktatás, röviden, a páciensnek nem sikerült először lekapcsolnia a gépi lélegeztetésről; 2 vagy több Charlson-pontszámmal meghatározott társbetegség; és gépi szellőztetés több mint 7 napig.

A részletes kockázati kategóriák a következők:

• Alacsony kockázat: kockázati tényezők nélküli betegek, akiknek előnyös a HFNC.
• Közepes kockázat: Azok a betegek, akiknél 1-3 kockázati tényező, kivéve az elhízást (BMI >30 kg/m2), és akiknél hypercapnia alakul ki az SBT során, akiknél előnyös lehet a HFNC.
• Magas kockázat: elhízott (BMI > 30 kg/m2) és 4 vagy több rizikófaktorral rendelkező betegek, beleértve a hypercapniát az SBT során. Ennek a csoportnak előnyös lehet az NIV-vel történő megelőzés.

A minta méretének becslése:

• Az extubáció utáni HFNC-vel kezelt alacsony kockázatú betegek alapparaméterei: becslések szerint a teljes populáció 30%-a. Retubálási arány 4,9%, gépi lélegeztetés esetén 1(1-3) nap. Becsült csökkenés az intervenciós csoportban: 1 nap a betegek 25%-ánál.
• Bázis paraméterek HFNC-vel kezelt közepes kockázatú betegeknél: becslések szerint a teljes populáció 70%-a. Retubálási arány 12,24% és 4 (2-9) nap gépi lélegeztetés esetén. Becsült csökkenés 1 nappal a betegek 33%-ánál).

Számított szórás 3,5 nap. CI 95% és teljesítmény 80%, veszteségarány 10%, és egyfarkú analízis: 260 beteg csoportonként.

Egyszerű randomizálás közvetlenül a spontán légzési próba befejezése után. A kezelési szándék elemzését elvégzik.

Részletes HFNC kezelés: A nagy áramlású oxigént (Optiflow, Fisher és Paykel Healthcare) közvetlenül az extubálás után alkalmazzák speciális orrkanülön keresztül. Az áramlást kezdetben 10 l/perc értékre állítják be, és 5-l/perc lépésekkel felfelé titrálják, amíg a betegek kellemetlen érzést nem éreznek. A hőmérsékletet kezdetben 37°C-ra állítják be, hacsak a betegek nem jelezték túl melegnek, és a FIO2-t rendszeresen a 92%-nál nagyobb perifériás kapilláris oxigéntelítettség (SPO2) célértékéhez kell igazítani. 48 óra elteltével a nagy áramlást leállítják, és ha szükséges, a betegek hagyományos oxigénterápiát kapnak.

A spontán légzési próba sikertelenségének kritériumai a következők: izgatottság, szorongás, depressziós mentális állapot, diaforézis, cianózis, növekvő légzési erőfeszítés, fokozott járulékos izomaktivitás, szorongásos arcjelek, nehézlégzés, 60 Hgmm alatti PaO2 vagy 90%-nál alacsonyabb SpO2 0,5-nél nagyobb belélegzett oxigénfrakció, A PaCO2 50 Hgmm-nél magasabb vagy 8 Hgmm-nél nagyobb mértékben nőtt az alapértékhez képest, az artériás pH 7,32-nél alacsonyabb vagy 0,07-nél nagyobb mértékben csökkent a kiindulási értékhez képest, a légzési frekvencia meghaladja a 35 légzést percenként vagy több mint 50%-kal nőtt az alapértékhez képest, a pulzusszám meghaladja a 140 ütést percenként, vagy több mint 20%-kal nőtt a kiindulási értékhez képest, a szisztolés artériás nyomás meghaladja a 180 Hgmm-t vagy többet a kiindulási érték 20%-ánál, a szisztolés artériás nyomás 90 Hgmm-nél alacsonyabb vagy szívritmuszavar.

Azokat a betegeket, akik tolerálják a spontán légzési vizsgálatot, újra összekapcsolják a korábbi lélegeztetőgép-beállításokkal a pihenés, valamint a légutak átjárhatóságának, a légúti váladéknak és a felső légúti elzáródásnak az extubálás előtti klinikai értékelése céljából.