Accélération du sevrage : critères de dépistage agressifs et réglages ventilatoires minimaux plus élevés. (SPEED-UP)

L'arrêt de la ventilation mécanique est un processus en trois étapes comprenant :

1. - Tests de préparation.

   Il évalue les critères pour déterminer si un patient pourrait être en mesure d'être sevré avec succès et en toute sécurité de la ventilation mécanique. La détection de la volonté d'essayer un test respiratoire spontané soulève des questions controversées, en particulier concernant l'oxygénation. D'un critère conservateur à un critère agressif, nous pouvons énumérer :

   1. PaO2/FiO2 > 200 sur PEP ≤ 5 cm H2O (Esteban et al, 1999).
   2. PaO2/FiO2 ≥ 150 sur PEP ≤ 8 cm H2O (Boles et al, 2007).
   3. PaO2/FiO2 > 180 sur PEP ≤ 10 cm H2O (Walsh et al, 2004). Nous comparerons Walsh et Boles dans leurs différentes considérations sur les critères d'oxygénation. Étant donné que les critères de Walsh exigent un niveau de PEP plus élevé, nous comprenons que ce critère est plus agressif et permet ainsi une détection précoce de la préparation au SBT, mais il n'y a aucune preuve de cette affirmation.

2. - Essai de respiration spontanée (SBT). Il essaie de simuler (mais pas seulement) le travail respiratoire post-extubation pour déterminer rapidement le délai d'extubation. Il existe également une disparité concernant les réglages minimaux du ventilateur SBT :

   1. Pression inspiratoire avec une plage entre la compensation automatique du tube (ATC) et la pression inspiratoire de 5 à 8 cm H2O. Théoriquement, si nous utilisons une pression d'appui plus élevée pendant le SBT, il serait plus facile de réussir le test. On pourrait penser que cela peut augmenter le risque de réintubation mais il existe divers essais qui n'ont pas confirmé cette hypothèse.
   2. Les directives ne font aucune recommandation sur la pressurisation expiratoire, bien que les essais menés utilisent des niveaux de pression positive en fin d'expiration (PEP), compris entre 0 et 5 cm H2O.
   3. De plus, nous considérons que les "réglages minimaux du ventilateur" doivent être ajustés à des paramètres supplémentaires non pris en compte auparavant, comme la thérapie préventive appliquée après l'extubation.
   4. Tous les essais de respiration spontanée dureront 30 minutes.
3. - Soins de suite d'extubation. Des thérapies ciblées pour prévenir l'insuffisance respiratoire post-extubation comme la canule nasale à haut débit (HFNC), la ventilation non invasive (VNI) et la physiothérapie respiratoire pour améliorer le dégagement des voies respiratoires, ont été proposées.

La variabilité des thérapies préventives et ses réglages génèrent différents « réglages minimaux du ventilateur ».

Au vu de tout ce qui a été exposé ci-dessus, il y a deux points essentiels qui n'ont pas été analysés à notre connaissance :

1. Les différents critères de dépistage disponibles n'ont pas été comparés entre eux pour permettre une détection précoce de l'état de préparation, encore moins avec le risque individuel d'échec post-extubation et encore moins avec le traitement préventif qui serait appliqué pour chaque groupe.
2. Les différentes pressions d'assistance inspiratoire ainsi que le niveau de PEP, n'ont pas été comparés à d'autres valeurs différentes, encore moins au risque individuel d'échec post-extubation et encore moins au traitement préventif qui serait appliqué pour chaque groupe.

Les critères de sevrage détaillés comprennent les éléments suivants :

• Évaluation clinique :

  • Réflexe de toux adéquat et bonne évacuation des sécrétions respiratoires.
  • Résolution ou stabilisation de la raison initiale de l'intubation.
  • Patient éveillé avec RASS entre +1 et -2 selon l'échelle d'évaluation de la sédation de Richmond (RASS).

• Évaluation des données :

  • Stabilité cardiovasculaire avec un besoin minimal ou nul de vasopresseurs (FC ≤ 140 lpm, pression systolique entre 90 et 160 mmHg avec un besoin minimal ou nul de vasopresseurs et sans augmentation au cours des dernières 24 heures).

  • Oxygénation réussie définie par SpO2 > 90 % sur FiO2 ≤ 40 % ou PaO2/FiO2

    ≥150 avec PEP jusqu'à ≤8 cmH2O (Boles et al, 2007) ou PaO2/FiO2 >180 avec PEP ≤10 cm H2O (Walsh et al, 2004).

  • Fréquence respiratoire ≤35 bpm sans acidose respiratoire.
  • Hémoglobine > 7g/dL.
  • Température entre 36-38,5ºC.
  • Potassium sanguin entre 3 et 5 mmol/L.
  • Nacré dans le sang entre 128 et 150 mmol/L.

Définition détaillée des facteurs de risque élevés d'échec de l'extubation : âge supérieur à 65 ans ; l'insuffisance cardiaque comme principale indication de la ventilation mécanique ; maladie pulmonaire obstructive chronique modérée à sévère ; un score Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) supérieur à 12 le jour de l'extubation ; indice de masse corporelle supérieur à 30 (calculé comme le poids en kilogrammes divisé par la taille en mètres carrés) ; problèmes de perméabilité des voies respiratoires, notamment risque élevé de développer un œdème laryngé ; incapacité à gérer les sécrétions respiratoires (réflexe de toux inadéquat ou aspiration > 2 fois dans les 8 heures précédant l'extubation) ; sevrage difficile ou prolongé, bref, un patient qui échoue à la première tentative de déconnexion de la ventilation mécanique ; 2 comorbidités ou plus définies avec le score de Charlson ; et ventilation mécanique pendant plus de 7 jours.

Les catégories de risques détaillées sont les suivantes :

• Risque faible : Patients sans facteurs de risque qui bénéficient du HFNC.
• Risque intermédiaire : Patients avec 1 à 3 facteurs de risque excluant l'obésité (IMC > 30 Kg/m2) et ceux qui développent une hypercapnie au cours du SBT, pouvant bénéficier d'un HFNC.
• Risque élevé : obèses (IMC > 30 kg/m2) et patients présentant au moins 4 facteurs de risque, y compris l'hypercapnie, pendant la SBT. Ce groupe peut bénéficier d'une prévention par VNI.

Estimation de la taille de l'échantillon :

• Paramètres de base chez les patients à faible risque traités par HFNC post-extubation : estimés à 30 % de l'ensemble de la population. Taux de réintubation 4,9 % et 1(1-3) jours sous ventilation mécanique. Réduction estimée dans le groupe d'intervention : 1 jour chez 25 % des patients.
• Paramètres de base chez les patients à risque intermédiaire traités par HFNC : estimés à 70 % de l'ensemble de la population. Taux de réintubation 12,24 % et 4 (2 - 9) jours sous ventilation mécanique. Réduction estimée 1 jour chez 33% des patients).

Écart type calculé 3,5 jours. IC 95 % et puissance 80 %, taux de perte 10 % et analyse unilatérale : 260 patients par groupe.

Randomisation simple immédiatement après avoir terminé l'essai de respiration spontanée. Une analyse en intention de traiter sera effectuée.

Traitement HFNC détaillé : L'oxygène à haut débit (Optiflow, Fisher et Paykel Healthcare) sera appliqué immédiatement après l'extubation à travers une canule nasale spécifique. Le débit sera initialement réglé à 10 L/min et titré vers le haut par paliers de 5 L/min jusqu'à ce que les patients ressentent une gêne. La température sera initialement fixée à 37 °C, sauf si les patients signalent qu'elle est trop chaude, et la FIO2 sera régulièrement ajustée à la saturation capillaire périphérique en oxygène (SPO2) cible supérieure à 92 %. Après 48 heures, le débit élevé sera arrêté et, si nécessaire, les patients recevront une oxygénothérapie conventionnelle.

Les critères d'échec de l'essai de respiration spontanée sont les suivants : agitation, anxiété, état mental dépressif, diaphorèse, cyanose, signes d'augmentation de l'effort respiratoire, augmentation de l'activité des muscles accessoires, signes faciaux de détresse, dyspnée, PaO2 inférieure à 60 mmHg ou SpO2 inférieure à 90 % sur fraction inspirée d'oxygène supérieure à 0,5, PaCO2 supérieure à 50 mmHg ou augmentée de plus de 8 mmHg par rapport à la valeur initiale, pH artériel inférieur à 7,32 ou diminué de plus de 0,07 par rapport à la valeur de référence, fréquence respiratoire supérieure à 35 respirations par minute ou augmentée de plus de 50 % par rapport à la valeur de référence, fréquence cardiaque supérieure à 140 battements par minute ou augmentée de plus de 20 % par rapport à la valeur de référence, pression artérielle systolique supérieure à 180 mmHg ou augmentée de plus inférieure à 20 % par rapport à la valeur initiale, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou des arythmies cardiaques.

Les patients qui tolèrent l'essai de respiration spontanée seront reconnectés aux réglages précédents du ventilateur pour le repos et l'évaluation clinique de la perméabilité des voies respiratoires, des sécrétions respiratoires et de l'obstruction des voies respiratoires supérieures avant l'extubation.